Значение френикотомии. Эффективность френикотомии в легочной хирургии
Проведенные многочисленные наблюдения над действием френикотомии, в частности при туберкулезе, позволили выяснить ряд существенных моментов этой процедуры (А. Г. Гильман, Н. В. Антелава).
Френикотомия как самостоятельная операция, предоставляющая покой органу, мало кем считается эффективной. Результаты этой операции при туберкулезе оказались очень сомнительными, и в этом отношении она малоинтересна.
С точки зрения помощи в опорожнении гноя из нижних отделов легкого ее надо считать вполне реальной и допустимой в тех случаях, когда задержка секрета мешает подготовке больного к операции и не устраняется другими методами, т. е. если постуральный дренаж почему-либо оказался неэффективным.
Влияние френикотомии в предоперационном периоде на поддержание коллапса легкого надо считать сомнительным, так как при наличии пневмоторакса действие диафрагмы в значительной мере ослабляется; между тем, если при раке легкого больной окажется неоперабильным, то паралич диафрагмы ослабит дыхательную функцию легких, увеличит задержку секрета в них и тем самым создаст благоприятные условия для возникновения послеоперационного ателектаза и пневмонии.
По нашему мнению, паралич диафрагмы, безусловно, полезен только в заполнении остаточной плевральной полости после резекции легкого. С необходимостью френикотомии при пневмэктомии согласны почти все современные хирурги, оперирующие на грудной клетке (Б. Э. Линберг, А. Н. Бакулев, В. И. Казанский и др.). Спорным остается вопрос о необходимости френикотомии при лобэктомии.
Многие авторы, работавшие над физиологией дыхания, рекомендуют применять при лобэктомии временный паралич диафрагмы, который, как и постоянный, способствует быстрейшей облитерации плевральной полости и в то же время уже через 2 месяца делает диафрагму функционирующей. Мы с этим вполне согласны, однако считаем, что френикотомия нужна и полезна только при нижнедолевых лобэктомиях.
Как указывают отдельные авторы, функция диафрагмы оказывает влияние только на нижнюю долю. При удалении ее диафрагма, следовательно, мало полезна для дыхания, а ее паралич поможет заполнению остаточного пространства. При удалении верхней доли функция нижней зависит от работы диафрагмы и нижнего отдела грудной стенки, работа которой после операции будет явно ослаблена из-за операционной травмы.
Если же выключить действие диафрагмы, то еще больше снизится функциональная ценность нижней доли. Поэтому при удалении верхней доли даже временный паралич диафрагмы надо считать противопоказанным.
Френикотомию лучше делать во время операции. Это особенно важно при раке легкого, когда операция может быть только пробной и предварительная френикотомия, кроме вреда, ничего больному не принесет. Лишь в отдельных случаях нижнедолевого поражения при гнойных заболеваниях легкого френикотомия может быть показана и в предоперационном периоде. При лобэктомии, когда желателен лишь временный паралич диафрагмы, мы в конце операции пересекаем диафрагмальный нерв вблизи диафрагмы.
При пневмэктомии мы делали то же самое на средостении вблизи корня легкого, т. е. в обоих случаях эта перерезка производилась во время операции, а не предварительно.
Однако в последнее время мы и от этого полностью отказались. Дело в том, что после пересечения диафрагмального нерва диафрагма высоко поднимается и приводит к сдавлению сердца и резкому смещению и перегибу желудка.
Недавно нам пришлось оперировать больного, который год назад перенес правостороннюю пневмэктомию. Спустя некоторое время у него развились явления полной непроходимости привратника. На операции оказалось, что правая половина диафрагмы с печенью резко поднялись кверху, подтянули за собой привратник и вызвали его перегиб. Больному была наложена гастроэнтеростомия. Больной поправился и выписался в хорошем состоянии.
Особенно тяжелые последствия наблюдаются при левостороннем параличе диафрагмы после удаления левого легкого. Диафрагма, приподнимаясь, оттесняет верхушку сердца вправо, а крупные сосуды вместе со средостением при облитерации плеврального пространства подтягиваются влево. В результате создается резкий перегиб сердца с тяжелыми проявлениями в виде одышки, сердцебиения и слабости.
Поэтому мы не только в предоперационном периоде, но и во время операции не пересекаем нерв. В конце операции слегка передавливаем его вблизи диафрагмы, чтобы создать временный покой ее, я не вызвать глубокий паралич.
