Задний отдел предплечья расположен между локтевым и запястным суставами, содержит 12 мышц, разделяемых на поверхностную и глубокую группы (рис. 1 и 2) и поддерживаемых лучевой и локтевой костями.
Рисунок 1. Поверхностные мышцы заднего отдела предплечья.
Рисунок 2. Глубокие мышцы заднего отдела предплечья.
Основная функция мышц предплечья (за исключением плечелучевой мышцы и супинатора) — разгибание запястья и пальцев. Плечелучевая мышца и супинатор сгибают и осуществляют латеральную ротацию (супинируют) предплечья и кисти соответственно.
а) Мышцы. Поверхностная группа мышц заднего отдела предплечья от латеральной стороны к медиальной:
Эти поверхностные мышцы имеют аналогичное прикрепление — сверху к плечевой кости в основном посредством общего сухожилия разгибателей, присоединяющегося к латеральному надмыщелку плечевой кости (короткий лучевой разгибатель кисти, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца и локтевой разгибатель кисти).
Плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель кисти берут начало от латерального надмыщелкового гребня, а локтевая мышца — от задней поверхности латерального надмыщелка плечевой кости. От этой общей зоны мышечные брюшки поверхностных мышц проходят параллельно оси предплечья к запястью и кисти. Основная функция поверхностных мышц заключается в разгибании или отведении кисти.
Уникальны для поверхностной мышечной группы плечелучевая и локтевая мышцы, поскольку они участвуют в движениях в локтевом суставе.
Плечелучевая мышца проникает в дистальный отдел лучевой кости и служит мощным сгибателем и стабилизатором предплечья и кисти. Локтевая мышца представляет собой небольшую мышцу на латеральной поверхности, распространяющуюся от латерального надмыщелка плечевой кости к латеральной части локтевого отростка локтевой кости. Она помогает трехглавой мышце в разгибании предплечья.
Глубокая группа мышц заднего отдела предплечья от латеральной стороны к медиальной:
• супинатор;
• длинная мышца, отводящая большой палец кисти;
• короткий разгибатель большого пальца кисти;
• длинный разгибатель большого пальца кисти;
• разгибатель указательного пальца.
Эти глубокие мышцы начинаются от диафизов лучевой и локтевой костей, а также от межкостной мембраны. Их тонкие сухожилия проникают в пястные кости и фаланги (запястье и кости кисти). Все мышцы данной группы, за исключением супинатора, разгибают большой палец кисти и указательный палец.
Супинатор начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и покрывает с медиальной стороны проксимальную треть диафиза лучевой кости. Такой уникальный путь позволяет супинатору супинировать плечо путем ротации лучевой кости и ладонной поверхности кисти в латеральном направлении (табл. 1).
б) Нервы. Лучевой нерв (С5-Th1) иннервирует все структуры заднего отдела предплечья. Он начинается как ветвь плечевого сплетения, спускается в локтевую ямку и затем проникает в передний отдел предплечья между плечевой и плечелучевой мышцами. Лучевой нерв иннервирует плечелучевую мышцу, длинный лучевой разгибатель кисти и локтевую мышцу перед разделением на поверхностную и глубокую ветви.
Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует короткий лучевой разгибатель кисти и затем проникает в супинатор. Покидая супинатор, глубокая ветвь проникает в задний отдел предплечья и становится задним межкостным нервом, иннервирующим остальные мышцы заднего отдела предплечья (см. табл. 1). Поверхностная ветвь лучевого нерва осуществляет чувствительную иннервацию кожи дистального латерального отдела предплечья, кисти и сочленений кисти и не иннервирует никакие мышцы предплечья.
в) Артерии. Задняя межкостная артерия, ветвь локтевой артерии, кровоснабжает большую часть мышц заднего отдела предплечья. Она проходит вдоль межкостной мембраны совместно с задним межкостным нервом. Задняя межкостная артерия заканчивается на запястье, где она анастомозирует с дорсальной терминальной ветвью передней межкостной артерии и дополняет тыльную сеть запястья.
Лучевая и возвратная лучевая артерии доставляют кровь к плечелучевой мышце, длинному лучевому разгибателю кисти и короткому лучевому разгибателю кисти. Локтевая мышца получает кровь от глубокой плечевой артерии.
г) Вены и лимфатические сосуды. Венозный отток от поверхностных отделов заднего предплечья осуществляется по безымянным венам, впадающим в латеральную и медиальную подкожные вены руки. Глубокий венозный дренаж осуществляется посредством вен, сопровождающих заднюю межкостную и лучевую артерии.
