Кисть является наиболее дистальной частью верхней конечности. Она может выполнять сложные движения благодаря уникальному расположению четырех пальцев с противостоящим большим пальцем. Пальцы считаются следующим образом: большой палец как I палец, мизинец как V палец.
Пальцы могут также называться как большой, указательный, средний, безымянный и мизинец. Существует 19 костей в кисти: 5 пястных костей и 14 фаланг. Запястье содержит 8 костей.
а) Тыльная сторона кисти. Кожа тыльной поверхности кисти тонкая и содержит визуализирующиеся поверхностные вены, составляющие дорзальную венозную сеть кисти. Медиальный конец дорзальной венозной сети сливается с медиальной подкожной веной руки, а вены на латеральном конце образуют латеральную подкожную вену руки.
Глубже этих вен расположены сухожилия длинного разгибателя пальцев, которые направляются вниз по мере пересечения запястья удерживателем мышц-разгибателей. Тыльная поверхность кисти содержит только четыре дорзальные межкостные мышцы между пястными костями (табл. 1).
Иннервация кожи тыльной поверхности кисти происходит посредством лучевого, срединного и локтевого нервов (рис. 1, 2). Кровоснабжение осуществляется ветвями лучевой артерии. У дистального латерального отдела запястья лучевая артерия отдает артерию большого пальца кисти к большому пальцу и тыльную артерию указательного пальца к указательному.
Рисунок 1. Распределение кожного нерва на задней (тыльной) поверхности кисти.
Рисунок 2. Распределение кожного нерва на передней (ладонной) поверхности кисти.
Затем лучевая артерия продолжается в виде дорзальной запястной дуги, отдавая дорзальные пястные артерии, которые в свою очередь становятся тыльными артериями пальцев.
б) Ладонная поверхность кисти. Кожа на ладонной поверхности кисти толстая, лишена волос и имеет многочисленные продольные и поперечные сгибательные складки. Ладонь уникальна тем, что ее хребтообразная поверхность в комбинации с множеством собственных мышц кисти позволяет ей принимать участие в захвате и подъеме предметов, а также тонких движениях.
Глубокая ладонная фасция является продолжением фасции предплечья. В середине ладони фасция утолщается и формирует ладонный апоневроз, который обеспечивает дистальную точку прикрепления длинной ладонной мышцы (передний отдел предплечья), а также защищает и содержит сухожилия мышц кисти.
Две перегородки, начинающиеся от внутренней (глубокой) поверхности ладонного апоневроза — медиальная и латеральная, делят кисть на три отсека: медиальный, центральный и латеральный. Удерживатель мышц-сгибателей, расположенный проксимально по отношению к ладонному апоневрозу, представляет собой мощную поперечную фасциальную ленту, которая ограничивает сухожилия сгибателей предплечья, когда они проходят через запястье к пальцам.
в) Мышцы кисти. Собственные мышцы кисти подразделяются на три группы, именуемые в соответствии с тремя основными частями кисти (медиальной, центральной и латеральной), описанными выше. Собственные мышцы кисти берут начало и прикрепляются непосредственно на кисти, в то время как внешние мышцы кисти (например, длинный сгибатель пальцев) начинаются за ее пределами.
Медиальный отсек, или возвышение мизинца, содержит три собственные мышцы — мышцу, отводящую мизинец, короткий сгибатель мизинца и мышцу, противопоставляющую мизинец (рис. 3), которые начинаются от запястных костей и идут дистально к мизинцу. Эти мышцы иннервируются глубокой ветвью локтевого нерва и как группа сгибают, отводят и противопоставляют мизинец. Мышцы возвышения мизинца создают небольшую выпуклость (гипотенарное возвышение) в медиальном отделе ладони.
Рисунок 3. Мышцы переднего (ладонного) отдела кисти — промежуточный слой.
Центральная часть кисти содержит три короткие собственные мышечные группы — червеобразные (I—IV) мышцы, три ладонные межкостные мышцы и четыре тыльные межкостные мышцы. Эти мелкие мышцы ориентированы таким образом, что III палец обозначает центральную ось кисти.
Червеобразные мышцы представляют собой четыре мелкие мышцы кисти, которые начинаются преимущественно на сухожилиях глубокого сгибателя пальцев и проникают на латеральную поверхность разгибателей. Они способствуют сгибанию пястно-фаланговых суставов и разгибанию межфаланговых суставов.
Три ладонные межкостные мышцы приводят пальцы к центральной оси, образованной III пальцем. Каждая из них начинается от диафиза пястной кости пальца, который она приводит и проникает в фасциальное расширение разгибателей I, III и IV пальцев.
Четыре дорзальные межкостные мышцы отводят пальцы от центральной оси. Каждая из них начинается двумя головками от прилегающих сторон пястных костей и проникает в фасциальное расширение разгибателей I—III пальцев.
