Предплечье — часть верхней конечности между плечом и запястьем. Оно делится на передний и задний отделы межкостной перепонкой, соединяющей лучевую и локтевую кости. Передний отдел предплечья содержит несколько мышц, сгибающих запястье и пальцы. Предплечье представлено лучевой и локтевой костями.
Верхняя часть локтевой кости несет на себе венечный и локтевой отростки, образующие соединение с плечевой костью и локтевым суставом. В дистальном отделе локтевая кость сужена, ее небольшая головка образует сустав с лучевой костью посредством дистального лучелоктевого сочленения и опосредованно с запястными костями посредством межсуставного диска.
Лучевая кость короче локтевой и расположена на предплечье латерально. Ее дистальный конец крупный, образует сустав непосредственно с запястными костями в лучезапястном суставе. Проксимально кольцевая связка лучевой кости соединяет головку лучевой кости с локтевой и позволяет осуществлять ротацию предплечья, необходимую для пронации и супинации.
Объединение лучевой и локтевой костей уникально в плане того, что вес переносится с запястья на лучевую кость и затем на плечо посредством локтевой кости.
а) Мышцы. Мышцы переднего отдела предплечья (рис. 1 и 2) можно разделить на поверхностную группу, состоящую из пяти мышц, и глубокую группу из трех мышц*.
P.S. * В отечественной литературе мышцы предплечья делят на переднюю группу — сгибатели предплечья, и заднюю — разгибатели предплечья и кисти. Передняя группа имеет поверхностный слой сгибателей предплечья и глубокий. Задняя группа также имеет два слоя: поверхностный и глубокий. По функции мышцы предплечья делятся на две группы: передняя — сгибатели и пронаторы, и задняя — разгибатели и супинаторы.
Рисунок 1. Поверхностные мышцы переднего отдела предплечья.
Рисунок 2. Поперечное сечение через правое предплечье (рассмотрено от дистальной стороны к проксимальной).
Поверхностная группа переднего отдела предплечья включает (от латеральной стороны к медиальной) следующие мышцы:
• круглый пронатор;
• лучевой сгибатель запястья;
• длинную ладонную мышцу;
• локтевой сгибатель запястья;
• поверхностный сгибатель пальцев.
Поверхностная группа мышц имеет сходное место отхождения от общего сухожилия сгибателей, которое начинается от переднего отдела медиального надмыщелка плечевой кости. Поверхностный сгибатель пальцев уникален тем, что он начинается тремя головками (табл. 1) и направляет четыре сухожилия к средним фалангам указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца. Поверхностный сгибатель пальцев и другие поверхностные мышцы сгибают кисть и пальцы.
Глубокая группа переднего отдела предплечья включает следующие мышцы:
• глубокий сгибатель пальцев;
• длинный сгибатель большого пальца кисти;
• квадратный пронатор.
Глубокий сгибатель пальцев начинается от верхних 3/4 средней и передней поверхностей локтевой кости и межкостной перепонки (рис. 3). Четыре сухожилия глубокого сгибателя пальцев прикрепляются к основанию дистальных фаланг четырех пальцев.
Рисунок 3. Глубокие структуры правого переднего предплечья.
Длинный сгибатель большого пальца кисти берет начало от верхних 2/3 передней поверхности лучевой кости и проникает в дистальную фалангу большого пальца. Глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти способствуют сгибанию пальцев и участвуют в сгибании кисти.
Квадратный пронатор начинается от дистальной передней поверхности локтевой кости и проникает на медиальную и переднюю поверхности дистального отдела лучевой кости. Посредством этого уникального расположения она осуществляет пронацию предплечья.
б) Нервы. Срединный нерв (С6-Th1) — основной нерв переднего отдела предплечья, иннервирующий переднюю группу мышц, за исключением локтевого сгибателя запястья и медиальной половины глубокого сгибателя пальцев, которые иннервируются локтевым нервом. Он начинается от плечевого сплетения, спускается вниз по плечу и проникает в локтевую ямку, где иннервирует круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти и длинную ладонную мышцу.
