Демпинг-синдром. Диагностика и лечение демпинг-синдрома.
У больных, перенесших операцию на желудке, при нарушении функции привратника, регулирующей опорожнение желудка, может развиться демпинг-синдром. Недостаточность регулирующей опорожнение желудка функции привратника может возникать по следующим причинам:
1. Рассечение привратника (пилоропластика).
2. Обходное шунтирование привратника (гастроею-ностомия).
3. Резекция привратника (резекция по Billroth II или Billroth I).
Термин «Dumping» (разгрузка) впервые был предложен Mix в 1922 году и означает очень быстрое опорожнение желудка.
Демпинг-синдром характеризуется вазомоторными желудочно-кишечными симптомами. Вазомоторные симптомы развиваются в результате стимуляции адренергической системы и проявляются тахикардией, приливом крови, возбуждением, слабостью, тревогой, расстройством дыхания, и т.д. Наиболее частые желудочные симптомы — это вздутие живота, тошнота рвота, схваткообразная боль в животе и диарея. Прием внутрь гипертонических растворов воспроизводит клиническую картину демпинг-синдрома при поступлении этих растворов в тощую кишку. С другой стороны, быстрое опорожнение желудка вместе с ускоренным прохождением содержимого через кишечник и растяжением отводящей петли, приводят к уменьшению объема циркулирующей плазмы крови. Демпинг-синдром приводит также к другим нейрогуморальным нарушениям, таким как повышение концентраций вазоактивных кишечных пептидов, нейротензина, панкреатических полипептидов, инсулина, и глюкагона в крови. Известно, что соматостатин, ингибируя секрецию обоих вышеупомянутых гормонов, предупреждает развитие клинической картины демпинг-синдрома, поэтому его используют для лечения этого осложнения.
Симптомы демпинг-синдрома появляются во время приема пищи или спустя 45 минут. Поэтому, если симптомы развиваются во время еды или спустя несколько минут, то это осложнение называют ранним демпинг-синдромом, в отличие от позднего демпинг-синдрома, развивающегося через 1 или более часов после еды. Эти симптомы могут значительно различаться у разных пациентов, но вместе они дают клиническую картину, сходную с картиной гипогликемии, так как при демпинг-синдроме снижается уровень сахара в крови. В связи с этим демпинг-синдром часто определяют как реактивный гипогликемический синдром, который объясняют реакцией мозгового вещества надпочечников и увеличением продукции адреналина. Поздний демпинг-синдром можно предупредить или купировать инъекцией соматостатина.
Демпинг-синдром обычно умеренно выражен и постепенно самопроизвольно исчезает. Существует небольшая группа больных, которые являются нетрудоспособными из-за тяжелой формы демпинг-синдрома.
Демпинг-синдром развивается у больных, оперированных по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, и реже — у больных, оперированных по поводу язвы желудка или рака.
Больные с язвой двенадцатиперстной кишки часто имеют психосоматическую предрасположенность к развитию демпинг-синдрома. Данный факт заставляет учитывать при выборе вида операции не только патологические изменения, вызванные язвой, но и психосоматическое состояние пациента. Демпинг-синдром, ранний или поздний, следует лечить консервативными методами, учитывая его природу. Оперативное лечение демпинг-синдрома показано в исключительно редких случаях и дает спорные результаты.
Патогенз нарушения моторной функции желудка при демпинг-синдроме
Проявления раннего демпинг-синдрома обычно уменьшаются, когда больной ежедневно принимает пищу чаще, но в меньших количествах. Пища должна содержать в основном белки, жиры и минимальное количество углеводов. Больным не следует принимать жидкость с едой, жидкость следует употреблять между приемами пищи. Важно принимать седативные и антигистаминные средства. Кроме того, в первые дни после операции больным рекомендуется принимать пищу, лежа на левом боку; это положение значительно уменьшает проявления раннего демпинг-синдрома.
Применение соматостатина предупреждает развитие симптомов как раннего, так и позднего демпинг-синдрома или приводит исчезновению уже имеющихся симптомов.
Этот гормон применяют подкожно за 20 минут до еды, как и аналог соматостатина пролонгированного действия октреотид.
Для лечения раннего демпинг-синдрома было предложено множество видов хирургических вмешательств, особенно в случаях, когда нарушается трудоспособность больных. К сожалению, не доказана эффективность ни одного из этих методов.
Вот некоторые из этих операций:
1. Интерпозиция сегмента тощей кишки длиной 20— 25 см в изоперистальтическом положении между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. Эту операцию всегда следует дополнять стволовой ваготомиейлля предупреждения развития язвы анастомоза.
2. Интерпозиция двойного сегмента тощей кишки длиной 10—12 см, одного— в изоперистальтическом направлении, другого — в антиперистальтическом, с созданием еюно-еюноанастомоза между ними.
3. Интерпозиция антиперистальтического сегмента тощей кишки длиной 10 см между желудком и культей двенадцатиперстной кишки.
4. Гастроеюностомия по Roux-en-Y, дополненная антрэктомией и стволовой ваготомией для предотвращения развития язв анастомоза.
5. Трансформация резекции желудка по Billroth II в Billroth I.