Паралич диафрагмы при пневмотораксе. Двусторонний искусственный паралич диафрагмы
В сочетании с искусственным пневмотораксом на противоположной стороне операция искусственного паралича диафрагмы показана:
1. При двустороннем туберкулезе легких, когда по характеру процесса имеются показания к применению двустороннего искусственного пневмоторакса, но наложение его возможно только на одной стороне. Вмешательство всегда следует начинать с искусственного пневмоторакса.
2. При двустороннем туберкулезе легких, когда на одной стороне уже имеется искусственный пневмоторакс, а на противоположной стороне, несмотря на наличие показаний, искусственный пневмоторакс нельзя применить из-за облитерации плевральной полости. Необходимо учитывать размеры воздушного пузыря на стороне пневмоторакса, и если он велик, то его следует перед операцией уменьшить.
Операция искусственного паралича диафрагмы противопоказана:
1. При гематогенно-диссеминированных процессах.
2. При хронических фиброзно-кавернозных процессах с выраженным фиброзом. В тех случаях, когда при фиброзно-кавернозном процессе, показанном для торакопластики, имеется инфильтративная вспышка, мешающая применению торакопластики, искусственный паралич диафрагмы является вполне уместным вмешательством. Торакопластика может быть произведена не раньше чем через 3—4 месяца после создания искусственного паралича диафрагмы.
3. При казеозных пневмониях.
4. При цирротических процессах.
5. При наличии экссудативного плеврита на стороне предполагаемой операции или на противоположной стороне.
6. При неподвижности или значительном ограничении подвижности диафрагмы на стороне, противоположной предполагаемой операции.
7. При наклонности к легочным кровотечениям или кровохарканиям. В тех случаях, когда при наличии искусственного пневмоторакса кровотечение происходит из каверны, растянутой плевральными сращениями, операция искусственного паралича диафрагмы при невозможности пережечь сращения является показанным вмешательством.
8. При выраженной одышке, связанной с ограничением дыхательной поверхности или с изменениями сердечно - сосудистой системы, при эмфиземе легких, бронхите, бронхиальной астме.
В возрасте старше 40 лет операция допустима при односторонних процессах, отсутствии одышки и хороших функциональных показателях. После 45 лет операция в подавляющем большинстве случаев противопоказана.
Двусторонний искусственный паралич диафрагмы
Опыты Алешевского с двусторонней перерезкой диафрагмального нерва у кроликов показали, что при одномоментной перерезке обоих диафрагмальных нервов кролик неизменно погибал от удушья, если оставался в положении на спине. Если же его быстро переворачивали на живот, он растопыривал лапки, стараясь прижаться животом к столу, и продолжал дышать, но, как только его снова переворачивали на спину, опять переставал дышать. Если перерезка второго нерва производилась через 3—4 недели после первой операции, таких грозных явлений не наступало. Эти опыты показывают, насколько значительно выключается легкое при перерезке диафрагмального нерва.
Наблюдений, касающихся применения двустороннего искусственного паралича диафрагмы у людей, очень немного. Ланге указывает, что при двусторонней операции каких-либо серьезных расстройств со стороны дыхания он не отмечал; они наступали только при сильных физических движениях. По мнению Ланге, у молодых субъектов с подвижной грудной клеткой двусторонняя перерезка диафрагмального нерва безопасна, тогда как у пожилых людей с неподатливой грудной клеткой возникает опасность очень серьезных и даже смертельных расстройств дыхания.
Гонигман отмечает, что, согласно клиническим наблюдениям, двусторонний паралич диафрагмы может переноситься без больших расстройств. Понятно, что при двустороннем параличе диафрагмы изменения больше выражены, чем при одностороннем; в покойном состоянии большей частью никаких расстройств не отмечается, но при движениях они могут быть довольно значительно выражены: обычно на первый план выступает одышка, затрудненная, тихая, прерывающаяся речь. У одного больного, который был обследован через 3,5 года после двусторонней френикотомии, не оказалось никаких клинических расстройств, несмотря на то, что рентгенологическое исследование обнаружило с обеих сторон очень высокое стояние диафрагмы, которая едва заметно опускалась при вдохе.
