Комплекс суставов пояса верхней конечности состоит из трех суставов — грудино-ключичного, акромиально-ключичного и плечевого (табл. 1). Они соединяют верхнюю конечность с лопаткой и грудиной (рис. 1 и 2). Подвижность, обеспечиваемая данными тремя суставами, позволяет плечевому комплексу совершать широкий диапазон движений.
Рисунок 1. Плечевой сустав (вид спереди).
Рисунок 2. Плечевой сустав (вид сзади).
Значительная подвижность в комплексе плечевого сустава также является результатом гибкой поддержки, осуществляемой многочисленными мышцами, связками и сухожилиями. Кости (плечевая кость, лопатка, ключица и грудина) как часть комплекса плечевого сустава также сочленены подвижно.
а) Грудино-ключичный сустав. Грудино-ключичный сустав — седловидный сустав, который соединяет медиальный конец ключицы с рукояткой грудины. Данный сустав — единственная точка костного соединения верхней конечности с туловищем. Плечевые и акромиально-ключичные суставы соединяют верхнюю конечность с лопаткой и ключицей.
Как и акромиально-ключичный сустав, грудиноключичный сустав имеет толстую фиброзную капсулу и суставной диск. Передние и задние грудино-ключичные связки укрепляют суставную сумку. Реберно-ключичная связка достаточно прочная, поддерживает сустав сзади, поскольку присоединяется от нижней поверхности медиальной части ключицы к I ребру.
Дополнительная межключичная связка соединяет ключицы между собой и предотвращает чрезмерное движение книзу в грудиноключичном суставе.
Иннервация грудино-ключичного сустава осуществляется посредством ветвей передних надключичных нервов (С3-С4) и подключичным нервом (С5, С6). Кровоснабжается сустав из бассейна внутренней грудной артерии, венозный отток осуществляется к надлопаточным венам. Лимфоотток осуществляется к надключичным, средостенным и подмышечным лимфатическим узлам.
б) Акромиально-ключичный сустав. Акромиально-ключичный сустав соединяет акромион лопатки с латеральным концом ключицы. Это плоский сустав с суставным диском. Суставной диск увеличивает гибкость при движениях в суставе. Внешняя поверхность сустава полностью окружена суставной фиброзной сумкой.
Выше суставной сумки капсула укреплена верхней акромиально-ключичной связкой, а ниже — нижней акромиально-ключичной связкой. Клювовидно-ключичная связка, состоящая из двух частей (латеральной трапециевидной связки и медиальной конической связки), обеспечивает акромиально-ключичному суставу значительную стабильность без прикрепления непосредственно к суставу.
Иннервация акромиально-ключичного сустава осуществляется надключичным (С3-С4), надлопаточным, латеральным грудным и подмышечным нервами, которые сформированы всеми структурами плечевого сплетения.
Первичное кровоснабжение акромиально-ключичного сустава осуществляется надлопаточной артерией (ветвью щитовидно-шейного ствола) и грудоакромиальной артерией (ветвью подмышечной артерии). Венозный отток осуществляется по сопутствующим и одноименным артериям венам, впадающим в подмышечную вену. Лимфоотток идет к подмышечным лимфатическим узлам.
в) Плечевой сустав. Плечевой сустав является шаровидным суставом, сформированным суставными поверхностями головки плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Неглубокая суставная впадина лопатки становится более шароообразной благодаря волокнисто-хрящевой кайме — суставной губе. Плечевой сустав окружен свободной фиброзной суставной сумкой.
Плечевые связки (верхняя, средняя и нижняя) представлены тремя утолщениями, формирующими Z-образную линию на внутренней стороне передней поверхности суставной сумки. Они предотвращают избыточное латеральное вращение плечевой кости. Бандажеподобная клювовидно-плечевая связка начинается латерально от клювовидного отростка лопатки и прикрепляется к верхней части суставной сумки и анатомической шейке плечевой кости рядом с большим бугорком.
Суставная сумка утолщена за счет поперечной плечевой связки и защищена выше аркадой клювовидно-акромиальной связки. Головка плечевой кости удерживается в суставной впадине лопатки четырьмя лопаточными мышцами или мышцами-ротаторами, формирующими мышечную манжету — надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышцами. Иннервируют плечевой сустав надлопаточные, подмышечные и подлопаточные нервы. Эти нервы, проходя по пути к мышцам, которые они иннервируют, отдают мелкие ветви к плечевому суставу.
