Смещение средостения. Ведение пациента после пневмэктомии
Смещение средостения, развивающееся медленно, постепенно, вызывает очень небольшое или вовсе не вызывает никаких расстройств сердечно-сосудистой системы. Очень важно, чтобы степень смещения средостения в ранний период после пневмэктомии была минимальной, особенно у пожилых и слабых больных.
О смещении средостения лучше всего судить по рентгеновскому снимку или просвечиванию, для чего надо подвергать больных такому исследованию в постели уже со 2-го дня после операции.
На смещение средостения в первые часы после операции оказывает влияние быстрота накапливания жидкости и количество воздуха, оставшегося в плевральной полости после закрытия раны. Первое зависит от тщательности гемостаза в конце операции, а второе — от фазы вдоха или выдоха, во время которой была окончательно закрыта плевральная полость.
При переднем подходе фаза, в которой происходит закрытие плевральной полости, имеет меньшее значение, чем при заднем и задне-боковом.
После глухого закрытия раны вследствие скопления жидкости в плевральной полости создается повышенное давление, что ведет к смещению средостения в здоровую сторону. Поэтому в первые дни необходим контроль за внутриплевральным давлением не только рентгеновским просвечиванием, но и манометром с помощью плевральной пункции. Если манометр указывает на повышение давления в плевральной полости, необходимо откачать такое количество жидкости и воздуха, чтобы давление стало отрицательным, приблизительно равным 4—6 мм ртутного столба.
При резко отрицательном давлении необходимо подкачать немного воздуха, чтобы уравнять давление в обеих плевральных полостях.
Мы убедились, что в первые 24—48 часов после пневмэктомии в плевральной полости часто скопляется большое количество жидкости, требующее откачивания. Подводный дренаж в подобных случаях очень опасен, поэтому в конце пневмэктомии после тщательного гемостаза мы зашиваем плевральную полость наглухо и откачиваем жидкость из плевры по мере необходимости пункциями.
С помощью манометра мы проверяем внутриплевральное давление и, убедившись в наличии резко положительного или резко отрицательного давления, либо откачиваем плевральное содержимое, либо добавляем туда воздух. Даже при гладком течении мы вводим в плевральную полость пенициллин по 200 000—300 000 единиц, а последнее время по 500 000 и до 1 000 000 ежедневно или через 1—2 дня в течение 7—30 дней, не производя откачивания жидкости.
При том или ином осложнении, в частности при образовании бронхиального свища, мы поступаем согласно правилам, изложенным в главе об осложнениях.
Некоторые авторы при асептическом течении операции обходятся без дренажа, при нарушении асептики во время операции или при неуверенности в герметичности бронхиального шва заканчивают операцию наложением закрытого подводного дренажа.
Мы не можем считать это правильным. При наличии антибиотиков даже явное попадание инфекции в рану и в плевральную полость далеко не всегда заканчивается нагноением плевры, которая противостоит инфекции гораздо лучше, чем подкожная клетчатка. Большая часть эмпием, которые мы наблюдали у себя в клинике, были не первичными, а вторичными от нагноившейся операционной раны и особенно от инфицированных реберных хрящей, которые очень плохо противостоят инфекции.
Введение антибиотиков (пенициллина и стрептомицина) в плевральную полость как в конце операции, так и в послеоперационном периоде пункциями является хорошим профилактическим мероприятием против инфекции плевры.
Дренаж же, если он стоит долго, сам является входными воротами для инфекции. Через дренаж вытекают из плевральной полости накапливающиеся там кровь и плазма, которые служат материалом для заполнения плевральной полости в послеоперационном периоде. Отсутствие этой жидкости приводит к очень резкому смещению средостения и поднятию диафрагмы, что вызывает нарушение нормальной деятельности сердца и органов брюшной полости — в первую очередь желудка.
Если же после пневмэктомии при кашле через дренаж будет выходить не только плевральная жидкость, но и воздух, то образовавшееся в плевральной полости отрицательное давление, наступившее остро, приведет к острому смещению средостения и поднятию диафрагмы, а следовательно, не только к смещению сердца, но и перегибу сосудов со всеми вытекающими отсюда последствиями для ослабленного тяжелой операцией больного.
