Контрольные вопросы по опухоли головы и шеи у пациента в терапии
1. Мужчина 63 лет обратился к вам по причине болезненной язвы на языке, которая не заживает в течение долгого периода времени. У пациента в анамнезе имеются АГ и эректильная дисфункция. Пациент в прошлом курил сигареты, но 5 лет назад бросил курить с помощью никотин-заместительной терапии. На тот момент стаж курения составил 40 пачка/лет. Мужчина никогда не употреблял жевательный табак/марихуану. Он выпивает ~12 порций пива в неделю, как правило, по выходным.
Со слов пациента, с момента позднего подросткового возраста и до ~20 лет у него было 5 сексуальных партнеров женского пола, с тех пор состоит в моногамном браке. По результатам физикального обследования у пациента выявлен очаг на правой части тела языка размером 2 см (зафиксирован на фото). По результатам биопсии верифицирован умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак. Наиболее вероятный фактор риска пациента:
A. Употребление жевательного табака, о чем пациент умолчал.
B. Употребление марихуаны, о чем пациент умолчал.
C. Количество половых партнеров за всю жизнь.
D. Курение сигарет в анамнезе.
E. Недостаточное поступление селена с пищей.
Ответ D. Преобладающим фактором риска плоскоклеточной карциномы ротовой полости в США является воздействие табака, в частности употребление жевательного табака/сигарет. Основным фактором риска в Юго-Восточной Азии является жевание бетеля, полученного из орехов ареки. Алкоголь является канцерогеном, усиливающим отрицательное воздействие окружающей среды, которое способствует развитию плоскоклеточной карциномы органов головы и шеи, в частности рака гортани.
Ни марихуана, ни количество половых партнеров в течение жизни не являются подтвержденными факторами риска развития ВПЧ-отрицательной карциномы. Диеты с низким содержанием фруктов и овощей сопряжены с повышенным риском развития плоскоклеточной карциномы органов головы и шеи, и этот фактор риска, обусловленный питанием, усиливает риск, обусловленный потреблением табака и алкоголя.
2. Здоровый мужчина 55 лет обратился к вам по причине ощущения «комка в горле» на протяжении 2 мес и образования в левой части шеи, которое он обнаружил во время бритья. Со слов пациента, во время учебы в колледже он немного курил с совокупным стажем курения 3 пачка/лет. Мужчина никогда не употреблял жевательный табак/марихуану. Он выпивает два бокала вина 3-4 раза в неделю.
Пациент сообщил, что с момента окончания средней школы у него было 10-15 сексуальных партнеров женского пола, а последние 20 лет он состоит в моногамном браке. По результатам физикального обследования определяются безболезненное подвижное образование в левой части шеи размером 3,0 см и увеличение левой нёбной миндалины. У пациента отсутствуют генерализованная лимфаденопатия и В-симптомы.
Вы назначаете пациенту эмпирическую терапию от тонзиллита в виде курса ЛП амоксициллин + клавулановая кислота (Аугментин) в стандартной дозе. Пациент возвращается через 3 нед, и по результатам обследования не выявлено каких-либо положительных изменений. Какое дальнейшее действие является наиболее целесообразным?
A. Назначить ТИАБ образования в левой части шеи.
B. Назначить КТ шеи с в/в-контрастированием.
C. Уверить пациента, что это не может быть рак головы и шеи, учитывая его крайне короткий стаж курения в анамнезе, и назначить ему повторный прием через 3 мес.
D. Назначить повторное лечение курсом ципрофлоксацина и преднизолона (или ГКС).
E. А/В.
Ответ Е. У взрослого человека образование на шее следует считать ЗНО, пока не будет доказано обратное. Эмпирический АБТ-курс лимфаденита допустим, однако необходимо назначить пациенту повторное обследование, чтобы убедиться в его разрешении. Терапевт должен быть осведомлен относительно того, что за последние два десятилетия наблюдается быстрый рост заболеваемости раком головы и шеи с локализацией в ротоглотке (миндалины и корень языка), что не связано с классическими факторами риска воздействия табака и алкоголя.
При наличии стойкого образования на шее необходимо назначить дополнительные процедуры визуального контроля и биопсию. В случае образования на шее и отсутствия другой лимфаденопатии предпочтительным подходом является ТИАБ, а не щипковая биопсия.
