Показания к экстраплевральному пневмотораксу. Значение экстраплеврального пневмоторакса
Экстраплевральный пневмоторакс по существу заменяет интра-плевральный пневмоторакс в тех случаях, когда последний не может быть применен из-за облитерации плевральной полости. Однако не во всех случаях, когда мы применили бы обычный искусственный пневмоторакс, можно использовать экстраплевральный пневмоторакс. Например, подключичный инфильтрат, при котором вполне показан искусственный пневмоторакс, для экстраплеврального пневмоторакса представляет собой слишком свежий процесс.
Экстраплевральный пневмоторакс является значительно более грубым вмешательством, чем искусственный пневмоторакс, поэтому применение его в свежих случаях может послужить толчком к обострению процесса. Следовательно, экстраплевральный пневмоторакс показан тогда, когда процесс уже достаточно стабилизировался. Но вместе с тем в легком не должно быть избыточного фиброза и оно должно обладать еще достаточной эластичностью. Принимая во внимание ограниченные размеры вмешательства, следует применять его в тех случаях, когда процесс распространяется не ниже III ребра (по передним отрезкам ребер).
Каверна должна быть небольших размеров, наиболее выгодное расположение каверны — срединное, не ниже VI ребра (по задним отрезкам ребер). Вокруг каверны не должно быть свежих инфильтративных изменений. Это, так сказать, идеальные показания к экстраплевральному пневмотораксу.
Конечно, могут быть сделаны некоторые очень небольшие отступления в смысле величины и расположения каверны. В настоящее время можно уже с полной уверенностью сказать, что в тех случаях, когда операция производится по прямым показаниям, она дает прекрасные результаты, значительно превышающие результаты всех остальных операций, применяемых при туберкулезе легких.
Однако каждая операция, применяемая при туберкулезе легких и дающая положительные результаты, всегда вызывает известное стремление расширить показания к этой операции. Это вполне понятно, ибо количество хирургических мероприятий, применяемых при различных формах туберкулеза легких, чрезвычайно ограничено и каждое из них хочется использовать с той максимальной пользой, какую оно может дать. Конечно, такое стремление имеет и отрицательные стороны, ибо, расширяя показания за пределы тех возможностей, которые дает каждая операция, мы можем получать не положительные, а отрицательные результаты, а это может вести к неправильной оценке операции и даже к разочарованию в ней.
В качестве примера можно привести такое вмешательство, как операция на диафрагмальном нерве: пользуясь технической легкостью этой операции, многие слишком горячие ее сторонники расширяли показания к ней до беспредельности, считая, что вообще противопоказаний к этой операции не существует, и в конце концов приходили к неправильному заключению о ценности вмешательства. Можно указать и на такое вмешательство, как блокада межреберных нервов по Леотта, которая, несомненно, должна была занять, может быть, и скромное, но определенное место среди других вмешательств, применяемых при туберкулезе легких. К сожалению, отсутствие четких показаний к блокаде межреберных нервов приводит к тому, что ее нередко применяют в противопоказанных случаях. А между тем ряд случаев, когда блокада межреберных нервов оказывала явно благотворное действие на течение туберкулезного процесса, показывает, что операция эта в некоторых случаях может быть применена с пользой.
Конечно, операцию экстраплеврального пневмоторакса никоим образом нельзя сравнивать с упомянутыми операциями на нервной системе, так как это прежде всего большое хирургическое вмешательство, требующее достаточного опыта и хорошей техники, а самое главное, это то, что в послеперационном периоде экстраплеврального пневмоторакса наблюдается ряд своеобразных и подчас тяжелых осложнений, требующих большого уменья и сноровки для борьбы с ними. Вот почему к вопросу о расширении показаний к эстраплевральному пневмотораксу следует подходить с известной осторожностью.
Однако значение экстраплеврального пневмоторакса было бы до известной степени ограничено, если бы его применяли только по прямым показаниям, и вполне естественным является желание использовать несколько шире эту весьма эффективную операцию. Поэтому случаи, в которых процесс распространяется ниже III ребра и расположение и величина каверны не вполне выгодны для производства пневмолиза, можно считать относительно показанными для экстраплеврального пневмоторакса, особенно тогда, когда другие вмешательства не дают шансов на успех, а торакопластика не может быть применена из-за характера процесса или общего состояния больного.
