а) Эпидемиология. Возбудители — Trichomonas vaginalis, являются жгутиковыми одноклеточными организмами, наряду с другим человеческим патогеном Dientamoeba fragilis (ранее считавшимся амебой) относятся к типу метамонад и классу парабазалий.
Трофозоиты длиной 10-15 микрометров размножаются путем продольного деления на эпителиальной поверхности влагалища или уретры и в вагинальных или уретральных выделениях и, следовательно, передаются во время полового акта. Цистные формы неизвестны, трофозоиты легко погибают при высыхании.
Т. vaginalis относится к числу самых распространенных из всех простейших микроорганизмов и является самой распространенной ИППП в США и, по-видимому, во всем мире. Как оказалось, 30% студенток колледжа и 40% беременных нигериек инфицированы.
Самая высокая заболеваемость отмечается среди женщин с множественными сексуальными партнерами и женщин, страдающих другими ИППП: 24% ВИЧ-положительных южноафриканских женщин, пришедших на первое дородовое обследование, оказались заражены Т. vaginalis, как и 4,5% из 10 000 женщин, обратившихся в кожно-венерологические клиники Великобритании по поводу хламидиоза и гонореи, у которых инфекция Т. vaginalis была выявлена при ТАНК.
Т. vaginalis может также передаваться от инфицированной матери новорожденным дочерям, но симптоматика у девочек редко проявляется до менархе. Паразит способен выживать в течение некоторого времени во влажной среде, поэтому неполовой путь передачи, хотя и редко, но возможен. Трихомониаз, как и другие ИППП, может повышать вероятность передачи ВИЧ.
б) Клинические проявления. Инкубационный период при трихомониазе составляет 5-28 дней. Трихомониаз — одна из трех наиболее частых причин вагинита или вагиноза (наряду с бактериальным вагинозом и вульвовагинальным кандидозом). Он характеризуется жидкими серыми или желтовато-зелеными пенистыми выделениями, вульвовагинальной эритемой, эктоцервикальной эритемой или шейкой матки в виде «клубники», которая видна только при кольпоскопии.
Кислотность выделений >4,5; в них повышено число полиморфноядерных лейкоцитов и имеется положительный результат теста на запах, при котором неприятный «рыбный» запах усиливается при добавлении гидроксида калия. Помимо пенистых выделений, вагинит может сопровождаться вульвовагинальной ирритацией, болезненностью при половом акте, болью в животе и дизурией. Симптомы могут усугубляться во время менструаций. Популяционные исследования указывают, что почти в 1/2 случаев инфекции Т. vaginalis у женщин и в большинстве случаев у мужчин протекают бессимптомно.
Т. vaginalis часто выделяют у партнеров инфицированных женщин, у которых патоген может вызывать симптоматический уретрит. Выделения из уретры в таких случаях зачастую имеют неприятный запах. Сообщалось также о фарингите на фоне положительного теста ТАНК на Т. vaginalis. Редко Т. vaginalis приводит к эпидидимиту, поверхностным язвам пениса, которые обычно располагаются под крайней плотью, или простатиту. Инфекция Т. vaginalis не увеличивает риск прогрессирования рака предстательной железы.
в) Диагностика. В руководстве CDC (URL: cdc.gov/std/treatment-guidelines/vaginal-discharge.htm) говорится о том, что все женщины с ИППП должны проходить обследование на предмет наличия Т. vaginalis. ВИЧ-положительные женщины должны проходить подобное обследование ежегодно.
Прогностическая ценность синдромного подхода при выделениях из влагалища и схемы для диагностики трихомониаза, разработанные ВОЗ, составляет 99,9% положительного прогностического значения. У женщин необходимо исследовать выделения из влагалища и уретры. Т. vaginalis могут быть визуализированы в нативных мазках вагинального отделяемого у 60% инфицированных женщин, что будет подтверждать диагноз.
