а) Определение. Саркоидоз — системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся различными клиническими проявлениями и течением. У >90% пациентов наблюдается поражение органов ГК с ↑ медиастинальных и прикорневых ЛУ или вовлечением паренхимы легких, но могут быть поражены и любые другие органы. Клинические проявления и характер течения варьируют от бессимптомного, со спонтанным разрешением, до развития недостаточности систем и органов → смерть.
б) Эпидемиология. Саркоидоз встречается во всем мире, страдают представители всех рас и этнических групп, манифестирует в любом возрасте. Чаще развивается в возрасте <50 лет, пик заболеваемости — 20-39 лет. Заболеваемость варьирует в различных регионах мира, вероятно, из-за того, что различаются проявления болезни и используемые методы ее ДД.
Наиболее высокая заболеваемость — в странах северной Европы (5-40:100 000 населения). В Японии заболеваемость составляет 1-2:100 000 населения. В США заболеваемость среди афроамериканцев в 3,5 раза выше, чем среди остальных американцев (35,5:100 000 и 10,9:100 000 соответственно). Независимо от принадлежности к расовой или этнической группе, саркоидозом чаще страдают женщины, чем мужчины.
Число зарегистрированных случаев в Африке, Китае, Индии и РФ ниже из-за ограниченного доступа к МП, минимального наблюдения за населением и ошибок при постановке диагнозов, таких как саркоидоз, туберкулез и проказа.
РФ. Самая высокая распространенность саркоидоза выявлена в Республике Татарстан (51,35:100 000*), самая низкая — в Амурской области (8,2:100 0000**). Вариабельность распространенности саркоидоза в отдельных регионах РФ связана не с качеством эпидемиологических исследований и состоянием диагностики, а с различными географическими условиями (климатическими условиями) проживания населения в связи с протяженностью границ РФ***.
P.S. * Визель И.Ю., Визель А.А. Характеристика регистра больных саркоидозом в Республике Татарстан // Вестник современной клинической медицины. 2015. № 8 (5). С. 18-26.
У афроамериканских женщин в США максимальная вероятность развития саркоидоза в течение жизни (2,7%). У мужчин и женщин афроамериканского происхождения саркоидоз появляется в зрелом возрасте, достигая пика на четвертой декаде, высока вероятность хронического течения → смерть. Социально-экономический статус не влияет на распространенность саркоидоза, но отсутствие финансовых возможностей для должного ухода за больным → тяжелые формы саркоидоза вне зависимости от возраста, пола, расы и этнической группы.
Типичны семейные случаи саркоидоза. Скандинавское исследование (оценка 210 пар близнецов) выявило 80-кратное ↑ риска развития саркоидоза у монозиготных, по сравнению с 7-кратным ↑ риска у дизиготных близнецов. Семейный саркоидоз встречается в 10% случаев в Нидерландах, 7,5% в Германии, 6% в Великобритании, 4,7% в Финляндии и 0,8% в Испании.
В США пациенты с саркоидозом в 5 раз чаще имеют братьев и сестер или родителей с саркоидозом при оценке контрольной группы. Так как саркоидоз развивается у <1% родственников первой степени родства, скрининг на заболевание у родственников при отсутствии симптомов не проводится.
в) Патобиология. Развитие и накопление гранулем — патологическая основа саркоидоза (рис. ниже). Саркоидные гранулемы — плотно организованные скопления макрофагов и происходящих из макрофагов эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Сливающиеся эпителиоидные клетки образуют многоядерные гигантские клетки, располагающиеся по всей гранулеме. Такая структура позволяет предположить, что гранулема сформирована для отграничения этиологического агента.
Иммунопатогенез при саркоидозе
Образование гранулемы начинается с HLA-опосредованной переработки АГн макрофагами. За этим следует Т-клеточная активация с олигоклональной экспансией CD4+ лимфоцитов (хелперы-индукторы). CD4+-клетки, преимущественно фенотипа Т-хелперы тип 1, продуцирующие IL-2 и IFN-γ. Комплексное взаимодействие цитокинов вместе с макрофагальным ФНО-α → организация воспалительных клеток в гранулемы.
Дополнительные фенотипы Т-клеток, таких как Т-хелперы тип 17 и Т-регуляторные клетки, помогают в организации формирования, стабилизации и разрешения саркоидных гранулем. Активность Т-регуляторных клеток, препятствующая выработке IL-2 и подавляющая пролиферацию Т-клеток, обусловливает иммунный парадокс, встречающийся при саркоидозе. У пациентов часто развивается анергия, о чем свидетельствует подавленный ответ на туберкулин, несмотря на активное гранулематозное воспаление.
