Поверхностная фасция локтевой ямки содержит непостоянное количество поверхностных вен, а также медиальные и латеральные кожные нервы предплечья.
Латеральная подкожная вена руки расположена латерально, медиальная подкожная вена руки — медиально, срединная локтевая вена присоединяется к ней. Срединная вена предплечья впадает в срединную локтевую вену. Содержимое локтевой ямки от латерального до медиального направления представлено сухожилием двуглавой мышцы плеча, плечевой артерией и срединным нервом (рис. 1).
Рисунок 1. Локтевая ямка (обведена) и соседние структуры.
б) Локтевой сустав. Локтевой сустав образуется при соединении плеча и предплечья. Он соединяет дистальный отдел плечевой кости с проксимальными отделами лучевой и локтевой костей и подвижен только в одной плоскости, которая позволяет производить активное сгибание на 135-145°. Локтевой сустав включает три разных сочленения, содержащихся в пределах единственной суставной сумки:
• плечелоктевой сустав между блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости (блоковидный сустав);
• плечелучевой сустав между головкой плечевой кости и головкой лучевой кости (шаровидный сустав);
• проксимальный лучелоктевой сустав между головкой лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости.
Плечелоктевые и плечелучевые суставы действуют как единый сустав во время сгибания и разгибания предплечья. Проксимальный лучелоктевой сустав позволяет осуществлять вращение головки лучевой кости во время пронации и супинации предплечья.
Все три сустава находятся в пределах суставной сумки локтя. Она утолщена по бокам, формируя лучевые и локтевые коллатеральные связки, которые стабилизируют локтевой сустав и предотвращают латеральное сгибание в нем (рис. 2):
• лучевая коллатеральная связка веерообразна и соединяет латеральный надмыщелок плечевой кости с кольцевой связкой лучевой кости;
• локтевая коллатеральная связка является треугольной, простирается от медиального надмыщелка плечевой кости к клювовидному отростку и локтевому отростку локтевой кости.
Рисунок 2. Связки локтевого сустава.
Дистально суставная сумка формирует кольцевую связку лучевой кости, которая представляет собой прочную соединительнотканную связку, выстланную гиалиновым хрящом, образующим кольцевидную форму вокруг головы лучевой кости. Эта уникальная форма позволяет головке лучевой кости ротироваться, в то время как локтевая кость остается стабилизированной, что необходимо во время пронации и супинации предплечья.
Дистальный лучелоктевой сустав не является частью комплекса локтевого сустава, но осуществляет движения совместно с проксимальным лучелоктевым суставом и облегчает пронацию и супинацию предплечья и кисти (табл. 1).
Локтевой сустав укреплен суставной сумкой, лучевыми и локтевыми коллатеральными связками, мышцами, пересекающими сустав (двуглавая мышца плеча, трехглавая мышца плеча, плечевая, плечелучевая и локтевая мышцы), и суставными поверхностями плечевой и локтевой костей. Межкостная мембрана, соединяющая лучевую и локтевую кости, увеличивает стабильность комплекса локтевого сустава.
Ее волокна направлены к середине и ниже, облегчая передачу силы от плеча до лучевой кости, затем к локтевой кости и в итоге к плечевой кости через комплекс локтевого сустава.
Чувствительная иннервация локтевого сустава впереди осуществляется кожно-мышечным, срединным, лучевым, локтевым и задним межкостным нервами, сзади — локтевым нервом. Локтевой сустав получает кровоснабжение от сети анастомозов коллатеральных артерий плеча, глубокой артерии плеча и возвратных ветвей лучевых и локтевых артерий (рис. 3), а также от мелких, безымянных ветвей лучевых и локтевых артерий. Сосуды, поставляющие кровь локтевому суставу:
Поверхностный венозный отток от кожи и подкожной клетчатки вокруг локтевого сустава осуществляется по латеральным и медиальной подкожным венам руки. Глубокие вены, которые проходят в непосредственной близости от лучевой и локтевой артерий, обычно также анастомозируют между собой. В области локтевого сустава они соединяются, формируя плечевые вены, которые продолжаются на плече.
Лимфоотток от локтевого сустава осуществляется к локтевым лимфатическим узлам в передней части локтевой ямки, а также по сосудам, впадающим в подмышечные лимфатические узлы.
в) Клинические взаимосвязи. Вывих локтевого сустава. Вывих локтя (рис. 4) обычно заканчивается переломом плечевой или локтевой костей. Он может быть следствием падения на вытянутую ротированную руку. Несмотря на то что подобные травмы встречаются достаточно редко, они имеют важное клиническое значение, поскольку непосредственное вправление должно предотвратить нейроваскулярное повреждение.
