Легочная вентиляция при распространенном туберкулезе. Выключение вентиляции оперируемого легкого
В группе больных с распространенным туберкулезом легких, II группа, появляется целый ряд дополнительных факторов, связанных с протяженностью процеса, нарушениями функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Среди них ведущими следует считать выраженность рестриктивного и обструктивного компонентов, выбор способа интубации, а также наличие, так называемого, «влажного» легкого. При выборе способа ИЛВ при неосложненном сопутствующей патологией распространенном туберкулезе легких нужно отдать предпочтение автоматическому дыханию объемными респираторами.
В то же время при наличии таких факторов, как выраженный обструктивный компонент нарушенной функции внешнего дыхания, «влажное» легкое, необходимость применения ручного способа дыхания не вызывает сомнений. В равной мере это положение может быть отнесено и к III группе больных. Проведенные нами детальные исследования основного параметра ИЛВ—МОЛВ, а также газообмена на всех этапах хирургического вмешательства, убедительно говорят в пользу этого положения.
Ручное управляемое дыхание всегда обеспечивало более полноценную элиминацию углекислоты и более высокую степень оксигенации крови у больных с этой патологией. Разумеется при проведении ИЛВ ручным способом контроль за параметрами ИЛВ (волюметрия на выдохе, мановакуумметрия) и газообмена (pC02, Sa02 и р02 артериальной крови) обязателен.
В литературе нет единого мнения по вопросу изменений, происходящих в газообмене при выключении оперируемого легкого, из вентиляции. Основным дискутабельным вопросом в этом случае является объем шунтирования неоксигенированной крови через невентилируемое легкое. Ряд исследователей считает возможным длительное выключение оперируемого легкого из вентиляции и не наблюдали выраженной гипоксемии при этом. Однако, существуют работы, авторы которых не только выявляли выраженную гипоксемию, но и прямо указывающие на категорическую невозможность подобной манипуляции.
Так как выключение оперируемого легкого в ряде случаев продиктовано существенными лечебными показаниями, изучение этого вопроса имеет большое значение.
Мы изучили динамику показателей газообмена при операциях на легких по поводу туберкулеза у больных всех 3 групп, которым не проводилось ни «диффузионное» дыхание (рекомендуемое В. Д. Малышевым, 1968 г.), ни асинхронная вентиляция (рекомендуемая О. А. Долиной, 1968 г.).
Исследование параметров ИЛВ и газообмена проводилось через 15—30 минут после выключения легкого в группе больных с двулегочной вентиляцией и на этапах хирургического вмешательства при однолегочной вентиляции. Во все три группы вошли больные, которые не имели гиповентиляции и гиперкапнии в процессе всей анестезии для исключения влияния последних на газообмен. При данном исследовании мы не выделяли ручной и автоматический способы ИЛВ, количество их в каждой группе одинаково.
Временное выключение легкого из вентиляции в наших наблюдениях не приводило к гипоксемии в результате шунтирования неоксигенированиои крови ни в одной группе больных, различие в степени насыщения на этапах операции в сравнении с исходным статистически недостоверно.
Аналогичные данные получены И. П. Савоничевой, 1969 г. В столь идентичных результатах, полученных у больных туберкулезом легких, мы видим уже определенную закономерность, свидетельствующую, во-первых, о незначительности объема шунтирования и, во-вторых, указывающую на высокую эффективность ИЛВ гипероксическими смесями. По-видимому, своеобразие туберкулезного поражения легкого приводит к более адекватному альвеоло-капиллярному рефлексу, чем при неспецифических поражениях легкого.
Сброс неоксигенированной крови, который возможно и имеется в первые минуты после выключения оперируемого легкого, полностью нивелируется высоким парциальным напряжением кислорода артериальной крови, имеющимся до выключения легкого. Такое объяснение В группе больных с ограниченным туберкулезным процессом нам представляется наиболее оправданным, да и единственно возможным.
У больных с распространенным туберкулезным процессом, помимо указанного фактора, длительность заболевания, протяженность процесса, выраженные нарушения функции внешнего дыхания приводят к значительным функциональным потерям «больного» легкого. Выключение этого легкого из вентиляции тем более не может привести к значительному шунтированию неоксигенированной крови. При операциях по поводу разрушенного легкого туберкулезной этиологии возможность шунтирования почти полностью исключается в связи с редукцией сосудистого русла пораженного легкого.
Разумеется, мы не исключаем возможности применения диффузионного дыхания или асинхронной вентиляции легких, считая способы для исключения шунтирования вполне физиологичными. Однако, при ИЛВ и выключении легкого из вентиляции у больного туберкулезом легких уже одно вдувание гипероксических смесей обеспечивает полноценный газообмен.