Белок-предшественник амилоида, сывороточный амилоид А, локализуется в гранулемах. Этот плохо растворимый, нефибриллярный белок, стимулирующий постоянную выработку цитокинов, таких как Т-хелперы тип 1 и Т-хелперы тип 17, → поддержание хронического гранулематозного воспаления. Хотя саркоидоз преимущественно Т-клеточное заболевание, наличие поликлональной гиперглобулинемии указывает на то, что определенную роль могут играть и В-лимфоциты.
В некоторых случаях фибробласты и коллаген окружают гранулемы и способствуют формированию фиброза, который частично может быть обусловлен невоспалительной восстановительной реакцией на повреждение эпителия. Фиброзный процесс необратимо изменяет архитектуру и функции органов.
Саркоидоз вызывается не одним, а несколькими патогенетическими факторами. Основной этиологический фактор — АГн, передающиеся воздушно-капельным путем, так как наиболее часто поражаются легкие, глаза и кожа (указаны в порядке ↓ частоты встречаемости поражения). АГн имеют микробное происхождение: саркоидоз спорадически возникает в тесно контактирующих группах людей и появляется в любой точке мира; может рецидивировать в пересаженных органах и развиваться у реципиентов тканей от доноров с саркоидозом.
Некоторые факторы окружающей среды в умеренной степени оказывают влияние на развитие саркоидоза (отношение шансов для каждого ~1,5): грибок или плесень, затхлый запах, работа в сельском хозяйстве и отраслях, использующих пестициды. Высокочувствительные методы обнаружения микробной ДНК и белков, такие как ПЦР и масс-спектрометрия, позволили выявить потенциальные этиологические агенты. Вероятность обнаружения микобактериальных нуклеиновых кислот в 10 раз выше в пораженных саркоидозом тканях, чем в контрольных образцах тканей.
МНС и гены, не принадлежащие к этому комплексу, расположенные на коротком плече хромосомы 6р, — генетические факторы риска развития саркоидоза. Аллели HLA-DQB1*0201 и HLA-DRB1*0301 в значительном числе случаев ассоциируются с острым течением заболевания и хорошим прогнозом. Гаплотип HLA-DRB1*1501/DQB1*0602 — прогностический фактор хронического течения заболевания и развития тяжелого легочного саркоидоза.
Сканирование всего генома позволило выявить ряд генов-кандидатов, таких как аннексии A11, бутирофилиноподобный ген 2, гомолог белка Notch 4 нейрогенного локуса, Ras-родственный белок, Х-сцепленный ингибитор апоптоза белка-ассоциированный фактор.
г) Клинические проявления. У пациента может быть поражен любой орган совместно с поражением органов ГК или без их поражения. Тяжесть симптомов и выраженность нарушения функции органов различны, 30-50% пациентов на момент постановки диагноза не имеют никаких симптомов. Клинические проявления различаются в зависимости от этнической принадлежности, расы и пола, вовлеченности систем органов, оцениваются в каждом конкретном случае.
Саркоидоз может быть выявлен во время рутинного скрининга (планового медицинского обследования), когда на РОГК обнаруживаются ↑ медиастинальные и прикорневые ЛУ (рис. 1 и 2). Пациенты, у которых имеется клиническая симптоматика, жалуются на ночную потливость и ↓ МТ. Утомляемость, появляющаяся из-за воспаления, депрессии, нейропатии мелких волокон, приема ГКС, — серьезная проблема → ухудшение качества жизни.
Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки, на которой представлена первая стадия заболевания с увеличенными прикорневыми и медиастинальными лимфатическими узлами
Рисунок 2. Компьютерная томограмма грудной клетки, на которой представлена типичная прикорневая аденопатия, соответствующая первой стадии заболевания
Симптомы саркоидоза развиваются как постепенно, так и остро. Синдром Лёфгрена — острая форма заболевания, включающая в себя узловатую эритему, артрит и двустороннюю прикорневую лимфаденопатию. Также синдром Лёфгрена сопровождается лихорадкой и увеитом. Узловатая эритема встречается преимущественно у женщин, тогда как артрит преобладает у мужчин.
1. Саркоидоз органов дыхания. У >90% пациентов поражается дыхательная система, заболевание может протекать как с явной симптоматикой, так и бессимптомно, могут быть только изменения на РОГК. Наиболее распространенные симптомы со стороны дыхательной системы: сухой кашель и одышка. Боль в груди если и присутствует, то бывает незначительной и неспецифичной.
