Плечо — часть верхней конечности, которая простирается от плечевого до локтевого сустава. Верхняя часть плеча получает сухожилия от плеча и лопаточной области, тогда как более низкая часть отдает сухожилия на предплечье. Это уникальное устройство позволяет руке принимать участие в:
• сгибании, разгибании, отведении, приведении и круговом движении в плечевом суставе;
• сгибании и разгибании в локтевом суставе.
Плечо образовано плечевой костью, верхний конец которой (головка плечевой кости) шарообразный, что позволяет подвижно контактировать с суставной впадиной лопатки.
Анатомическая шейка отделяет головку от ближайшей части стержня плечевой кости и имеет два выступающих образования:
• расположенный кпереди малый бугорок;
• расположенный латеральнее большой бугорок.
Эти бугорки отделены межбугорковой бороздой, в которой располагается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Область, где бугорки локализуются на теле плечевой кости, называется хирургической шейкой плечевой кости и является частым местом переломов. Длинное тонкое тело плечевой кости имеет области прикрепления мышц верхней конечности.
Около ее дистального конца плечевая кость расширена в середине и с боков медиальными и латеральными надмыщелковыми гребнями и расположенными ниже медиальными и латеральными надмыщелками. У дистального конца плечевой кости имеются суставные поверхности:
• блок — формирует сочленение с локтевой костью;
• головка — формирует сочленение с лучевой костью;
• ямка локтевого отростка на задней поверхности — принимает локтевой отросток локтевой кости в локтевом суставе во время разгибания.
а) Мышцы. Глубокая фасция, которая окружает плечо, дает начало медиальной и латеральной межмышечным перегородкам плеча. Эти фасциальные перегородки делят руку на передний (сгибатели) и задний (разгибатели) компартменты*:
• медиальная межмышечная перегородка руки простирается от медиальной губы межбугорковой борозды в верхней части плечевой кости к ниже расположенному медиальному надмыщелку;
• латеральная межмышечная перегородка руки простирается от латеральной губы межбугорковой борозды в верхней части плечевой кости к ниже размещенному латеральному надмыщелку.
P.S. * Слово «компартмент» в отечественной литературе не употребляется. Авторы используют его в значении «костно-фасциальные пространства».
Выше разделение плеча завершается соединением медиальных и латеральных межмышечных перегородок с глубокой фасцией клювовидно-плечевой и дельтовидной мышц соответственно. Задний компартмент плеча содержит трехглавую мышцу плеча, у которой есть 3 головки, берущие начало выше от плечевой кости и лопатки и присоединяющиеся ниже, прикрепляясь к локтевому отростку локтевой кости (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Поперечное сечение через середину правой руки (рассматриваемое от дистального к проксимальному концу).
Рисунок 2. Рука (вид сзади).
Такое строение делает трехглавую мышцу плеча сильным разгибателем предплечья в локтевом суставе. Лучевой нерв (от плечевого сплетения) обеспечивает иннервацию, а глубокая артерия плеча (глубокая плечевая артерия, отходящая от плечевой артерии) — кровоснабжение.
Локтевой нерв проходит через нижнюю часть заднего компартмента плеча по направлению к кисти. Сгибательная поверхность плеча содержит двуглавую мышцу плеча, которая начинается двумя головками, клювовидно-плечевую и плечевую мышцы (рис. 3).
Рисунок 3. Рука (вид спереди).
Эти три мышцы имеют точки начала на плечевой кости и лопатке и прикрепляются ниже к лучевой кости и апоневрозу двуглавой мышцы плеча (утолщение плотной фасции предплечья). Такое строение позволяет передним мышцам плеча содействовать сгибанию плеча в плечевом суставе и сгибанию предплечья в локтевом суставе.
Иннервация передних мышц плеча осуществляется кожно-мышечным нервом (ветвью плечевого сплетения), а кровоснабжение — плечевой артерией (табл. 1).
б) Нервы. Передние и задние компартменты плеча иннервируются кожно-мышечным и лучевым нервами. Кроме того, два больших нерва из плечевого сплетения (срединный и локтевой нервы) проходят через плечо, иннервируя структуры на предплечье и кисти.
Кожно-мышечный нерв (С5-С7, латеральный пучок плечевого сплетения) прободает клювовидно-плечевую мышцу и спускается между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей к латеральной поверхности руки, иннервируя 3 сгибателя плеча, посылает суставную ветвь в локтевой сустав и заканчивается как латеральный кожный нерв предплечья, иннервирующий кожу латеральной части предплечья.
Лучевой нерв (С5-Th1, задний пучок плечевого сплетения) проходит сзади с глубокой артерией плеча и обвивается вокруг тела плечевой кости в лучевой борозде, идет книзу к длинной и латеральной головкам трехглавой мышцы плеча, иннервируя трехглавую мышцу плеча и локтевой сустав, и образует ветви, формируя задний кожный нерв плеча, который иннервирует кожу задней части плеча и заднего кожного нерва предплечья (иннервирующий кожу задней части предплечья).