3. На КТ шеи просматривается наличие группы увеличенных ЛУ II-III уровня слева с наличием кистозного компонента и образования левой миндалины размером 2,0 см. ТИАБ образования в левой части шеи свидетельствует о наличии низкодифференцированного плоскоклеточного рака, а по результатам иммуногистохимического исследования выявлено диффузное окрашивание опухолевых клеток на р16. Наиболее вероятный фактор риска пациента:
A. Намеренное уменьшение реального стажа курения сигарет.
B. Употребление жевательного табака, о чем пациент умолчал.
C. Количество половых партнеров за всю жизнь.
D. ВЭБ.
E. Употребление алкоголя.
Ответ С. ВПЧ в настоящее время признан основной причиной эпидемического роста случаев плоскоклеточной карциномы органов головы и шеи с локализацией в ротоглотке (миндалины, корень языка). Факторы риска развития ВПЧ-ассоциированной плоскоклеточной карциномы этой локализации включают количество половых партнеров на протяжении жизни, оральную ВПЧ-инфекцию, употребление марихуаны и мужской пол. Наблюдается различная распространенность ВПЧ-ассоциированной плоскоклеточной карциномы органов головы и шеи с М/Ж-соотношением 5:1. ВЭБ является причиной развития карциномы носоглотки в эндемичных регионах Юго-Восточной Азии.
4. Пациенту 55 лет поставили диагноз «плоскоклеточный рак II стадии (T2N2) левой миндалины» и назначили курс химиолучевой терапии, по результатам которой достигнут полный ответ. Пациент задает вам вопрос относительно необходимости вакцинации девятивалентной вакциной против ВПЧ для завершения лечения рака. Как следует ответить пациенту:
A. Да, пациенту следует как можно скорее получить серию девятивалентной вакцины против ВПЧ для формирования Т-клеток памяти против ВПЧ и предотвращения рецидива рака.
B. Нет, девятивалентная вакцина против ВПЧ рекомендована FDA только для женщин, но не мужчин, в целях защиты от рака шейки матки.
C. Нет, девятивалентная вакцина против ВПЧ не защищает от типа ВПЧ, вызывающего рак горла.
D. Нет, девятивалентная вакцина против ВПЧ только предотвращает инфицирование ВПЧ, но не лечит уже выявленный рак.
E. Да, пациенту следует получить серию девятивалентной вакцины против ВПЧ как можно скорее для формирования врожденного иммунитета против ВПЧ и предотвращения рецидива рака.
Ответ D. Девятивалентная вакцина против ВПЧ предотвращает инфицирование девятью генотипами ВПЧ, включая ВПЧ типа 16, являющийся причиной >95% случаев ВПЧ-ассоциированной плоскоклеточной карциномы органов головы и шеи. Девятивалентная вакцина против ВПЧ показана представителям обоих полов 9-26 лет для профилактики инфицирования с развитием аногенитальных кондиллом, дисплазии и рака шейки матки, а также аногенитальной дисплазии и рака. Вакцина против ВПЧ индуцирует АТл анти-ВПЧ против капсидных белков L1.
Эти АТл блокируют первоначальное проникновение вируса в клетку. Таким образом, девятивалентная вакцина против ВПЧ является профилактической вакциной и не носит терапевтического характера при диагностированной инфекции/раке, являющемся результатом трансформации ВПЧ.
5. Женщина 72 лет с СД-2 и АГ в анамнезе поступила к вам с полным параличом левого лицевого нерва. Со слов пациентки, проблемы начались около 1 мес назад: ей становилось все труднее жевать, и она отмечала выраженное слюнотечение. Пациентка отрицает наличие дисфагии, онемения лица, одышки, кашля и кровохарканья. Пациентка никогда не курила. По результатам физикального обследования вы выявляете полный периферический паралич VII пары ЧМН без каких-либо других очаговых неврологических симптомов.
Не наблюдается каких-либо признаков сыпи/ве-зикулярных высыпаний. Отсутствуют какие-либо признаки наличия образования в полости рта, ротоглотке и шее. АД у пациентки 120/70 мм рт.ст., когнитивные функции и эмоциональная реакция адекватные. Вы назначаете пациентке курс [валацикловир + преднизолон], крем для глаз местного действия и повторный прием через 4 нед. Пациентка возвращается через 4 нед, и по результатам обследования не выявлено каких-либо изменений. Какое из следующих действий является наиболее целесообразным?
A. Назначить дуплексное сканирование сонной артерии, ЭхоКГ и МРТ ГМ с контрастированием.
B. Назначить МРТ шеи с контрастированием.
C. Направить пациентку к офтальмологу для установки золотого утяжеляющего имплантата.
D. Повторно назначить длительный курс [валацикловир + преднизон].
E. Назначить электромиелограмму VII пары ЧМН.
Ответ В. Возможно, что у пациентки идиопатический паралич Белла, который приводит к длительному параличу VII пары ЧМН. Две атипичные особенности в случае данной пациентки являются основанием для назначения лучевой диагностики околоушной железы и периферического лицевого нерва посредством МРТ шеи. Во-первых, пациентка описывает скорее медленное, нежели острое начало паралича VII пары ЧМН. Во-вторых, через 4 нед не наблюдается улучшения, несмотря на эмпирическое лечение [валацикловир + преднизолон].
Дополнительные тревожные симптомы при параличе Белла включают продромальный период подергивания/спазма лица. Несмотря на то что установка золотого утяжеляющего имплантата является полезным вмешательством при хроническом параличе Белла, следующим важным шагом в случае этой пациентки будет исключение опухолевого поражения.