ВДП поражаются у 2-6% пациентов, у большинства поражается слизистая носа. Тяжелое поражение ВДП → аносмия, эрозия хряща перегородки и деформация носа. Поражение глотки и надглоточной области → стридор, дисфония, кашель и дисфагия.
При обследовании ГК изменения минимальны или отсутствуют. Локальное свистящее дыхание говорит о наличии эндобронхиального гранулематозного поражения, в то время как диффузное свистящее дыхание — гиперреактивность. При наличии бронхоэктазов или фиброза — крепитация. Бронхоэктазы или образование в легких полостей → кровохарканье.
На РОГК: ↑ внутригрудных ЛУ с поражением легочной паренхимы или без. Аденопатия средостения без ↑ ЛУ корней легких встречается крайне редко. ↑ ЛУ корней легких симметричное. Одностороннее ↑ ЛУ встречается у <3% пациентов. Наблюдается сопутствующее ↑ правых паратрахеальных ЛУ и ЛУ аортально-легочного окна.
Традиционно в соответствии с изменениями на РОГК определяются пять стадий заболевания (табл. 1), но эти стадии не обязательно указывают на тяжесть или прогрессирование заболевания, особенно при наличии поражений органов вне ГК. Кроме того, у 50-94% пациентов на КТ видна прикорневая или медиастинальная лимфаденопатия, независимо от стадии, определенной с помощью РОГК.
На КТ ГК могут быть видны узелки (очаги), изменения по типу «матового стекла», бронхоэктазы, кисты и утолщение плевральной поверхности (рис. 3). В более запущенных случаях у пациентов развиваются фиброзные изменения (рис. 4) и признаки легочной гипертензии (рис. 5). КТ дает незначительную информацию для постановки диагноза и выбора методов лечения, особенно у пациентов с 1-й стадией, определяемой по результатам РОГК. Нет данных, что изменения, обнаруженные на КТ, помогают выбирать направление лечения.
Рисунок 3. Компьютерная томограмма, сделанная с высоким разрешением. Видны многочисленные узелки с преимущественно бронховаскулярным распределением
Рисунок 4. Компьютерная томограмма грудной клетки, на которой представлены фиброзные изменения с бронхоэктазами в верхних долях
Рисунок 5. Компьютерная томограмма грудной клетки, на которой виден диффузный фиброз с обеих сторон наряду с сильным расширением легочной артерии, соответствующим легочной гипертензии
Проведение КТ может быть оправдано: при атипичных клинических проявлениях и нетипичной картине на РОГК; РОГК в норме при подозрении на экстраторакальное заболевание; подозрение на осложнения.
РФ. Проведение КТ ГК оправдано для оценки течения и эффективности лечения (динамика процесса)*.
P.S. * КР «Саркоидоз». Одобрены МЗ РФ, 2022.
Эндобронхиальный саркоидоз → стеноз бронхов и рецидивирующая обструктивная пневмония. Плевральные выпоты на РОГК встречаются редко (1-3% пациентов). Осложнение саркоидоза — легочная гипертензия (глава 75), особенно при наличии легочного фиброза.
2. Поражения кожи. Поражения кожи встречаются у 25-35% пациентов, кожные изменения могут быть неправильно диагностированы, так как проявления разнообразны: макулы (пятна), папулы, бляшки, подкожные поражения, участки повышенной или пониженной пигментации, изъязвления. Поражаются верхняя часть спины, затылок и конечности (рис. 6), имеется склонность к появлению на шрамах и татуировках. Наиболее распространенное кожное проявление — макулопапулярная сыпь, состоящая из твердых высыпаний от телесного до фиолетового цвета, которые локализуются на веках и вокруг рта.
Рисунок 6. Поражение кожи при саркоидозе. Они появляются в любом месте. Папулы данного пациента воскоподобные и расположены в верхней части спины
Может быть поражена поверхность головы с появлением алопеции. Поражения кожи у афроамериканцев оставляют гиперпигментированные шрамы и бледные/депигментированные участки.
Узловатая эритема встречается у 10% пациентов, является частью синдрома Лёфгрена. Она выглядит как приподнятые над поверхностью кожи, красные, горячие, мягкие подкожные узелковые образования, чаще всего располагающиеся на голенях, но могут быть на руках и ягодицах. Образования сохраняются в течение 1-3 нед, могут проявиться повторно. Гистологическое исследование элементов узловатой эритемы: неспецифический септальный панникулит без саркоидных гранулем, таким образом, биопсия узелков не имеет диагностического значения.