При достижении дистальной части задней поверхности предплечья лучевой нерв поворачивает кпереди к локтевой ямке и проходит между плечелучевой и плечевой мышцами. Лучевой нерв заканчивается, делясь на поверхностные и глубокие ветви на уровне латерального надмыщелка плечевой кости. Поверхностная ветвь иннервирует кожу дистальной части латеральной поверхности предплечья и кисти. Глубокая ветвь иннервирует заднюю группу мышц предплечья и кожу тыльной поверхности кисти.
Срединный нерв (С6-Th1, медиальный и латеральный пучки плечевого сплетения) располагается латерально по отношению к плечевой артерии в переднем компартменте верхней части плеча, проходит в середине, спускаясь, пересекая локтевой сустав медиально по отношению к плечевой артерии и переходя на предплечье.
Локтевой нерв (С8-Th1, медиальный пучок плечевого сплетения) находится в переднем компартменте плеча медиально по отношению к плечевой артерии в верхней части плеча. Он прободает медиальную межмышечную перегородку, проникая в задний компартмент плеча на уровне места прикрепления клювовидно-плечевой мышцы в средней части плеча.
Спускается медиально в заднем компартменте к локтевому суставу, где находится непосредственно под кожей в точке на задней части локтя между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости.
в) Артерии. Область плеча кровоснабжается плечевой артерией и ее ветвями. Данная артерия — продолжение подмышечной артерии на нижней границе большой круглой мышцы. Она спускается медиально по отношению к плечевой кости в пределах переднего компартмента плеча, формируя глубоко расположенную глубокую артерию плеча и верхние и нижние локтевые коллатеральные артерии.
В локтевой ямке плечевая артерия располагается латерально по отношению к срединному нерву. Она заканчивается на уровне шейки лучевой кости, делясь на лучевую и локтевую артерии.
г) Вены и лимфатические сосуды. Латеральная и медиальная подкожные вены руки — главные поверхностные вены плеча. Они сформированы из латеральных и медиальных концов дорсальной венозной сети плеча.
• Латеральная подкожная вена идет латерально по отношению к двуглавой мышце плеча (на ее передней поверхности), затем поступает в дельтопекторальную борозду, сформированную смежной дельтовидной и грудными мышцами, откуда прободает фасцию в дельтопекторальном треугольнике, впадая в подмышечную вену.
• Медиальная подкожная вена руки простирается медиально по отношению к двуглавой мышце плеча (на ее медиальной поверхности) и сопровождает плечевую артерию к подмышечной впадине, где впадает в плечевую вену, которая становится подмышечной веной на нижней границе большой круглой мышцы.
Глубокий венозный отток от плеча осуществляется через одноименные соответствующим артериям вены, которые впадают в плечевую вену.
Лимфоотток от плеча идет к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам.
д) Клинические взаимосвязи:
1. Вывих плечевого сустава. Плечевой сустав — шаровидный сустав, который позволяет совершать плечу широкий диапазон движений. Это один из наиболее часто повреждаемых больших суставов, частично вследствие его гибкости и топографии. Вывих головки плечевой кости из суставной впадины лопатки может быть передним, задним, нижним или верхним. Передние вывихи наиболее распространены.
У молодых людей вывих плеча обычно встречают при спортивных травмах, когда к плечу приложена чрезмерная по интенсивности сила, в то время как рука разогнута, отведена или ротирована кнаружи (подобно положению, принимаемому при помахивании рукой другу). У людей старшей возрастной группы вывих плеча бывает в результате падения на вытянутую руку.
Передний вывих плеча вызывает сильную боль, и пациенты обычно держат поврежденную руку в положении ротации кнаружи и небольшом отведении.
Многие пациенты пытаются поддерживать травмированное плечо, используя неповрежденную конечность. При врачебном осмотре также выявляется патологическое выдающееся положение акромиона лопатки. Отлогая скошенность плеча в сторону акромиона является недостаточной и кажется вдавленной кпереди, плечо неестественно выступает. Необходимо исследовать состояние сосудисто-нервного снабжения поврежденной конечности, так как возможна травма нерва или артерии.
Наиболее часто травмируется подмышечный нерв. Тщательное изучение чувствительности вокруг плеча и тонуса дельтовидной мышцы — существенный этап диагностики, потому что данная зона иннервируется подмышечным нервом. Рентгенограммы в двух проекциях (переднезадней и боковой) должны быть получены до попыток восстановить нарушенную биомеханику сустава. На рентгенограмме обычно визуализируется головка плечевой кости кпереди и книзу от суставной впадины лопатки.
Рентгенограмма должна быть тщательно исследована в целях выявления связанного перелома плечевой кости или лопатки, которые весьма часты. Цель лечения — установление головки плечевой кости в суставную впадину лопатки. Адекватное расслабление мышц и купирование болевого синдрома желательны перед восстановлением биомеханики сустава, потому что существует большое количество поддерживающих мышц вокруг плеча.