Поверхностные лимфатические сосуды следуют за поверхностными венами и впадают в локтевые лимфатические узлы. Глубокие лимфатические сосуды следуют за задней межкостной артерией и впадают в подмышечные лимфатические узлы.
д) Клинические взаимосвязи:
1. "Локоть теннисиста" (латеральный эпикондилит). «Локоть теннисиста» — воспалительное заболевание, вовлекающее общее сухожилие разгибателей латерального отдела локтя. Повторные движения супинации и пронации предплечья вызывают микротравматизацию и воспаление в месте формирования точки прикрепления короткого лучевого разгибателя кисти и других мышц, проникающих в общее сухожилие разгибателей.
Воспаление вокруг латерального надмыщелка (латеральный эпикондилит) может сопровождаться бурситом или синовитом локтевого сустава. «Локоть теннисиста» обычно проявляется тупым болезненным ощущением в латеральном отделе локтя, развивающимся в течение нескольких месяцев. При обследовании отмечают болезненность при пальпации вдоль латерального надмыщелка. Боль, специфичную для этого состояния, можно установить, попросив больного разогнуть средние пальцы на вытянутой руке против сопротивления.
Боль при активной дорзифлексии запястья также позволяет предположить данный диагноз. На рентгенограммах перелом обычно не визуализируется, однако возможна диагностика редких сопутствующих состояний. Лечение латерального эпикондилита направлено на предотвращение дальнейшего повреждения — рекомендован режим:
• покой;
• лед или холодные обертывания;
• компрессия (например, эластичные бинты);
• подъем пораженного отдела для уменьшения отека.
2. Перелом Смита (обратный перелому Коллеса). Перелом Смита может произойти при падении на тыльную сторону согнутого запястья или при прямой травме дистального отдела заднего отдела предплечья. Возникает поперечный перелом дистального отдела лучевой кости с ладонным (передним) смещением кисти и запястья. Больные жалуются на боль, припухлость и нестабильность в дистальном отделе предплечья и запястье.
Поврежденную конечность необходимо обследовать на предмет любого повреждения срединного нерва или лучевой и локтевой артерий. Обычно присутствуют видимая деформация и локальная болезненность костей в месте перелома. На рентгенограмме визуализируются линии перелома, проходящие через дистальный диафиз лучевой кости, с поворотом руки и запястья к ладони.
Предпринимают попытку закрытого вправления, если есть минимальное угловое смещение дистального отдела кисти и запястья и при осмотре отсутствуют признаки повреждения сосудисто-нервного пучка. Если рентгенограммы после репозиции удовлетворительны и не произошло никаких сосудисто-нервных нарушений, накладывают гипсовую лангету или шину.
При наличии открытых или сложных переломов необходима немедленная консультация ортопеда для проведения открытой репозиции и внутренней фиксации костных отломков (хирургическое вмешательство с возможным установлением пластины или винтов).
Рисунок 3. Задний отдел предплечья — поверхностная анатомия. Вид сзади правого предплечья.
Рисунок 4. Задний отдел предплечья — поверхностное препарирование. Вид сзади правого предплечья. Обратите внимание на разветвляющуюся структуру поверхностных вен и кожных нервов.
Рисунок 5. Задний отдел предплечья — промежуточное препарирование. Вид сзади правого предплечья. Поверхностные вены и кожные нервы удалены. Локтевой разгибатель кисти и разгибатель пальцев разрезаны и удалены, чтобы продемонстрировать пять задних мышц и их взаимоотношение с задним межкостным нервом.
Рисунок 6. Задний отдел предплечья — остеология. Вид сзади костей, образующих сочленения в правом предплечье, запястье и кисти.
Рисунок 7. Задний отдел предплечья — рентгенограмма (боковая проекция). Обратите внимание на то, что масса мягких тканей предплечья расположена спереди.
Рисунок 8. Задний отдел предплечья — КТ (аксиальная проекция, от дистального к проксимальному направлению). Мышечная масса заднего отдела предплечья обычно меньше, чем переднего, поскольку руке необходимо больше усилия, чтобы произвести сгибание, чем разгибание. Межкостная мембрана отделяет два костно-фасциальных пространства и также способствует переносу веса с лучевой кости на локтевую во время действий, связанных с поднятием тяжестей.
Рисунок 9. Задний отдел предплечья — MPT (аксиальная проекция, от дистального к проксимальному направлению). Короткий лучевой разгибатель кисти и локтевой разгибатель кисти отчетливо видны на этом снимке дистального отдела предплечья. Патологическая мягкая ткань визуализируется в латеральной подкожной жировой клетчатке.
Видео анатомия мышц верхней конечности - плеча, предплечья