Узловатая эритема — хороший прогностический знак: у значительной части пациентов (<85%) наблюдается разрешение заболевания в течение 2 лет.
Ознобленная волчанка (рис. 7) проявляется длительно существующими бугристыми, фиолетовыми, уплотненными бляшками и узелками, располагающимися вокруг носа, на щеках, губах и вокруг ушей; специфична для саркоидоза. У пациентов с ознобленной волчанкой наблюдается хроническое течение, фиброзное поражение легких и поражение ВДП.
Рисунок 7. Ознобленная волчанка — термин, используемый для описания инфильтративного поражения кожи на носу, щеках и ушах при хроническом саркоидозе
3. Поражение органа зрения. У >25% пациентов наблюдается поражение глаз, причем может быть вовлечена любая часть глаза и его придаточного аппарата. У женщин поражение глаз развивается чаще. Сухость глаз, наиболее распространенное глазное проявление, не влияет на зрение. Встречаются ↑ слезных желез и поражение конъюнктивы, проявляющееся наличием бледно-желтых узелков, в которых при биопсии обнаруживаются гранулемы.
Поражение роговицы встречается редко. Острый передний увеит сопровождается болью, светобоязнью, слезотечением и покраснением.
Хронический передний увеит, встречающийся чаще, чем острый увеит, — минимальные симптомы. Задний увеит, встречающийся у 30% пациентов с саркоидозом глаз, сопровождается поражением ЦНС. Поражения хориоидальной оболочки возникают в любом месте глазного дна и могут быть мультифокальными. У 10-15% пациентов с увеитом поражаются как передний, так и задний сегменты.
Увеит может быть признаком наличия неокулярных признаков саркоидоза, возникая за десятки лет до установления диагноза саркоидоза. Хронический передний увеит → катаракта и глаукома. Синдром Хеерфордта — передний увеит, сопровождающийся ↑ околоушной железы и лихорадкой.
4. Саркоидоз сердца. Гранулемы в тканях сердца обнаруживаются при вскрытии у 25% пациентов с саркоидозом. При МРТ сердца и ПЭТ признаки саркоидоза сердца выявляются у 25-30% пациентов с системным саркоидозом в США и у 60% — в Японии [7]. Саркоидоз сердца может быть единственным проявлением саркоидоза у -25% пациентов. При саркоидозе сердца гранулемы инфильтрируют свободную стенку ЛЖ. Следующая, наиболее часто встречающаяся локализация саркоидных гранулем — МЖП → поражение проводящей системы. Проявления со стороны ССС: АВ-блокада, желудочковые аритмии, дисфункция ЛЖ и внезапная смерть.
5. Нейросаркоидоз. При аутопсии гранулемы в НС обнаруживаются у 25% пациентов с саркоидозом, но только у 10% пациентов наблюдаются неврологические симптомы (табл. 2). У 75% пациентов с нейросаркоидозом появление неврологичеНейросаркоидоз преимущественно поражает основание ГМ, гипоталамус и гипофиз. При поражении гипофиза наиболее распространенные нарушения — дефицит гонадотропинов и ТТГ, гиперпролактинемия. Миелопатия возникает в любом месте спинного мозга, плохой прогностический признак. Периферическая нейропатия проявляется как мононейропатия или полинейропатия.
6. Поражение печени и селезенки. Поражение печени встречается в 2 раза чаще у афроамериканцев, чем у белых. Симптомы, обусловленные поражением печени, встречаются нечасто; наиболее распространенные — боль в животе и зуд. Лихорадка, ↓ МТ и желтуха присутствуют у <5% пациентов с поражением печени.
У 20% пациентов при физикальном осмотре обнаруживается гепатомегалия, у 35% — повышенный уровень сывороточной аминотрансферазы или ЩФ. В <1% случаев саркоидоз → прогрессирующее заболевание печени, с развитием портальной гипертензии с варикозным кровотечением; также может быть гепатопульмональный синдром с рефрактерной гипоксемией, циррозом и печеночной недостаточностью.
Спленомегалия обнаруживается при физикальном осмотре у 5-15% пациентов саркоидозом. Выраженная спленомегалия встречается редко.