В локтевой ямке срединный нерв прободает круглый пронатор и, покинув эту мышцу, разветвляется, отдавая передний межкостный нерв, иннервирующий три глубокие мышцы — лучевую половину глубокого сгибателя пальцев, длинный сгибатель большого пальца кисти и квадратный пронатор. Локтевой сгибатель запястья и локтевая часть глубокого сгибателя пальцев иннервируются локтевым нервом.
Срединный нерв спускается на предплечье глубже по отношению к поверхностному сгибателю пальцев и появляется на поверхности в лучевой части сухожилий поверхностного сгибателя пальцев на лучевой стороне ладони. Здесь он разветвляется, формируя ладонную кожную ветвь, иннервирующую кожу над лучевым отделом ладони. Срединный нерв продолжается вглубь и пересекает канал запястья спереди от сухожилий поверхностного сгибателя пальцев.
Покидая канал запястья, срединный нерв иннервирует мышцы и кожу медиальной части кисти.
Локтевой нерв (C7-Th1) — ветвь плечевого сплетения, которая проникает на передний отдел предплечья, проходя между головками локтевого сгибателя запястья. Локтевой нерв идет вдоль локтевой артерии между локтевым сгибателем кисти и глубоким сгибателем пальцев и отдает ветви, иннервирующие эти мышцы.
На запястье локтевой нерв расположен поверхностно и обеспечивает чувствительную иннервацию кожи медиальной части кисти.
в) Артерии. Кровоснабжение переднего отдела предплечья осуществляют две терминальные ветви плечевой артерии — лучевая и локтевая артерии, делящиеся на уровне шейки лучевой кости. Лучевая артерия меньше по сравнению с локтевой и проходит на предплечье ниже, глубже плечелучевой мышцы и латерально по отношению к сухожилию лучевого сгибателя запястья.
Локтевая артерия отдает общую межкостную артерию, кровоснабжающую глубокие мышцы переднего и заднего отделов предплечья, и спускается в передний отдел предплечья медиально по отношению к поверхностному сгибателю пальцев. Как локтевая, так и лучевая артерии продолжаются на кисти с формированием двух анастомозирующих образований — поверхностной и глубокой ладонных дуг.
г) Вены и лимфатические сосуды. Латеральная и медиальная подкожные вены руки осуществляют отток крови от поверхностных мягких тканей переднего предплечья. Латеральная подкожная вена руки начинается от вен дорсальной венозной сети кисти. От латеральной части предплечья латеральная подкожная вена руки поднимается к плечу и располагается над двуглавой мышцей плеча.
Медиальная подкожная вена руки начинается от медиальной части дорсальной венозной сети кисти, поднимается в медиальной части переднего отдела предплечья и пересекает локтевую ямку, проникая затем в медиальный отдел плеча. Обе подкожные вены руки, как латеральная, так и медиальная, обычно анастомозируют между собой в локтевой ямке посредством срединной вены локтя.
Глубокие вены переднего предплечья следуют за локтевой и лучевой артериями в качестве сопровождающих вен. К примеру, лучевая артерия обладает двумя сопровождающими венами, по которым кровь оттекает из глубоких структур кисти и латеральной части переднего отдела предплечья.
Поверхностный лимфоотток от переднего отдела предплечья осуществляется двумя лимфатическими сосудами, дренирующими кисть. Они поднимаются совместно с поверхностными венами и впадают в локтевые лимфатические узлы в медиальном отделе локтевой ямки. Глубокие лимфатические сосуды сопровождают глубокие вены переднего отдела предплечья и впадают в лимфатические узлы подмышечной ямки.
д) Клинические взаимосвязи:
1. Перелом Коллеса. Перелом Коллеса (рис. 4) происходит, когда дистальные отделы лучевой и локтевой костей ломаются и образующиеся фрагменты смещаются кзади, как это происходит, например, при падении на вытянутую руку. Поперечный перелом через лучевую кость может распространяться на запястное сочленение. Больные жалуются на боль, припухлость и нестабильность в дистальном отделе предплечья и запястье.
Рисунок 4. Перелом Коллеса правого предплечья.
При обследовании необходимо оценить состояние сосудисто-нервного снабжения поврежденной конечности, а также проверить двигательную и чувствительную функции срединного нерва и пульс на лучевой артерии. Дальнейшее исследование поврежденного предплечья может выявить деформацию и болезненность при пальпации вдоль сломанных костей.
