Суставы запястья и кисти представляют собой ряд небольших соединений в дистальном отделе верхней конечности, которые дают возможность производить сложные движения, такие как письмо и шитье. Запястье содержит 8 костей, которые организованы в два ряда (проксимальный и дистальный), тогда как кисть и ее 5 пальцев состоят из 19 костей (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Кости запястья и кисти, вид сзади (тыльный).
Рисунок 2. Связки запястья и кисти, вид спереди (ладонный).
а) Запястье. Восемь запястных костей ориентированы в два ряда и совместно связывают предплечье с кистью. От латерального края к медиальному первый (проксимальный) ряд костей запястья включает ладьевидную, полулунную, трехгранную и гороховидную кости.
Второй (дистальный) ряд костей запястья, от латерального края к медиальному, включает кость-трапецию, трапециевидную, головчатую и крючковидную кости. Кости запястья формируют три основных сустава:
• лучезапястный сустав между запястьем и кистью;
• среднезапястные суставы между проксимальным и дистальным рядами костей запястья;
• запястно-пястные суставы между дистальным рядом запястных костей и кистью.
Запястные кости содержатся внутри единой суставной капсулы, которая заключает всю группу. Суставная капсула обладает множеством утолщений, которые называются связками (например, лучезапястная, локтезапястная, дорзальная лучезапястная и локтезапястная связки, локтевая и лучевая коллатеральные связки запястья).
Кроме того, межкостные межзапястные связки связывают проксимальный ряд костей запястья с дистальным рядом, а ладонная и тыльная межзапястные связки соединяют отдельные запястные кости в ряду.
Ладьевидная, полулунная и трехгранная кости внутри суставной капсулы запястья формируют дугу, которая приспосабливается к изогнутому углублению на поверхности дистального отдела лучевой кости. Эти кости образуют сочленение с лучевой костью в лучезапястном суставе.
Дуга соединяется с удерживателем мышц-сгибателей, формируя запястный канал, через который проходят сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца кисти, а также срединный нерв.
На тыльной стороне запястья располагается удерживатель мышц-разгибателей, который включает сухожилия мышц-разгибателей на тыльной стороне кисти, для того чтобы предотвратить их натяжение во время разгибания запястья и кисти.
Иннервация костей запястья и их сочленений осуществляется передним межкостным нервом (ветвью срединного нерва), задним межкостным нервом (ветвью лучевого нерва), а также дорзальной и глубокой ветвями локтевого нерва. Кровоснабжение данной области осуществляется тыльной и ладонной запястными дугами, которые формируются из ветвей лучевой и локтевой артерий.
Венозный отток происходит через сопровождающие вены в лучевую и локтевую вены. Лимфоотток осуществляется в локтевые и подмышечные лимфатические узлы. Непосредственно на запястье группы лимфатических узлов отсутствуют.
б) Кисть. Кисть содержит 19 костей, подразделяющихся на две группы: 5 пястных костей (которые формируют скелет ладони) и 14 костей пальцев (которые формируют скелет пальцев кисти).
Пястные кости представляют собой тонкие кости, головки которых расположены дистально, а основания — проксимально. Основания образуют сочленения с запястными костями (табл. 1) посредством запястно-пястных (ЗПП) суставов:
• ЗПП сустав большого пальца кисти расположен между основанием I пястной кости и костью-трапецией;
• II пястная кость образует сустав преимущественно с трапециевидной костью и вторично с трапецией и головчатой костью;
• III пястная кость образует сустав с головчатой костью;
• IV пястная кость образует сустав с головчатой костью и крючковидной костью;
• V пястная кость расположена медиально на кисти и образует сустав с крючковидной костью.
Четыре пястные кости пальцев поддерживаются мощными межпястными связками и объединяются ладонной и межкостной связками. Это добавляет прочности дистальному отделу ладони и формирует естественное вогнутое искривление ладони для усиления стабильности при манипулировании предметами.
Головка каждой пястной кости образует сочленение с проксимальной фалангой каждого пальца посредством пястно-фаланговых шаровидных суставов. Эти суставы соединяют головку каждой пястной кости с соответствующей проксимальной фалангой каждого из пальцев. Все пястно-фаланговые суставы имеют переднюю ладонную связку (ладонную пластинку) для усиления капсулы сустава спереди.
Ладонные связки четырех пальцев объединены поперечно глубокими пястными связками и коллатеральными связками.
Все межфаланговые суставы кисти, образуемые объединением фаланг, — синовиальные суставы, а суставные капсулы демонстрируют значительную растяжимость. Эти свободные суставные соединения каждого пальца позволяют выполнять широкий спектр движений.
Все суставы запястья и кисти иннервируются передней межкостной ветвью срединного нерва, задней межкостной ветвью лучевого нерва и дорзальными и глубокими ветвями лучевого нерва. Кровоснабжение осуществляется поверхностной и глубокой ладонными дугами и пальцевыми артериями, отходящими от этих дуг. Венозный отток идет по небольшим безымянным пальцевым и глубоким венам в лучевую и локтевую вены. Лимфатические дренирующие пути сопровождают вены и впадают в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.
в) Клинические взаимосвязи. Запястный туннельный синдром. Запястный туннельный синдром вызывается повреждением срединного нерва в месте его прохождения по ладонной поверхности запястных костей из переднего отдела предплечья к кисти. Срединный нерв и сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца кисти проходят через запястный канал.
