Мембранозные и тяжевидные плевральные сращения. Места прикрепления плевральных сращений
Мембранозные и тяжевидные сращения в 90—92% отходят от верхней доли или от верхушки нижней доли и в подавляющем большинстве случаев (около 60%) прикрепляются к задне-боковой поверхности грудной клетки. Такая частота прикрепления сращений к задне-боковой поверхности грудной клетки обусловливается частотой подключичных наружных каверн.
При этих кавернах сращения образуются почти в каждом случае, что объясняется близким расположением туберкулезного процесса к плевральной поверхности. На нашем материале операция в 54% была предпринята по поводу наружных подключичных каверн. Эта цифра близка к цифрам других авторов: у Гюльбринга из 90 случаев торакоскопии в 54 случаях (60%) имелась подключичная каверна.
Дэви отмечает, что в 57% операция производилась по поводу подключичной наружной каверны. При искусственном пневмотораксе, наложенном по поводу таких каверн, мы наблюдаем в каждом случае очень похожие друг на друга сращения, всегда имеющие одинаковое направление: к задне-боковой стенке грудной клетки. Обычно это довольно широкие сращения, состоящие из толстых складок с истонченными промежутками между ними.
Гораздо реже мы встречаем в таких случаях ленты, имеющие всюду одинаковую толщину. Сращения при наружных подключичных кавернах оказывают особенно вредное действие на легкое ввиду их массивности и расположения. Если вообще каверны, вследствие натяжения спаек, обнаруживают наклонность к деформации, то особенно это относится к наружным подключичным кавернам. Следует отметить, что сращения, идущие от наружных подключичных каверн, несмотря на свою массивность и ширину, пережигаются наиболее легко, так как к ним особенно легко подводить каутер; кроме того, они значительно отдалены от больших сосудов.
По месту прикрепления мы подразделяем сращения на торакальные, диафрагмальные, медиастинальные, интерлобарные, косто-костальные и косто-диафрагмальные. Наибольшее практическое значение имеют торакальные сращения, ибо почти только они являются причиной неполного коллапса легкого. В некоторых случаях играют очень большую роль медиастинальные сращения, препятствующие полному коллапсу легкого.
Следует отметить большую техническую трудность и опасность при пережигании медиастинальных спаек. Обусловлено это тем, что медиастинальные спайки никогда не располагаются перпендикулярно к средостению, а всегда под углом к нему, часто почти параллельно средостению. Если сращение не натянуто, оно обычно лежит на средостении. При таких условиях подход каутером к сращению чрезвычайно затруднителен, а пережигание опасно из-за возможности повреждения важных образований, находящихся в средостении.
Для пережигания таких сращений лучше всего пользоваться каутером, заканчивающимся крючком, которым сращение оттягивается от средостения. Медиастинальные сращения имеют в большинстве случаев характер тяжевидных сращений небольшой толщины. Чрезвычайно редко легочно-медиастинальные сращения напоминают сращения мембранозные. Расположение и характер медиастинальных сращений таковы, что ни рентгеноскопия, ни рентгенография часто их не обнаруживает.