а) Эпидемиология. Кокцидии, к которым относятся 43 рода и >1700 распознаваемых видов, представляют собой хорошо известные в ветеринарии патогены. Как минимум два вида кокцидий, Cyclospora cayetanensis (эймерии) и Cystoisospora belli (саркоцисты), являются возбудителями энтерита у человека.
Несмотря на их убиквитарное распространение (всего описано >100 видов), Sarcocystis spp. редко вызывают энтерит у человека и еще реже — миозит, хотя Sarcocystis nesbitti стала причиной болезни, сопровождающейся лихорадкой, миалгиями, головной болью и миозитом, у 89 студентов колледжа, посетивших Малайзию. У С. cayetanensis резервуаром может быть и человек, и животное, а С. belli считается антропонозной инфекцией.
Циклоспориаз — причина гастроэнтерита в тропических и субтропических зонах, чаще всего заболевание регистрируется в таких странах, как Перу, Мексика, Гаити, страны Карибского бассейна и Непал. В период 1996-2016 гг. с помощью FoodNet (URL: cdc.gov/foodnetfast/) было зарегистрировано 595 случаев циклоспориаза, однако программа рутинного наблюдения охватывала только 10 штатов (15% населения США).
Вспышки, при которых заболевание развивается у сотен лиц, встречаются достаточно часто, и источником неизменно оказываются контаминированные сырые продукты, например малина, базилик, стручковый горох или месклан (салатная смесь). Такие вспышки имеют выраженную сезонность, большинство случаев приходятся на июнь-июль. Циклоспориаз часто диагностируется у иностранных туристов, крупные вспышки могут происходить на борту круизных лайнеров.
Изоспориаз/цистоизоспороз еще не до конца изучен, несмотря на то что он был описан у военных во время Первой мировой войны. Заболевание в основном регистрируется у пациентов с СПИДом.
б) Патофизиология. Ооцисты попадают в кал, где перед приобретением способности к инфицированию они должны находиться в состоянии спорулирующей формы >1 дня (С. belli) или 5-11 дней (С. cayetanensis). Спорозоиты высвобождаются из проглоченных ооцист в тонкой кишке и проникают в энтероциты (в случае С. cayetanensis это происходит в тощей кишке).
С. cayetanensis, по всей видимости, имеет сложный цикл развития, состоящий как минимум из двух циклов мерогоний в кишечнике, в результате которых формируются гаметы. Слияние гамет происходит в цитоплазме энтероцита, а стенка ооцисты остается вокруг зиготы. Половой цикл начинается через ~1 нед после инфицирования, при этом ооцисты высвобождаются в просвет кишечника и, соответственно, выводятся из организма с фекалиями.
В биоптатах, взятых у инфицированных пациентов, обнаруживаются мононуклеарные и эозинофильные инфильтраты в собственной пластинке слизистой оболочки кишечника, а также нарушения морфологии ворсинок. Человек, по всей видимости, является промежуточным хозяином для определенных видов Sarcocystis spp. При этом спорозоиты высвобождаются в тонкую кишку, попадают в кровеносное русло и формируют цисты в мышцах.
в) Клинические проявления. После инкубационного периода, который длится ~1 нед, манифестируют водянистая диарея, тошнота, рвота, боль в животе, миалгии, снижение аппетита и слабость. Заболевание обычно разрешается самопроизвольно, но симптомы могут сохраняться (10-12 нед) и сочетаться со стеатореей, метеоризмом и значительной потерей МТ у ИКП, особенно у пациентов со СПИДом. Инфекции могут также протекать бессимптомно.
При инфицировании S. nesbitti доминирующими симптомами будут повышенная ТТ и выраженные миалгии. Cystoisospora обнаруживались в желчном пузыре и предположительно вызывали подострую инфекцию у иммунокомпетентных лиц, но индуцировали развитие бескаменного холециститома у ИКП. Саркоцистоз может включать инфицирование зоонозными видами или видами, для которых человек является окончательным хозяином.
В последнем случае различные виды вызывают аномальное течение инфекции с тропностью к мышцам, в результате чего могут возникать миалгии и отеки. Зоонозные виды, как правило, колонизируют кишечный эпителий, но не вызывают заболевание, однако в редких случаях может манифестировать диарея. Оба типа паразитов рода Sarcocystis попадают в организм при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса.
г) Диагностика. Диагноз подтверждается идентификацией кокцидий в препаратах образцов кала, окрашенных модифицированным методом по Цилю-Нильсену, с помощью фазово-контрастной или светлопольной микроскопии (где йод используется в качестве контрастной среды) либо в нативных препаратах (см. рис. ниже).
Диагностика кокцидиозного энтерита. A. Cyclospora cayetanensis в фиксированном формалином препарате фекалий человека, неспорулирующая форма. (Светлопольная микроскопия, х1000 с зеленым контрастным фильтром. Шаг шкалы — 10 микрометров.) Обратите внимание на дуплеты дрожжевых клеток в нижнем правом поле микрофотографии. В. Cystoisospora belli в фиксированном формалином препарате фекалий человека, частично спекулирующая форма. (Светлопольная микроскопия, х400. Шаг шкалы — 15 микрометров)
С. cayetanensis и С. belli с высокой точностью могут быть обнаружены с помощью флуоресцентной микроскопии нативных препаратов. В идентификации этих кишечных простейших могут помочь CDC США, в которые можно обратиться для проведения теледиагностики (в таком случае отправляются цифровые изображения настораживающих результатов микроскопии). ПЦР — это специфический метод, чувствительность которого зависит от режима извлечения ДНК, однако тестов, одобренных FDA, нет.
При проведении ПЦР можно обратиться за помощью в CDC через государственные департаменты здравоохранения (ЗО). S. nesbitti и, возможно, другие зоонозные Sarcocystis spp., скорее всего, проходят аномальную бесполую фазу только в человеческом организме и не производят ооцисты, которые бы выделялись в кишечник; следовательно, для диагностики необходимы биопсия мышечной ткани с демонстрацией саркоцист при гистологическом исследовании либо обнаружение ДНК возбудителя с помощью ПЦР.
д) Лечение. Как и при любом другом заболевании, сопровождающемся диареей, большое значение имеет регидратация. Обе инфекции могут отвечать на лечение [триметоприм: 160 мг + сульфаметоксазол: 800 мг 2 р/сут 7-10 дней]. ВИЧ-положительным пациентам может потребоваться более длительный курс терапии. Широкое использование триметоприма-сульфаметоксазола (Бактрим) для ХПр Pneumocystis снизило частоту кокцидиальной диареи у ВИЧ-положительных пациентов. Специфического лечения саркоидоза не существует.
е) Профилактика. На уровне сообщества риск передачи можно снизить, предотвращая загрязнение воды и пищи (главным образом овощей и фруктов) животными и человеческими фекалиями. Мытье овощей и фруктов водой снизит вероятность потенциального обсеменения, но не устранит риск полностью. Саркоцистоз можно предотвратить, обеспечивая полноценную термическую обработку мяса.
ж) Прогноз. В качестве осложнений кокцидиозного энтерита, главным образом у пациентов с СПИДом, упоминались реактивный артрит, синдром Гийена-Барре, синдром Рейтера, холецистит и холангит. Во всех других случаях лечение позволяло элиминировать возбудителя. Возможна ли реинфекция, пока неизвестно. Данные о внутрикишечном развитии С. belli и С. cayetanensis предполагают возможность реинвазии кишечника с последующим ухудшением болезненных явлений и симптомов.
