Контрольные вопросы по токсоплазмозу у пациента в терапии
1. Токсоплазмоз следует подозревать у следующих групп пациентов:
A. Только те, у кого есть кошки.
B. Только те, кто употребляет в пищу недостаточно термически обработанное или сырое мясо.
C. Пациенты с клиническими синдромами, предполагающими токсоплазмоз независимо от их эпидемиологического анамнеза.
D. Пациенты, у которых есть кошки или которые употребляют в пищу недостаточно термически обработанное или сырое мясо.
Ответ С. Одной из самых больших ошибок в лечении пациентов, которым должен быть установлен диагноз токсоплазмоз, является убеждение врачей в том, что инфицирование Toxoplasma следует подозревать только у пациентов с эпидемиологическими факторами риска.
Во всех эпидемиологических исследованиях, направленных на изучение факторов риска инфицирования Toxoplasma, такие факторы были подтверждены у <50% лиц с токсоплазмозом. Токсоплазмоз следует подозревать с учетом клинических проявлений и нельзя исключать только лишь на основании отсутствия эпидемиологических факторов риска.
2. Диагноз лимфаденита, вызванного токсоплазмозом, можно установить с помощью:
A. Амплификации токсоплазматической ДНК из пораженной ткани ЛУ в ходе ПЦР.
B. Выделения штамма Toxoplasma путем инокуляции мацерированной ткани ЛУ в БП мышей в центральной лаборатории.
C. Наличия в биоптате ЛУ классической гистологической триады: реактивная фолликулярная гиперплазия; неравномерные группы гистиоцитов, «врастающих» в края герминативных центров; очаговое расширение стенок синусов за счет моноцитов.
D. Присутствия в биоптате казеозных и некротизирующих гранулем.
E. Микроскопия ткани ЛУ с окрашиванием по Райту-Гимзе для идентификации тахизоитов или тканевых цист.
Ответ С. Диагноз токсоплазмозного лимфаденита можно установить на основании наличия этого классического воспалительного ответа при микроскопии ткани ЛУ. Эта классическая гистологическая триада (реактивная фолликулярная гиперплазия, неравномерные группы гистиоцитов, «врастающих» в края герминативных центров, и очаговое расширение стенок синусов за счет моноцитов) при других заболеваниях, вызывающих лимфаденит, не наблюдалась.
Для диагностики нужна здоровая ткань ЛУ (например, взятая при хирургической биопсии); ТИАБ ЛУ для этих целей не подходит. В результате токсоплазмозного лимфаденита, как правило, не образуются казеозные или некротические гранулемы. Попытки идентифицировать тахизоиты или тканевые цисты с помощью различных методов окраски, амплификации ДНК паразита при ПЦР или его выделения из ткани ЛУ в центральных лабораториях либо дали отрицательный результат, либо были единичными случаями.
Наиболее эффективный подход в диагностике токсоплазмозного лимфаденита — выполнение серологических тестов на Toxoplasma в центральной лаборатории и, если это показано, хирургической биопсии ЛУ
3. Окончательный диагноз токсоплазмоза у реципиентов кроветворных клеток, стволовых клеток или клеток костного мозга можно установить с помощью перечисленных методов, кроме:
A. Амплификации ДНК Toxoplasma в ЦСЖ методом ПЦР у пациентов с энцефалитом.
B. Амплификации ДНК Toxoplasma в жидкости бронхоальвеолярного лаважа методом ПЦР у пациентов с пневмонией.
C. Амплификации ДНК Toxoplasma в стекловидном теле методом ПЦР у пациентов с атипичными поражениями сетчатки.
D. Амплификации ДНК Toxoplasma в периферической крови методом ПЦР у пациентов с лихорадкой неясного генеза.
E. Амплификации ДНК Toxoplasma в ткани мозга методом ПЦР у пациентов с энцефалитом.
Ответ Е. ПЦР — это основной метод диагностики токсоплазмоза у ИКП. У таких пациентов ПЦР положительная на Toxoplasma, проводимая с ЦСЖ, жидкостью бронхоальвеолярного лаважа, периферической кровью и другими биологическими жидкостями, является диагностической при токсоплазмозном энцефалите, пневмонии, хориоретините и диссеминации соответственно.
В идеале всем ИКП необходимо проводить тесты на IgG и IgM к Toxoplasma до того, как у них разовьется иммуносупрессия, или сразу же после того, как им будет установлен диагноз фонового иммунодепрессивного состояния, так как серологическое исследование не является надежным методом у пациентов с прогрессирующим иммунодефицитом.
При выявлении пациентов, подверженных риску токсоплазмоза, помогает идентификация лиц, IgG-положительных к Toxoplasma; она не может основываться только на эпидемиологическом анамнезе, так как 50% пациентов, находящихся в группе риска, могут быть упущены. (см. табл. 2)
4. Все беременные должны проходить тесты на IgG и IgM к Toxoplasma как можно раньше, чтобы определить наличие у них острой инфекции (IgG положительные/IgM положительные к Toxoplasma должны быть подтверждены в центральной лаборатории) или риска возникновения острой инфекции во время беременности (IgG отрицательные/IgM отрицательные к Toxoplasma). Женщины, у которых было выявлено острое инфицирование Toxoplasma или токсоплазмоз во время беременности до 18-й нед гестации, должны получать следующие ЛП:
A. Спирамицин.
B. Пириметамин.
C. Сульфадиазин.
D. Фолиниевая кислота.
E. Клиндамицин.
Ответ А. Спирамицин — это ЛП выбора во время беременности, который используется для предотвращения передачи паразита плоду. Спирамицин не обладает тератогенным действием; в США его можно бесплатно получить в рамках программы нового исследуемого ЛП в FDA США.
Если инфицирование Toxoplasma произошло позже 18-й нед беременности (когда частота вертикальной передачи инфекции значительно возрастает) либо вероятность заражения плода очень высока (например, аномалии при УЗИ, предполагающие врожденный токсоплазмоз) или подтверждена (ПЦР положительная амниотической жидкости на Toxoplasma), приоритетным лечением будет сочетание [пириметамин + сульфадиазин + фолиниевая кислота]. Ни один из этих ЛП нельзя принимать по отдельности.
Клиндамицин теоретически может заменить сульфадиазин у пациентов с тяжелой аллергией на сульфаниламидные ЛП (см. табл. 3).