Латеральная часть, или возвышение большого пальца, содержит короткую мышцу, приводящую большой палец, короткий сгибатель большого пальца, мышцу, противопоставляющую большой палец, и мышцу, приводящую большой палец. Эти мышцы сгибают, отводят и противопоставляют большой палец. Первые 3 мышцы непосредственно формируют возвышение большого пальца (тенарное возвышение).
Мышца, приводящая большой палец, имеет две точки начала (головки) и проникает на проксимальную фалангу большого пальца кисти. Мышца, приводящая большой палец, приводит большой палец кисти.
г) Нервы. Иннервация собственных мышц кисти осуществляется мышечными ветвями срединного и локтевого нервов.
Срединный нерв проникает в кисть через запястный канал и в виде возвратной ветви иннервирует три мышцы возвышения большого пальца, а затем латерально две червеобразные мышцы. Срединный нерв также иннервирует кожу части проксимального отдела кисти, ладони и медиальных 3/4 пальцев (рис. 1 и 2).
Перед тем как проникнуть в кисть, локтевой нерв отдает две ветви — тыльную и ладонную. Эти кожные ветви отходят от локтевого нерва проксимально по отношению к запястью и проникают в кисть для иннервации кожи медиальной части дорзальной и ладонной поверхностей кисти, I пальца и латеральной поверхности II пальца. Локтевой нерв пересекает ладонную поверхность запястья поверхностно по отношению к удерживателю мышц-сгибателей и разделяется на поверхностную и глубокую ветви.
• Поверхностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу перед тем, как разделиться на более мелкие общие ладонные пальцевые нервы, которые проходят к медиальной половине IV пальца и V пальцу.
• Глубокая ветвь иннервирует мышцы возвышения мизинца, две медиальные червеобразные мышцы, дорзальную и ладонную межкостные мышцы и мышцу, приводящую большой палец.
Лучевой нерв пересекает тыльную поверхность запястья, проникает в кисть и иннервирует кожу большей части медиальной спинки кисти. Лучевой нерв не иннервирует никаких мышц кисти.
д) Артерии. Кровоснабжение кисти осуществляется лучевой и локтевой артериями (рис. 4).
Рисунок 4. Артерии и нервы передней (ладонной) поверхности кисти.
Лучевая артерия в латеральном переднем отделе запястья в дистальной части предплечья разветвляется с формированием поверхностной ладонной ветви, которая проникает в кисть для образования латеральной половины поверхностной ладонной дуги. От латерального края запястья лучевая артерия проходит позади по отношению к тылу кисти, затем поворачивается кпереди, чтобы войти в глубокий ладонный отдел кисти между большим и указательным пальцами. На дорзальной поверхности кисти лучевую артерию покидают несколько пальцевых ветвей:
• артерия большого пальца кисти, которая кровоснабжает большой палец;
• лучевая артерия указательного пальца, которая кровоснабжает указательный палец;
• пальцевые артерии I и II.
Лучевая артерия является основной ветвью для глубокой ладонной дуги. Она соединяется с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии, которая переходит в общие ладонные пальцевые артерии.
Локтевая артерия пересекает запястье медиально, поверхностно по отношению к удерживателю мышц-сгибателей. Затем она разветвляется с образованием глубокой ладонной ветви, которая анастомозирует с терминальным отделом лучевой артерии с образованием глубокой ладонной дуги. Локтевая артерия затем проходит вглубь кисти и заканчивается в виде основной ветви поверхностной ладонной дуги, анастомозируя с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии.
Кровоснабжение пальцев обеспечивается отдельными пальцевыми артериями, которые являются ветвями поверхностной и глубокой ладонных дуг.
е) Вены и лимфатические сосуды. Глубокий венозный отток от кисти осуществляется венами, сопровождающими пальцевые артерии и артериальные дуги. Эти сопутствующие вены впадают в более крупные вены, сопровождающие лучевую и локтевую артерии на предплечье. Поверхностный венозный отток от тыла кисти идет в дорзальную венозную сеть кисти. Медиальный конец этой сети сливается с образованием медиальной поверхностной вены руки, тогда как латеральный конец формирует латеральную поверхностную вену руки.
Лимфатические сосуды кисти сопровождают поверхностную и глубокую венозные системы и несут лимфу в направлении локтевых узлов в переднем отделе предплечья.
ж) Клинические взаимосвязи. Перелом кисти. Переломы костей кисти широко распространены. Они могут возникать вследствие повреждения кисти при падении на землю или повреждения пальца ударом тяжелого предмета. Симптомы включают отек и образование кровоподтека над поврежденной частью кисти, а также боль, которая усиливается, когда кисть удерживается в вынужденном положении (ниже уровня сердца).
Пациенты обычно рано обращаются за медицинской помощью в связи с выраженностью боли при попытке выполнения обычных движений поврежденной кистью.
При обследовании поврежденная кисть отечная, обычно с кровоподтеками. Точечная болезненность может выявляться над сломанной костью, обычно также выявляется некоторая деформация места перелома. Тщательное исследование пульса на лучевой артерии и повторного заполнения капилляров важно для исключения повреждения сосудов, что встречается редко.