Кровоснабжение плечевого сустава осуществляется передними и задними артериями, огибающими плечевую кость (от подмышечной артерии), и надлопаточной артерией (от щитовидно-шейного артериального ствола) (рис. 3).
Рисунок 3. Нервы и сосуды плечевого сустава (вид спереди).
Венозный отток осуществляется передними и задними венами, огибающими плечевую кость, и надлопаточной веной, которые вместе впадают в подмышечную вену. Лимфоотток осуществляется к подмышечным лимфатическим узлам.
г) Клинические взаимосвязи:
1. Разрывы мышечной манжеты ротаторов. Манжета мышц-ротаторов — шаро- или манжетоподобная структура, которая синергична с суставной губой. Это позволяет удерживать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки в плечевом суставе. Четыре мышцы (надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная) синергичны манжете мышц-ротаторов, которая представляет собой комплекс сухожильных связок, которыми данные мышцы прикрепляются к плечевой кости.
Манжета мышц-ротаторов может быть повреждена как следствие:
• часто повторяющихся движений верхней конечности, таких как бросковые (бейсбол) или размахивающие (теннис);
• травматических движений, которые отводят плечевую кость от суставной впадины лопатки (потягивание кверху и доставание неподвижного объекта, падение на землю или движение книзу, чтобы поймать и препятствовать падению тяжелых предметов на пол).
Эти действия приводят к частичному оттягиванию головки плечевой кости из суставной впадины и могут сопровождаться напряжением (частичный разрыв) или полным разрывом части манжеты мышц-ротаторов (рис. 4). Ткани, укрепляющие манжету мышц-ротаторов, также могут быть повреждены, например суставные сумки (капсулы соединительной ткани, содержащие малое количество жидкости), что уменьшает трение, так как мышцы и сухожилия скользят по другим тканям.
Рисунок 4. Повреждение манжеты мышц-ротаторов через надостное сухожилие.
Сухожильные влагалища также могут воспаляться, обычно вследствие перегрузок. Повреждение манжеты мышц-ротаторов сопровождается болью как в самом плече, так и вокруг него. При травмах в результате перегрузок пациенты могут обращаться за медицинской помощью в конце недели и жаловаться на боль при движениях, таких как расчесывание волос или потягивание за предметом.
Пациенты с травматическими повреждениями обычно немедленно поступают в больницу. При обследовании могут выявляться припухлость, гематомы и болезненность в пораженном плече. Объем движений, как правило, снижен, что проявляется ограниченным отведением руки из горизонтальной плоскости вследствие боли. Специфические движения оцениваются врачом в целях определения стабильности или слабости плечевого сустава.
Мышцы манжеты мышц-ротаторов также проверяют индивидуально, чтобы определить локализацию раны. Методикой, удачно демонстрирующей повреждения манжеты мышц-ротаторов, является визуализация с помощью МРТ.
Лечение зависит от диагноза, который может быть поставлен, — бурсит, тендинит (воспаление сухожилия), растяжение или разрыв манжеты мышц-ротаторов. Основа лечения — покой и иммобилизация плеча и верхней конечности. Менее тяжелые повреждения, такие как бурсит и тендинит, обычно лечат созданием покоя для поврежденной конечности и назначением противовоспалительных средств. В отдельных случаях применяют физиотерапию.
Более тяжелые повреждения, такие как полный разрыв манжеты мышц-ротаторов, требуют осмотра ортопеда, поскольку решается вопрос об оперативном восстановлении.
2. Травмы акромиально-ключичного сустава. Акромиально-ключичный сустав находится выше плечевого сустава и пальпируется как костный выступ вдоль верхнего латерального края области плеча. Данный сустав — один из двух связочных сочленений, соединяющих ключицу с лопаткой (акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы).
Травмы, в которых интенсивное, направленное книзу воздействие приложено латерально к плечу, могут повредить или отделить акромиально-ключичный сустав (рис. 5). Пациенты жалуются на боль, отек и деформацию в верхнелатеральных отделах плеча, которые обычно проявляются сразу же после травмы. Также встречаются жалобы на дискомфорт и болезненные ощущения неустойчивости в акромиально-ключичном суставе. При движении травмированной верхней конечности пациенты обычно щадят и придерживают ее.
Рисунок 5. Частичное разрушение акромиально-ключичного сустава из-за падения на плечо.
При врачебном осмотре выявляется деформация, вторичная к восходящему смещению и выпячиванию латеральных отделов ключицы, травмированный сустав болезненный при пальпации. Рентгенографию обычно выполняют в целях определения серьезности травмы.