Рисунок 4. Задний вывих правого локтевого сустава.
Смещение локтя сопровождается интенсивным болевым синдромом и невозможностью движений в локтевом суставе. Нарушение чувствительности или цианоз дистального отдела предплечья и кисти может встречаться в зависимости от серьезности травмы. Медицинская помощь обычно оказывается быстро.
При обследовании у пациента выявляется отчетливая деформация в области локтевого сустава. Вывих должен быть немедленно вправлен врачом для предотвращения дальнейшего повреждения.
Тщательное исследование сосудов необходимо для того, чтобы убедиться: кровоснабжение дистальных участков руки не нарушено. Проводится также исследование пульса на плечевой и лучевой артериях и оценка капиллярного наполнения, что жизненно важно для подтверждения адекватного кровотока.
Неврологический осмотр дистального отдела предплечья и кисти выполняется для оценки повреждения нерва и включает определение чувствительности травмированной конечности. На рентгенограммах можно выявить повреждение сустава.
Если стабильность сустава не обеспечена после вправления, может потребоваться хирургическое лечение.
Рисунок 5. Локтевая ямка — поверхностная анатомия. Вид спереди правой верхней конечности, показана локтевая ямка. Обратите внимание на срединную локтевую вену, соединяющую латеральную подкожную вену руки с медиальной.
Рисунок 6. Локтевой сустав — поверхностная анатомия. Латеральный вид правого локтя.
Рисунок 7. Локтевая ямка — поверхностное препарирование. Вид спереди правой локтевой ямки. Апоневроз двуглавой мышцы плеча рассечен, чтобы показать срединный нерв. Круглый пронатор и плечелучевые мышцы оттянуты обособленно, чтобы показать содержание локтевой ямки.
Рисунок 8. Локтевой сустав — препарирование 1. Вид спереди правого локтевого сустава. Суставная сумка является относительно тонкой кпереди, но имеет коллатеральное утолщение вдоль обеих сторон. Все мышцы и нервно-сосудистые пучки были удалены, чтобы показать связки. Обратите внимание на кольцевую связку, которая держит головку лучевой кости в пределах сустава.
Рисунок 9. Локтевой сустав — препарирование 2. Вид сзади правого локтевого сустава. Суставная сумка удалена, раскрыты полные прокладки выше гладкой поверхности блока плечевой кости. Обратите внимание, как локтевой отросток локтевой кости скользит через блок плечевой кости во время сгибания и разгибания локтевого сустава.
Рисунок 10. Локтевой сустав — препарирование 3. Медиальный вид правого локтевого сустава с большими сухожилиями и видимыми связками. Показаны все 3 части локтевой коллатеральной связки.
Рисунок 11. Локтевой сустав — препарирование 4. Латеральный вид правого локтевого сустава с большими сухожилиями и видимыми связками. Лучевая коллатеральная связка находится дистально по отношению к кольцевой связке лучевой кости.
Рисунок 12. Локтевой сустав — остеология 1. Вид спереди сочлененных костей правого локтевого сустава. Отметьте блоковидную вырезку и небольшое вдавление лучевой вырезки локтевой кости.
Рисунок 13. Локтевой сустав — остеология 2. Вид сзади костей правого локтевого сустава. Локтевая и лучевая кости немного смещены книзу, чтобы показать ямку локтевого отростка.
Рисунок 14. Локтевой сустав — остеология 3. Медиальный вид правого локтя при сгибании на 90°. Блок плечевой кости в пределах блоковидной вырезки локтевой кости включает плечелоктевой сустав.
Рисунок 15. Локтевой сустав — остеология 4. Латеральный вид костей правого сустава при сгибании на 90°. Плечевая кость с головкой лучевой кости образуют плечелучевой сустав.
Рисунок 16. Локтевой сустав — рентгенограмма (переднезадняя проекция). В медиальной подкожной вене руки находится внутривенный зонд. Отметьте, что головка лучевой кости не устанавливает прямой контакт с плечевой костью, а связь происходит от предплечья до плеча через плечелоктевое сочленение.
Рисунок 17. Локтевой сустав — сканограмма КТ (сагипальная проекция). Отметьте, как локтевой отросток локтевой кости обертывается вокруг блока плечевой кости.
Рисунок 18. Локтевой сустав — сканограмма MPT (сагиттальная проекция). Отметьте, что внешняя поверхность локтевой кости не покрыта мышцей, в отличие от плечевой кости, которая хорошо защищена мышцами. Трехглавая мышца присоединяется к локтевому отростку локтевой кости и является первичным разгибателем предплечья в локтевом суставе.