В нативном мазке живые Т. vaginalis характеризуются поступательными или вращательными движениями, также часто обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты. Метод прямого флуоресцентного окрашивания АТл намного чувствительнее, чем исследование нативных мазков, но технически более сложный. Еще более чувствительным методом диагностики является посев. Доступны коммерческие комплекты для посевов, однако результаты становятся известны только через 3-7 дней.
Т. vaginalis изредка обнаруживается в мазках, окрашенных по Папаниколау; можно использовать также окрашивание по Романовскому-Гимзе (см. рис. ниже).
Trichomonas vaginalis, мазок, окрашенный по Романовскому-Гимзе, с культивированными трофозоитами (светлопольная микроскопия, х630. Шаг шкалы — 15 микрометров)
У мужчин в материале нативного мазка, взятом бактериологической петлей с передней поверхности уретры, трихомонады обнаруживаются в 1/2 случаев. Еще более информативным диагностическим подходом является массаж простаты перед сбором мочи для посева на Trichomonas. Т. vaginalis не определяется в ЖКТ, наличие трихомонад во «влажном» препарате кала или фиксированные окрашенные мазки кала (железным гематоксилином или трихромом), скорее всего, подразумевают условно-патогенные Pentatrichomonas (ранее назывались Trichomonas) hominis.
Серологические исследования имеют ограниченное клиническое применение из-за проблем, связанных с ЧС, к тому же факт контакта с патогеном не означает связь с текущим заболеванием.
В настоящее время в коммерческих клинических лабораториях доступны различные виды иммунохемилюминесцентного анализа или одобренные FDA экспресс-тесты на месте оказания МП, а также тесты ТАНК, которые обладают высокой чувствительностью и почти всегда превосходят анализы, основанные на классической микроскопии.
г) Лечение. Терапией выбора для взрослых является разовый прием 2 г тинидазола внутрь или прием метронидазола внутрь 2 г однократно либо по 500 мг 2 р/сут 7 дней, что дает высокий уровень излечения. Из этих двух ЛП тинидазол переносится лучше. Однократный прием (тинидазола или метронидазола) обеспечивает соблюдение пациентом режима лечения, но может вызывать тошноту и металлический привкус во рту, особенно при приеме метронидазола.
И тинидазол, и метронидазол обладают дисульфирамоподобными эффектами, поэтому у пациентов, которые употребляли алкоголь в течение 24 ч после приема метронидазола и 72 ч после приема тинидазола, могут появиться тяжелая тошнота, рвота и приливы жара. Применение тинидазола и метронидазола в какой-то степени противопоказано во время беременности, однако строго контролируемых исследований на эту тему проводилось недостаточно. Неэффективность метронидазола наблюдается редко, однако эти случаи подтверждены документально.
ВИЧ-положительные женщины должны принимать 500 мг/сут метронидазола 7 дней вследствие частых обострений при лечении однократной дозой. В некоторых случаях неэффективное лечение у женщин с сохранным иммунитетом объясняется реинфекцией, в других - из-за несоблюдения режима лечения, а в ряде случаев - вследствие устойчивости паразитов к метронидазолу. В таких ситуациях можно попробовать провести повторный курс метронидазола (внутрь 2 г 5 дней). Если пациент остается невосприимчивым к адекватному лечению, чувствительность к метронидазолу можно проверить в CDC США (URL: cdc.gov/dpdx/diagnosticprocedures/index.html).
Метронидазол-гель, назначаемый интравагинально, не достигает терапевтической концентрации, однако клиническое улучшение отмечалось при интравагинальном введении борной кислоты.
д) Профилактика. Презервативы (мужские или женские) снижают риск заражения трихомониазом. Поскольку ~20% партнеров-мужчин оказываются тоже заражены, сексуальные партнеры должны проходить лечение параллельно, чтобы избежать реинфекции.
е) Прогноз. К редким осложнениям относятся ВЗОМТ. Инфекция во время беременности может привести к ЗВУР. Ни врожденного, ни приобретенного иммунитета не существует, поэтому часто встречается реинфекция.