Неврологическое обследование поврежденной кисти, включающее легкое прикосновение и булавочное тестирование, имеет высокую ценность для определения наличия повреждения любого нерва. Поскольку переломы кисти относительно часто сопутствуют травме кисти, рентгенографическое исследование включает как минимум две проекции поврежденной зоны.
Как правило, поперечные переломы стабильны, в то время как косые, спиральные или осколочные переломы — нестабильны. В отделении неотложной помощи ведение пациента со стабильным закрытым переломом кисти обычно состоит в иммобилизации перелома с помощью шины. Затем пациент передается терапевту с опытом лечения переломов кисти. Открытые переломы (открытая рана с визуализирующимися костными фрагментами) должны немедленно оцениваться хирургом-ортопедом.
Нестабильные закрытые переломы также требуют ортопедической оценки. В некоторых случаях нестабильные закрытые переломы восстанавливаются хирургически с помощью проволочной фиксации (в костных фрагментах просверливаются отверстия и через отверстия проводится проволока для связывания места перелома и его стабилизации).
Рисунок 5. Мышцы кисти — поверхностная анатомия. Передняя (ладонная) поверхность правой кисти демонстрирует мышцы, сухожилия, сосуды и складки.
Рисунок 6. Мышцы кисти — поверхностное препарирование. Вид препарирования передней (ладонной) поверхности правой руки. Обратите внимание на поверхностную поперечную пястную связку, ладонный апоневроз и короткую ладонную мышцу.
Рисунок 7. Мышцы кисти — промежуточное препарирование 1. Передняя (ладонная) поверхность правой кисти. Ладонный апоневроз был удален. Поверхностная ладонная артериальная дуга локтевой артерии визуализируется кпереди от сухожилий поверхностного сгибателя пальцев и глубокого сгибателя пальцев, а также дает начало общим ладонным пальцевым артериям, идущим к пальцам.
Рисунок 8. Мышцы кисти — промежуточное препарирование 2. Вид спереди правой кисти. Удерживатель мышц-сгибателей был удален для того, чтобы продемонстрировать компоненты запястного канала. Сухожилия сгибателя указательного пальца были удалены, чтобы показать головку мышцы, приводящей большой палец. Все четыре червеобразные мышцы присутствуют совместно с сухожилием глубокого сгибателя пальцев.
Рисунок 9. Мышцы кисти — вид спереди правой руки 1. Удерживатель мышц-сгибателей интактен, однако артерии и нервы были удалены для того, чтобы четко показать мышцы возвышения большого пальца и возвышения мизинца. Обратите внимание на червеобразные мышцы, как они относятся к сухожилиям поверхностного сгибателя пальцев.
Рисунок 10. Мышцы кисти — глубокое препарирование 2. Вид спереди правой руки. Сухожилия сгибателей и червеобразных мышц удалены для того, чтобы выявить семь дорзальных и ладонных межкостных мышц, а также глубокую ладонную дугу из лучевой артерии.
Рисунок 11. Мышцы кисти — остеология 1. Вид спереди костей, образующих сочленения в правой кисти. Все кости и сочленения нумеруются от I до V с большого пальца.
Рисунок 12. Мышцы кисти — поверхностная анатомия. Вид сзади правой кисти, демонстрирующий места суставов и сухожилий
Рисунок 13. Мышцы кисти — вид сзади правой кисти. Обратите внимание на вены, которые участвуют в формировании дорзальной венозной сети. Правая подкожная вена руки берет начало на лучевой стороне, а локтевая подкожная вена руки — с локтевой стороны.
Рисунок 14. Кисть — промежуточное препарирование. Вид сзади правой кисти. Сухожилия разгибателя пальцев были отсечены, а разгибательные мышцы были удалены над пястной зоной, чтобы продемонстрировать все четыре межкостные мышцы.
Рисунок 15. Кисть — остеология. Вид сзади сочлененных костей правой кисти. Гороховидная кость не видна в этой проекции.
Рисунок 16. Кисть — рентгенограмма (переднезадняя проекция). На этой рентгенограмме демонстрируется сочленение запястных костей с пястными костями. Кроме того, отмечается, что фаланги образуют суставы с пястными костями в пястно-фаланговых суставах.
Рисунок 17. Мышцы кисти — KT (аксиальная проекция, от дистального края к проксимальному). На данном срезе на среднепястном уровне обратите внимание на сухожилия сгибателей и разгибателей, которые имеют высокую интенсивность визуализации.
Рисунок 18. Мышцы кисти — MPT (аксиальная проекция, от дистального края к проксимальному). На данном срезе на среднепястном уровне сухожилия черные. Пространство между большим пальцем (I пястная кость) и указательным пальцем (II пястная кость) шире, чем другие межпальцевые пространства, которые совместно с мышцами между указательным (II) и большим (I) пальцем обеспечивают большую подвижность между ними.