7. Поражение опорно-двигательного аппарата. Большинство пациентов жалуются на артралгии, у 35% развивается артрит. Острый артрит при саркоидозе представлен периартритом крупных суставов, часто с поражением сосудов лодыжек и коленей, присутствует при синдроме Лёфгрена. Такие пациенты сообщают о трудностях при ходьбе, обусловленных болью в суставах. Острый артрит при саркоидозе сохраняется <3 мес, разрешается самостоятельно. Хронический артрит при саркоидозе непосредственно с гранулематозной синовиальной инфильтрацией встречается редко. Костный саркоидоз встречается у 3-13% пациентов, протекает бессимптомно.
8. Метаболизм кальция. Повышенная активность 1-α-гидроксилазы в макрофагах внутри гранулем и альвеол способствует превращению 25-гидроксивитамина D в биологически активную форму, 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол) → увеличение всасывания кальция в кишечнике у 50% пациентов, образование почечных камней, нефрокальциноз с почечной недостаточностью и гиперкальциурия (кальций мочи >300 мг/24 ч) с гиперкальциемией или без нее. При хроническом саркоидозе 10-14% пациентов отмечают хотя бы один, проявляющийся симптоматически, почечный камень.
9. Поражение почек. Поражение почек, за исключением поражения в результате нарушения регуляции обмена кальция, встречается у <1% пациентов. Поражение почек: гранулематозный интерстициальный нефрит, гломерулярная болезнь, дисфункция почечных канальцев, поражение сосудов почек и обструктивная уропатия. Гранулематозный интерстициальный нефрит чаще встречается у мужчин европеоидной расы.
д) Диагностика. Диагноз саркоидоза основывается на согласующихся между собой клинических и рентгенологических данных, подтверждается гистологическими признаками, то есть обнаружением неказеифицирующихся гранулем в одном или нескольких органах при отсутствии каких-либо инородных частиц или организмов. Воздействие профессионального фактора, такого как контакт с бериллием, при выполнении работ в аэрокосмической, автомобильной, керамической или компьютерной промышленности, требует дальнейшего изучения, поскольку ДД хронического бериллиоза и саркоидоза невозможна (клинические или гистологические ДК идентичны).
Диагноз саркоидоза достаточно достоверен даже без гистологического подтверждения у пациентов с синдромом Лёфгрена. Во всех остальных случаях требуется проводить биопсию пораженного органа. Следует взять образец органа, для которого биопсия наиболее безопасна, например кожи, периферических ЛУ, слезных желез или конъюнктивы.
У <65% пациентов обнаруживают гранулемы при биопсии печени, но печеночные гранулемы возникают и при других заболеваниях, таких как инфекция и гепатит, вызванный приемом ЛП. Таким образом, диагноз саркоидоз не должен основываться исключительно на выявлении гранулем печени.
Если для диагностики требуется взять внутриторакальный образец, то предпочтительная процедура — тонкоигольная аспирация из увеличенных внутригрудных ЛУ с эндобронхиальным УЗИ-контролем. Результативность диагностики при этом составляет >80%. Эндобронхиальное УЗИ-исследование помогает оценить структуры средостения, включая субкаринальную область, параэзофагеальное пространство и аортопульмональное окно. Дополнительно можно рассмотреть эндобронхиальную и трансбронхиальную биопсию. Бронхоскопическая и эндобронхиальная тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ в большинстве случаев заменила инвазивные подходы, такие как медиастиноскопия или видеоассистированная торакоскопическая хирургическая биопсия.
У >85% пациентов в пробах бронхоальвеолярного лаважа определяется лимфоцитоз с нормальным или низким количеством гранулоцитов. У 50% пациентов с саркоидозом соотношение CD4/CD8 в образцах бронхоальвеолярного лаважа повышается, но результаты исследования бронхоальвеолярного лаважа неспецифичны и не должны использоваться для ДД саркоидоза. Результаты исследования бронхоальвеолярного лаважа также не служат основой для прогноза течения заболевания или ответа на терапию ГКС.
Саркоидные гранулемы продуцируют АПФ. Хотя уровень АПФ в сыворотке крови повышен у 60% пациентов с саркоидозом, значение сывороточного уровня АПФ в диагностике саркоидоза остается ограниченным, так как положительная и отрицательная прогностическая ценность составляют 84 и 74% соответственно.
Пациенты должны регулярно проходить исследование функции легких, данные которого часто не коррелируют с показаниями РОГК относительно стадии заболевания. Например, показатели функции легких могут быть изменены даже у пациентов с нормальной РОГК. Диффузионная способность легких по монооксиду углерода — первично выявляемая аномалия, при ремиссии нормализуется последней. Диффузионная способность легких по монооксиду углерода <50% от ожидаемого значения обусловлена вызванной ФН десатурацией кислорода, служит основанием для проведения оценки сатурации при ФН.
