Хирургическое лечение полипов желудка эпителиального происхождения. Доброкачественные опухоли неэпителиального происхождения.
При обнаружении полипов всегда необходимо брать биопсию через эндоскоп. Кроме того, следует проводить тщательное исследование желудка в поисках рака, который, как упоминалось ранее, сочетается (хотя и с различной частотой) с наличием гиперпластических или аденоматозных полипов в другой части желудка. Полип необходимо полностью удалить через эндоскоп и немедленно провести микроскопическое исследование для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. После эндоскопического иссечения гиперпластического, также как идоброкачественного аденоматозного полипа, лечение можно считать законченным. Если в полипе обнаружена карцинома «in situ», не распространяющаяся на мышечный слой слизистой оболочки, многие гастроэнтерологи и хирурги рекомендуют периодически производить рентгенологическое и эндоскопическое исследования с целью выявления возможных рецидивов.
Автор в подобных случаях предпочитает производить резекцию желудка. Такую тактику он считает оправданной и в случае обнаружения в аденоматозном полипе инвазивной карциномы (проникающей в мышечный слой слизистой оболочки). Хирургическая операция необходима и в тех случаях, когда при эндоскопическом исследовании не удается установить, является ли полип доброкачественным или злокачественным, а также в случаях, когда полип нельзя резецировать полностью. Хирургическая резекция необходима также при полипах на широком основании размерами 2 см и более, а также при полипах, которые невозможно удалить эндоскопически.
Для хирургического удаления полипов желудка выполняют гастротомию. Гастротомию производят продольным разрезом передней стенки желудка, как было описано ранее. Следует избегать гастротомии в области большой кривизны, на границе проксимальной и средней трети желудка, так как здесь локализуется зона генерации перистальтических волн желудка. Если полип локализуется в дне желудка, где труднее производить ревизию и резекцию, хирург может правой рукой вывернуть дно желудка, чтобы сделать полип более доступным и облегчить резекцию. Этот прием следует выполнять очень осторожно, чтобы не повредить капсулу селезенки и короткие сосуды. При необходимости короткие сосуды можно пересечь.
После ревизии желудка полип полностью резецируют вместе с участком слизистой вокруг него. Для решения вопроса одальнейшей тактике лечения производят гистологическое исследование полипа, устанавливают его природу и наличие или отсутствие малигнизации. Пациентам с множественными полипами, локализующимися вдистальной половине желудка, следует производить дистальную резекцию желудка от 50 до 75%. Если некоторые полипы располагаются проксимальнее, их необходимо удалить и провести гистологическое исследование. Дальнейшее лечение зависит от результатов этого исследования.
Клинически проявляющиеся полипы желудка, осложненные кровотечением или непроходимостью, можно удалять эндоскопически после гистологического исследования и уточнения их природы. В случае профузного кровотечения удобнее производить хирургическую резекцию. Это относится также и к полипам антрального отдела желудка, пролабирующим в двенадцатиперстную кишку.
Доброкачественные опухоли неэпителиального происхождения
Среди доброкачественных не эпителиальных опухолей наиболее часто встречаются лейомкомы, размеры которых варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Эти опухоли чаще всего локализуются в антральном отделе желудка, хотя могут обнаруживаться в любом другом отделе желудка. Лейомиомы могут прорастать через слизистую оболочку желудка, которая часто изъязвляется, что иногда может приводить к кровотечениям. Реже они растут в направлении серозной оболочки или остаются в пределах мышечного слоя.
Получить достоверные результаты при эндоскопической биопсии лейомиом и других подслизистых опухолей обычно трудно даже при безупречной технике ее выполнения. Показано, что при лейомио-мах с изъязвлением слизистой желудка положительные результаты биопсии получают лишь в 40—50% случаев.
Небольшие лейомиомы, растущие в направлении слизистой оболочки, можно удалять эндоскопически. Тщательное исследование удаленного образца помогает установить, полностью ли удалена опухоль. Более безопасным считается хирургическое удаление лейомиом при резекции или ограниченной резкции желудка. Не рекомендуется производить энуклеацию лейомиом за исключением некоторых случаев, так как эти опухоли не имеют капсулы. Энуклеация может быть показана при лейомиомах, локализующихся вдне желудка или в области кардии, так как при данной локализации опухолей резекция трудно выполнима и сопровождается высоким операционным риском. С другой стороны, некоторые лейомиомы могут выглядеть вполне доброкачественными, но при гистологическом исследовании обнаруживается большое количество митозов, что требует проведения, по крайней мере, ограниченной резекции.
Производя резекцию желудка при лейомиомах, локализующихся на малой кривизне желудка, следует избегать повреждения нерва Latarjet. чтобы сохранить иннервацию антрального отдела желудка.
При локализации опухоли больших размеров в дистальном отделе желудка показана резекция желудка.
