Некроз культи желудка — очень редкое осложнение. В большинстве случаев оно развивается при обширных субтотальных резекциях по поводу рака, и, лишь в редких случаях, — после резекций желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В 1959 rofly Casebolt утверждал, что кровоснабжение культи желудка зависит от наличия восходящей ветви левой желудочной артерии, коротких желудочных сосудов, и правой нижней диафрагмальной артерии. Во избежание некроза культи желудка необходимо сохранять хотя бы одну из перечисленных выше артерий.
У больных, у которых левая желудочная артерия перевязана у места ее отхождения от чревного ствола (что означает и перевязку коротких сосудов), а также удалена селезенка, кровоток осуществляется только через правую нижнюю диафрагмальную артерию.
Не стоит забывать, что у 2,6% больных правая или обе нижние диафрагмальные артерии отходят от левой желудочной артерии. Это означает, что в таком случае при перевязке левой желудочной артерии около чревного ствола и удалении селезенки культя желудка лишается артериального кровоснабжения и неизбежно подвергнется некрозу.
Cote и Donson в экспериментах на собаках доказали, что некроз культи желудка развивается чаще при большой культе. Если культя желудка маленькая, вероятность развития некроза уменьшается. Jaekson доказал, что некроз культи может развиться даже если сохранить короткие сосуды желудка (при атеросклерозе сосудов). Henry N.Harkins, произведя 500 резекций желудка, наблюдал два случая некроза культи желудка, которые он назвал синдромом «голубого желудка». В обоих случаях Harkins перевязывал левую желудочную артерию и короткие сосуды. Он предположил также, что при обширной резекции причиной некроза культи желудка может быть стволовая ваготомия из-за возможного повреждения нижних диафрагмальных артерий при пересечении блуждающего нерва.
Прогноз для больных с некрозом культи желудка неблагоприятный и часто летальный. Таким больным показана резекция некротизированной культи (тотальная гастрэктомия) и создание анастомоза между пищеводом и тощей кишкой.
Тощекищечно-желудочная инвагинация
Ретроградная инвагинация тощей кишки в желудок — очень редкое осложнение резекции по Billroth II с формированием как позадиободочного, так и впередиободочного анастомоза. По вполне понятной причине резекция желудка по Billroth I не сопровождается этим осложнением.
Инвагинация тощей кишки в желудок обычно наступает в поздний послеоперационный период, хотя у некоторых пациентов это осложнение может развиться на 3 или 4 день после операции. В таком случае поставить диагноз очень трудно.
Инвагинировать могут как приводящая, так и отводящая петли. Чаще при гастроеюностомиях в желудок инвагинирует приводящая петля, иногда в этот процесс могут вовлекаться обе петли (приводящая и отводящая). При резекциях желудка приводящая петля инвагинирует реже.
Ретроградная инвагинация проявляется болью в эпигастрии и рвотой. Иногда, при инвагинации большой кишечной петли, пальпируется опухолевидное образование в эпигастральной области. Диагноз ставится на основании клиническихданных, рентгенологического или эндоскопического исследования. У некоторых больных симптомы постоянны и умеренно выражены. Оперативное лечение показано в тех случаях, когда клинические проявления часто рецидивируют и приводят к значительному снижению массы тела и утрате трудоспособности.
Пациентов с «острым животом», обусловленным данным осложнением, следует оперировать по экстренным показаниям. Если во время операции выявлено нарушение кровообращения в инвагиниро-ванной петле тощей кишки, эту петлю необходимо резецировать.
У больных после резекции желудка с часто возникающими симптомами инвагинации тощей кишки в желудок, так же как и у больных с острой инвагинацией следует переводить резекцию по Billroth II в Billroth I. У больных с гастроеюностомой самой простой операцией является «разъединение» гастроеюностомы и выполнение пилоропластики со стволовой ваготомией.