На рентгенограмме визуализируются линии перелома, проходящие через метафиз лучевой кости, и/или распространение перелома на лучезапястное или лучелоктевое сочленения с задним смещением дистальных костей запястья по отношению к проксимальной части предплечья.
Можно предпринять попытку закрытого сопоставления костей. Необходимо оценить рентгенограммы до и после сопоставления для проверки положения костей. Если репозиция удачна, накладывают гипсовую лангету или шину. При осложнении перелома Коллеса открытой раной или повреждением сосудисто-нервного пучка необходима срочная консультация ортопеда.
Открытую репозицию и внутреннюю фиксацию костных отломков проводят при всех открытых переломах. Повреждения сосудисто-нервного пучка лечат хирургически в зависимости от локализации и типа повреждения.
2. "Плечо игрока в гольф" (медиальный эпикондилит). «Плечо игрока в гольф» — воспалительное заболевание, поражающее медиальный надмыщелок плеча через точку образования прикрепления лучевого сгибателя запястья и других сгибателей предплечья за счет общего сухожилия сгибателей.
Предполагают, что заболевание возникает у лиц, принимающих участие в действиях, включающих повторяющееся сгибание запястья, которое со временем приводит к воспалению и микротравме места формирования лучевого сгибателя запястья или окружающих мышц-сгибателей. Кроме того, могут возникать бурсит и синовит.
Возможно формирование совокупности этих патологических состояний, что сопровождается болью при сгибании запястного сочленения. Больные обычно жалуются на постепенное возникновение боли над участком медиального надмыщелка плечевой кости.
При осмотре отмечают болезненность над зоной медиального надмыщелка плечевой кости и боль при принудительной пронации. На рентгенограммах обычно отсутствуют специфические изменения. Лечение включает обеспечение покоя, приподнимание конечности для уменьшения отека, а также применение лекарственных препаратов для купирования боли.
Обращение к хирургу-ортопеду для возможного хирургического лечения показано в том случае, если сохраняется постоянная боль после назначенного периода покоя и реабилитации.
Рисунок 5. Передний отдел предплечья — поверхностная анатомия. Вид спереди правого предплечья (кисть удерживается в супинированном положении).
Рисунок 6. Передний отдел предплечья — поверхностное препарирование 1. Препарирование передней поверхности правого предплечья. Обратите внимание на истоки поверхностных вен, формирующие более крупную медиальную подкожную вену руки.
Рисунок 7. Передний отдел предплечья — поверхностное препарирование 2. Препарирование передней поверхности правого предплечья с удалением поверхностных вен для демонстрирации мускулатуры.
Рисунок 8. Передний отдел предплечья — промежуточное препарирование. Препарирование передней поверхности правого предплечья; были удалены круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, поверхностный сгибатель пальцев и локтевой сгибатель кисти. Длинный сгибатель большого пальца кисти отогнут, чтобы продемонстрировать переднюю межкостную артерию и нерв, проходящие по межкостной мембране.
Рисунок 9. Передний отдел предплечья — остеология. Вид спереди костей передней поверхности правого предплечья, запястья и кисти.
Рисунок 10. Передний отдел предплечья — рентгенограмма (переднезадняя проекция). Обратите внимание, каким образом дистальный отдел лучевой кости образует суставы в основном с костями запястья, а проксимальный отдел локтевой кости в основном образует сочленение с плечевой костью. Это приводит к уникальному переносу веса от костей запястья к лучевой кости, а затем от лучевой кости к локтевой кости и, наконец, от локтевой кости к плечевой.
Рисунок 11. Передний отдел предплечья — КТ (передняя проекция, от дистального к проксимальному направлению). Определение межмышечных промежутков зависит от мышечной массы и полосок межмышечного жира. Различимость мышц на этом снимке минимальна, поскольку пациент был очень худым и имел низкое содержание жиров тела.
Рисунок 12. Передний отдел предплечья — MPT (передняя проекция, от дистального к проксимальному направлению). Межмышечная жировая клетчатка лучше визуализируется при МРТ, чем при КТ (сравните с рис. 11). Обратите внимание на локализацию срединного нерва.
Видео топографическая анатомия предплечья (срез средней трети)