Чрезмерная нагрузка на эти мышцы, повреждение или воспалительные заболевания (ревматоидный артрит) могут приводить к отеку внутри узкого запястного канала и давлению на срединный нерв (рис. 3).
Рисунок 3. Запястный туннельный синдром.
Симптомы обычно возникают вследствие выполнения определенного типа повторных действий с участием запястья и кисти в течение длительного времени и разрешаются в покое. Симптомы обычно отражают распределение срединного нерва в кисти и включают боль в большом пальце кисти, указательном и среднем пальцах, неопределенную боль в кисти, онемение и парестезии (ощущение покалывания) в руке.
При осмотре должен быть установлен адекватный приток крови к кисти путем оценки периферического пульса и повторного заполнения капилляров на подушечках пальцев. Затем исследуют нервы, идущие к кисти, первоначально путем проверки чувствительности кисти, а затем — мышечной силы. Тест чувствительности для запястного туннельного синдрома называется пробой, или тестом, Фалена.
Пациента, предплечья которого находятся в вертикальном положении, просят максимально согнуть запястья и удерживать в таком положении в течение 1 мин. Результат положителен и указывает на вероятный запястный туннельный синдром, если пациент сообщает о парестезиях в руке в проекции срединного нерва.
Специализированные исследования проводимости нерва иногда используют для определения протяженности повреждения срединного нерва.
Первоначальное лечение заключается в избегании действий, которые могли привести к этому состоянию, и обеспечении покоя пострадавшей верхней конечности. Часто используются шины и противовоспалительные лекарственные препараты. После курса консервативного лечения пациент может быть направлен к хирургу для окончательного лечения.
Освобождение запястного канала/туннеля — процедура, при которой поперечная запястная связка, связывающая щель между запястными костями для создания запястного канала, рассекается хирургически.
Рисунок 4. Суставы запястья и кисти — поверхностная анатомия спереди. Вид спереди правого запястья и кисти демонстрирует особенности ладонной (передней) поверхности. Визуализируются признаки сухожилий, мышц, вен и складок.
Рисунок 5. Суставы запястья и кисти — переднее поверхностное препарирование. Вид спереди препарированной правой кисти. Обратите внимание на то, что сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и глубокого сгибателя пальцев были рассечены и удалены. Также обратите внимание на рассеченную связку, составляющую дно запястного канала. Отметьте расположение семи межкостных мышц и суставной капсулы.
Рисунок 6. Суставы запястья и кисти — глубокое препарирование. Вид спереди глубокого препарирования правого запястья и кисти, где были удалены все мышцы, их сухожилия и другие мягкие ткани для того, чтобы продемонстрировать связки запястья и кисти. Отметьте разнообразные запястные связки, укрепляющие суставную капсулу.
Рисунок 7. Суставы запястья и кисти — остеология. Вид спереди костей с суставами правого запястья и кисти. Локтевая и лучевая кости были незначительно разведены для того, чтобы продемонстрировать вогнутую впадину запястного сочленения.
Рисунок 8. Суставы запястья и кисти — поверхностная анатомия. Вид сзади правого запястья и кисти, демонстрирующий особенности тыльной (задней) поверхности.
Рисунок 9. Суставы запястья и кисти — промежуточное препарирование. Вид сзади правого запястья и кисти с интактным удерживателем мышц-разгибателей. Сухожилия разгибателей пальцев и разгибателя указательного пальца были удалены для того, чтобы продемонстрировать межкостные мышцы и пястные кости.
Рисунок 10. Суставы запястья и кисти — глубокое препарирование. Вид сзади связок правого запястья и кисти, демонстрирующий суставные капсулы. Тыльная поверхность запястного сустава дополнительно усиливается дорзальной межзапястной связкой.
Рисунок 11. Суставы запястья и кисти — остеология. Вид сзади (тыльный) сочленений правого запястья и костей кисти. Обратите внимание на среднезапястное сочленение между проксимальным и дистальным рядами запястных костей.
Рисунок 12. Суставы запястья и кисти — промежуточное препарирование. Латеральный вид правой кисти показывает два взаимоотношения: латерального пальца со связками и коллатеральных связок; и между сухожилиями большого пальца кисти, ограничивающими анатомическую табакерку у основания большого пальца кисти. Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и глубокого сгибателя пальцев визуализируются по мере того, как они проникают к средней и дистальной фалангам соответственно.
Рисунок 13. Суставы запястья и кисти — рентгенограмма (переднезадняя проекция). Запястные кости расположены в два ряда: проксимальный (ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная) и дистальный (трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная). Обратите внимание на то, каким образом ладьевидная кость образует сочленение с дистальным отделом лучевой кости на этой рентгенограмме здорового человека. Наиболее часто перелом запястных костей происходит в ладьевидной кости.
Рисунок 14. Суставы запястья — KT (фронтальная проекция). Запястные кости обеспечивают плавный перенос веса от кисти к предплечью, а также для обеспечения более широкого диапазона движений. Обратите внимание на то, что гороховидная кость не видна, поскольку она расположена кпереди от плоскости сканирования.
Рисунок 15. Суставы запястья — MPT (аксиальная проекция, от дистального к проксимальному направлению). Этот срез выполнен на уровне дистального ряда запястных костей (трапеции, трапециевидной кости, головчатой кости и крючковидной кости). Проследите за сухожилиями мышц-сгибателей, которые более дистально будут проходить через запястный канал.