У 2/3 пациентов при обследовании выявляется ограничение воздушного потока. Данные спирометрии указывают на рестриктивную ДН со ↓ ФЖЕЛ и ↓ объема ОФВ1, У 50% пациентов сопутствующие обструктивные заболевания ДП. В <83% случаев может быть гиперреактивность ДП, проявляющаяся повышенной реакцией на метахолин. У пациентов с измененными спирометрическими данными на момент установления диагноза показатели спирометрии возвращаются к норме в 80% случаев. Изменения показаний при тестировании сердечно-легочной нагрузки зарегистрированы у 50% пациентов с саркоидозом.
Могут присутствовать другие аномалии, включая ограничение дыхания при ФН и расширение альвеолярно-артериального градиента О2. ФЖЕЛ — лучший показатель для отслеживания состояния органов дыхания, хорошо коррелирует с ОФВ1, ЖЕЛ и диффузионной способностью легких по монооксиду углерода.
Так как поражаются глаза, в том числе с потерей зрения, пациентам с активным системным заболеванием проводится полное обследование глаз с помощью щелевой лампы, осмотр глазного дна при первоначальном обследовании, а затем — ежегодно.
ЭКГ выполняется при первом обращении к врачу совместно с оценкой наличия сердечных симптомов (сердцебиение, головокружение и обморок), а затем — регулярно во время последующих визитов, если заболевание активно. Любые сердечные симптомы или отклонения на ЭКГ — основание для дальнейшего мониторинга состояния сердца и настороженности в связи с возможным развитием ССЗ; назначения ЭхоКГ. Эффективность выявления патологии при эндомиокардиальной биопсии <20%, так как сердце поражается неравномерно, наиболее часто страдает ЛЖ и базальная МЖП, что следует учитывать при эндомиокардиальной биопсии.
При подозрении на поражение сердца проводят ПЭТ или МРТ сердца с контрастированием (по отдельности или одновременно). У пациентов с аритмиями, ↓ функции желудочков или поражением МЖП, выявленными при МРТ или ПЭТ, рассматривают вопрос о проведении электрофизиологических исследований с оценкой необходимости применения автоматического имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
Для постановки точного диагноза нейросаркоидоза требуется гистологическая верификация: определение наличия неказеозирующих гранулем в пораженной ткани. Вероятный диагноз может быть установлен при соответствии друг другу результатов МРТ и клинической картины, исключении других неврологических заболеваний и гистологическом подтверждении саркоидоза в других органах. Гистологическое подтверждение заболевания в другой локализации, обнаруженное при ПЭТ-сканировании, → настороженность при ДД нейросаркоидоза.
Анализ СМЖ показывает неспецифическое лимфоцитарное воспаление. Уровень глюкозы в ликворе может быть <14 мг/дл, количество лейкоцитов — 350 кл/мкл, а концентрация белка — 670 мг/дл. Значения уровней АПФ в СМЖ не являются ни чувствительными, ни специфичными. Олигоклональный синтез IgG в СМЖ находят у трети пациентов, что затрудняет ДД саркоидоза от рассеянного склероза.
На РОГК большинство скелетных поражений саркоидоза видны в мелких костях кистей рук и ног (стопах). МРТ и ПЭТ показывают массивные области поражения осевого скелета и длинных костей, а костный саркоидоз при ПЭТ может быть похожим на метастаз при ЗНО.
е) Саркоидоз, вызванный прием лекарственных препаратов, и саркоидозоподобная реакция. IFN типа 1, IFN-α и IFN-β, используемые для лечения вирусных гепатитов (глава 140), рассеянного склероза (глава 383), аутоиммунных заболеваний и ЗНО, повышают уровень цитокинов (Т-хелперов 1, IFN-γ и IL-2) → саркоидозу (<1-5%). Большинство зарегистрированных случаев IFN-индуцированного саркоидоза возникают в течение 6 мес терапии и проявляются поражением легких и кожи.
Парадоксально, но у пациентов, получающих анти-ФНО-α биоЛП (ингибиторы ФНО-α) для лечения различных аутоиммунных заболеваний, также развивался саркоидоз. Сообщалось о возникновении саркоидозоподобного синдрома после использования ингибиторов контрольных точек иммунного ответа (АТл к рецепторам программируемой клеточной гибели при лечении метастазирующей меланомы).
Видео признаки саркоидоза легких на рентгенограмме и КТ