• Низкоскоростные травмы акромиально-ключичного сустава вызывают только малые растяжения (маленькие разрывы) акромиально-ключичной суставной сумки, и при рентгенографии нет никаких нарушений.
• Средние по тяжести травмы вызывают неустойчивость сустава, и рентгенография демонстрирует некоторое возвышение латеральной ключицы по сравнению с акромионом лопатки (подвывих). Это несоответствие обычно меньше, чем толщина ключицы.
• Тяжелые травмы вызывают вывих акромиально-ключичного сустава и разрыв клювовидно-ключичной связки. Рентгенография демонстрирует диспропорции, большие, чем толщина ключицы между ключицей и акромионом.
Лечение большинства травм акромиально-ключичного сустава консервативное и включает купирование болевого синдрома, применение льда (прохладные тампоны) и иммобилизацию поврежденной конечности. Возвращение к нормальной активности проводится при отсутствии дискомфорта. Более серьезные травмы могут потребовать хирургической стабилизации сустава и восстановления разорванных акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок.
Рисунок 6. Комплекс суставов пояса верхней конечности — поверхностная анатомия 1. Вид спереди правого плеча молодого человека.
Рисунок 7. Комплекс суставов пояса верхней конечности — поверхностная анатомия 2. Вид сзади правого плеча молодого человека.
Рисунок 8. Комплекс суставов пояса верхней конечности — поверхностное препарирование 1. Вид спереди правых плечевых суставов (плечевой и акромиально-ключичный). Ключица была рассечена так, чтобы сустав мог быть мобилизован, латерально показаны мышцы на передней поверхности лопатки, которые прикрепляются к плечевому суставу. Суставная сумка укреплена сверху клювовидно-акромиальной связкой и снизу сухожилием подлопаточной мышцы.
Рисунок 9. Комплекс суставов пояса верхней конечности — поверхностное препарирование 2. Вид сзади правого плечевого сустава. Задняя капсула плечевого сустава укреплена дельтовидной мышцей и сухожилиями подостной и малой круглой мышц. Обратите внимание, как мышцы сустава связаны с акромиальным отростком лопатки.
Рисунок 10. Комплекс суставов пояса верхней конечности — глубокое препарирование 1. Вид спереди глубокого препарирования правого плечевого сустава, показаны капсула плечевого сустава и две части клювовидно-ключичной связки (конусовидная и трапециевидная), которые поддерживают эту область.
Рисунок 11. Комплекс суставов пояса верхней конечности — глубокое препарирование 2. Вид сзади правого плечевого сустава. Лопатка все еще присоединена к латеральной части ключицы и плечевой кости связками и суставными влагалищами. Видна ость лопатки.
Рисунок 12. Комплекс суставов пояса верхней конечности — глубокое препарирование 3. Заднебоковой вид правого плечевого сустава. Задняя стена капсулы была рассечена, а рука ротирована к середине, чтобы показать плечевые связки, которые укрепляют внутреннюю часть передней стенки капсулы сустава.
Рисунок 13. Изолированный грудино-ключичный сустав. Вид спереди рукоятки грудины; показаны верхняя часть грудины и медиальные концы ключиц, поскольку они присоединяются к грудине в грудино-ключичном суставе. Также заметно первое ребро и взаимоотношение с суставом. Часть передней грудино-ключичной связки была удалена, чтобы показать переднюю часть суставного диска.
Рисунок 14. Комплекс суставов пояса верхней конечности — остеология. Передний вид сочленений правого плечевого сустава показывает костные соотношения и суставы.
Рисунок 15. Комплекс суставов пояса верхней конечности — обзорная рентгенограмма (переднезадняя проекция). На проекции видно, как акромиально-ключичный сустав может препятствовать тому, чтобы плечевая кость продвинулась слишком высоко. Также отметьте сочленение двумя способами: между лопаткой и плечевой костью через плечевой сустав и между лопаткой и ключицей через акромиально-ключичный сустав.
Рисунок 16. Комплекс суставов пояса верхней конечности — КТ (аксиальная проекция). Обратите внимание, как головка плечевой кости четко связана с суставной впадиной лопатки.
Рисунок 17. Комплекс суставов пояса верхней конечности — МРТ (аксиальная проекция). Показаны плечевой сустав и мышцы, которые поддерживают его. Обратите внимание, как дельтовидная мышца защищает латеральную часть сустава. МРТ ценна в отображении целостности мышц и сухожилий плеча. Если разрывы манжеты мышц-ротаторов присутствуют, они легко визуализируются.
Видео №1: анатомия суставов и связок лопатки, ключицы