В этом случае исследователь выполняет специфическое вмешательство, чтобы уменьшить вывих. Рентгенограммы после восстановления позволяют выявить остаточный перелом и гарантируют правильное выполнение восстановления сустава.
Повторное нейроваскулярное исследование также необходимо. Конечность иммобилизуют с использованием простой повязки или других методов.
При консервативном лечении вывиха плеча следует помнить, что он может быть связан с сопутствующей травмой манжеты мышц-ротаторов или хронической нестабильностью сустава, и прекращение дальнейшего наблюдения является показанием к контролю заживления и дальнейшему лечению другими методами. Только тяжелые или не корригируемые консервативно случаи вывиха плечевого сустава подлежат оперативному лечению.
2. Перелом плеча. Переломы плечевой кости (рис. 4) обычно вызываются высокоэнергетическим воздействием на верхнюю конечность. Автотравмы — одна из наиболее частых причин перелома лучевой кости. Вследствие большого линейного размера переломы плечевой кости могут встречаться в любой ее точке.
Рисунок 4. Перелом плечевой кости.
Сильная боль, обусловленная такими травмами, означает, что пациенты не могут использовать травмированную конечность и обычно требуют неотложной медицинской помощи. Иногда повреждение одного из нервов плечевого сплетения вызывает неврологический дефект, о котором пациент сообщает как об области онемения. Пациенты с травмой нерва обычно не жалуются на паралич из-за сильной боли, которая облегчается при фиксации травмированной конечности.
Травмы сосудов могут также оставаться незамеченными во время первичного осмотра, если не выполнено доскональное исследование сосудисто-нервного аппарата. Для врача очень важно тщательно исследовать пациента в поисках дополнительных травм, таких как перелом ключицы или лопатки. Рентгенограммы локализуют участок перелома. При проксимальных переломах плеча рентгенограмма должна быть исследована с целью обнаружения костных фрагментов в плечевом суставе.
Дистальные переломы требуют аналогичного исследования локтевого сустава. Переломы тела плечевой кости нестабильны и должны быть стабилизированы для предотвращения нейроваскулярного повреждения. У детей стабилизация обычно достигается при использовании висящего цилиндра руки. Во взрослом возрасте почти всегда необходимо оперативное лечение.
Рисунок 5. Плечо — поверхностная анатомия 1. Вид правой руки спереди. Обратите внимание на латеральную подкожную вену, поскольку она идет к борозде между дельтовидной и грудными мышцами.
Рисунок 6. Плечо — поверхностная анатомия 2. Вид правого плеча сзади. Обратите внимание на 3 головки трехглавой мышцы плеча.
Рисунок 7. Плечо—поверхностное препарирование 1. Правая передняя поверхность плеча; показана латеральная подкожная вена между плечевой и двуглавой мышцами плеча. Отметьте, что лучевой нерв залегает между плечевым и плечелучевым. Обратите внимание на латеральную подкожную вену, поскольку она поднимается на руку и поступает в борозду между дельтовидной мышцей и грудными мышцами, и дельтопекторальным треугольником.
Рисунок 8. Плечо — промежуточное препарирование 1. Правое плечо подготовлено, чтобы показать большие мышцы и нервы, которые видны на передней поверхности; кожно-мышечный нерв прободает клювовидно-плечевую мышцу.
Рисунок 9. Плечо — поверхностное препарирование 2. Препарирование правой задней поверхности плеча показывает взаимосвязи трехглавой мышцы плеча с нейроваскуляризацией. Обратите внимание на 3 головки трехглавой мышцы плеча.
Рисунок 10. Плечо — промежуточное препарирование 2. Правая задняя поверхность плеча со всей медиальной головкой трехглавой мышцы плеча. Задняя часть дельтовидной мышцы отведена в стороны, чтобы показать содержимое четырехстороннего отверстия.
Рисунок 11. Плечо — остеология 1. Вид спереди сочленений правой плечевой кости.
Рисунок 12. Плечо — остеология 2. Вид сзади сочленений правой плечевой кости.
Рисунок 13. Плечо — простая рентгенограмма (переднезадний вид). Мышцы плеча видны как светло-серая область, окружающая кость. Кожа и подкожная клетчатка заметны как вторая, немного более темная серая зона, более поверхностная к мышцам. Снимок показывает суставы выше и ниже длинной кости, должен быть оценен на наличие травмы у травмированных пациентов.
Рисунок 14. Плечо — KT (аксиальный вид, от дистального до проксимального). Отметьте, что масса трехглавой мышцы плеча намного больше, чем двуглавой.
Рисунок 15. Плечо — MPT (аксиальный вид, от дистального до проксимального). Отметьте местоположение плечевых мышц и обратите внимание на сосуды, расположенные в пределах подкожных тканей.
