Локализация плевральных сращений. Метод Ладыженского
При плоскостном прикреплении легкого к куполу или к боковой поверхности плевры марлевым тампоном на корнцанге или просто пальцем смещают легкое вниз или в нужную сторону до тех пор, пока прикрепленная к нему и следующая за ним отслоенная плевра не выпячивается чашеобразно с некоторым натяжением в плевральное пространство. В окружности места сращения тогда образуются складки на натянутой плевре. Ближайшая складка в непосредственной близости к рельефу прикрепленного легкого надсекается ножницами.
В плевре образуется изъян, через который ее легко обрезать вокруг места сращения. Освобожденный купол легкого отходит к корню вместе с оставшимся на нем участком париетальной плевры, а на последней остается изъян, который почти всегда удается легко зашить узловатыми швами из тонкого кетгута.
При паравертебральных плоскостных сращениях париетальную плевру надсекают скальпелем, несколько отступая от лег» кого, на нужном протяжении и сращение отслаивают от грудной стенки экстраплеврально на максимально возможное расстояние по направлению к позвоночнику. Возникающее паренхиматозное кровотечение останавливается длительным прижатием комка марли.
Несколькими тонкими кетгутовыми швами сшивают плевру вместе с задней надкостницей, чем достигается достаточный герметизм. Рану зашивают послойно и накладывают давящую повязку.
Метод Ладыженского, несомненно, имеет известные преимущества перед другими методами открытого пересечения сращений. Однако следует подчеркнуть, что в техническом отношении эта операция является далеко не простым вмешательством и может быть выполнена только опытным хирургом. Послеоперационный период большей частью бывает довольно тяжелым. Почти все больные в первые дни после операции значительно лихорадят.
В подавляющем большинстве случаев после операции развиваются довольно тяжелые экссудативные плевриты, имеющие обычно геморрагический характер и свидетельствующие о продолжающемся послеоперационном кровотечении. Уход за больными, перенесшими операцию открытого пересечения сращений, довольно сложен. Сам автор отмечает, что «кропотливая, трудоемкая, повседневная и терпеливая борьба с экссудатом в подавляющем большинстве случаев приводит к цели».
Сохранение воздушного пузыря также представляет известные трудности, принимая во внимание, что всякий пневмоторакс, сопровождающийся длительным, а особенно, геморрагическим экссудативным плевритом, имеет склонность вести к облитерации плевральной полости. Поэтому довольно долго приходится вести пневмоторакс при положительном давлении.
Указанные отрицательные стороны до известной степени снижают ценность метода, и мы считаем себя вправе высказать мнение, что метод открытого пересечения сращений ни в какой мере не может заменить метод Якобеуса и допустим только в тех случаях, когда контрольная торакоскопия показывает наличие сращений, недоступных устранению с помощью метода Якобеуса.
Интересно отметить, что в то время, когда метод Якобеуса уже начал широко применяться, делались еще отдельные попытки уничтожения сращений другими способами. Так, в 1914 г. Якобсон и Герве пытались пережигать сращения гальванокаутером под рентгенологическим контролем, причем Герве даже сообщил о 3 удачных случаях. В 1923 г. Дэвис пробовал отделять сращения с помощью тенотома также под рентгенологическим контролем.
Если при этих методах устраняется опасность вскрытия плевральной полости, то возникает другая, гораздо более грозная, опасность, связанная с манипулированием вслепую инструментом в плевральной полости. Вполне понятно, что методы эти не получили никакого распространения, и смелость их авторов едва ли может быть чем-либо оправдана.
