а) Лечение. Так как возбудитель саркоидоза до сих пор не идентифицирован, а генетические факторы риска точно не установлены, не существует никаких ЛП для профилактики саркоидоза.
У большинства пациентов с саркоидозом заболевание не приводит к инвалидизации, поэтому при принятии решения о лечении требуется оценить риски/пользы использования ГКС (табл. 3). Гиперкальциемия, поражение сердца и НС - показания к лечению, а также целесообразно начинать лечение во всех случаях, когда под угрозой находится функция органа или присутствует тяжелая симптоматика.
Обнаружение гранулематозного воспаления, данные биопсии или осмотра, наличие повышенного уровня АПФ не являются однозначными факторами для начала лечения.
Лечение рекомендуется пациентам с прогрессирующим ↓ легочной функции, сопровождающимся прогрессирующими изменениями, выявляемыми с помощью лучевых методов обследования органов ГК. Преднизолон внутрь 20-40 мг/сут в течение 3 мес - начальная рекомендуемая терапия. Ответ на лечение определяется по улучшению симптомов или по объективным показателям, например ↓ размера и количества поражений кожи, ↑ ФЖЕЛ или ↓ обнаруживаемых поражений сердца или ГМ.
При поражении легких ГКС улучшают симптомы, результаты теста легочной функции и результаты РОГК. Если через 3 мес отмечен положительный ответ на лечение, то дозу преднизолона следует постепенно ↓ (10-15 мг/сут в течение следующих 6-9 мес). Ингаляционные ГКС применяют только у пациентов с гиперреактивностью бронхов или со стойким кашлем.
РФ. При положительном эффекте длительность ГКС-терапии составляет 12-24 мес со ↓ дозы до полной отмены*.
P.S. * КР «Саркоидоз». Одобрены МЗ РФ, 2022.
Поскольку рецидивы после прекращения терапии возникают у 30-80% пациентов, пациенты находятся под регулярным наблюдением в течение 1-2 лет после прекращения лечения. Показания к возобновлению лечения те же, что и для начала лечения. При первичном или повторном лечении назначение коротких высоких доз ГКС, в том числе резкое ↑ и ↓ дозы в течение нескольких недель, не дает устойчивых результатов.
Отсутствие реакции на тестовое лечение в течение 3 мес говорит о несоблюдении режима лечения, недостаточной дозе преднизолона или наличии необратимых фиброзных изменений. Нейросаркоидоз требует более высоких доз преднизолона (80-100 мг/сут). При саркоидозе сердца не отмечается разницы в клинической картине при Т дозы преднизолона (>30-40 мг/сут).
Хотя не проводились РКИ эффективности назначения цитотоксических и иммуносупрессивных ЛП (см. табл. 3) для лечения пациентов, не отвечающих на ГКС-терапию, оказалось, что и метотрексат, и азатиоприн обладают значительными ГКС-сберегающими эффектами. После добавления иммуносупрессивных ЛП ГКС продолжают принимать >1 мес. Требуется 3-6 мес цитотоксического и иммуносупрессивного лечения, чтобы определить, есть ли на него ответ.
Для пациентов, реагирующих на лечение, продолжительность лечения составляет 9-12 мес. Бозентан (максД 125 мг/сут) значительно ↓ легочную гипертензию, но не подтверждено, что он улучшает переносимость ФН у пациентов с саркоидозом.
РФ. Бозентан широко в клинической практике не применяется при лечении легочной гипертензии, ассоциированной с саркоидозом*.
P.S. * КР «Саркоидоз». Одобрены МЗ РФ, 2022.
У ГКС-зависимых пациентов с активным заболеванием могут быть полезны ингибиторы ФНО-α, несмотря на их потенциальные побочные эффекты. Например, добавление инфликсимаба (3-5 мг/кг в течение 24 нед) может быть эффективным при внелегочных заболеваниях, адалимумаб - лечение поражений кожи.
РФ. Ингибиторы ФНО-α не рекомендуются для широкого клинического применения*.
P.S. * КР «Саркоидоз». Одобрены МЗ РФ, 2022.
Если нейросаркоидоз недостаточно чувствителен только к ГКС, добавление метотрексата лучше, чем добавление микофенолата мофетила. Имеются данные, что инфликсимаб может быть полезен при рефрактерном нейросаркоидозе.
Умеренные дозы ГКС (15-20 мг преднизолона) ↓ повышенный уровень кальция в сыворотке крови и моче в течение нескольких дней после начала лечения. Неспособность сывороточного кальция нормализоваться в течение 2 нед должна предупредить клинициста об альтернативном диагнозе, таком как гиперпаратиреоз или ЗНО.
При лечении у большинства пациентов с гранулематозным интерстициальным нефритом восстанавливается функция почек, но лечение может быть неэффективным → ХБП различной степени тяжести.
<1% трансплантаций сердца и печени и ~3% трансплантаций легких выполняются у пациентов с саркоидозом. Показатели 1- и 5-летней выживаемости трансплантатов при трансплантации легких, печени и сердца у пациентов с саркоидозом выгодно отличаются от результатов, полученных у пациентов с другими заболеваниями.
б) Прогноз. Пациенты с синдромом Лёфгрена имеют хороший прогноз, характеризующийся спонтанным разрешением и незначительными последствиями. В целом, спонтанная ремиссия с незначительными последствиями или без них наступает у >50% пациентов в течение 3 лет после постановки диагноза, а у 2/3 пациентов — в течение десятилетия.
После >1 года ремиссии без лечения рецидив возникает у <5% пациентов. До трети пациентов имеют плохо поддающееся лечению (персистирующее) заболевание → значительное поражение органов, умирают от саркоидоза <5% пациентов.
Афроамериканцы имеют худший прогноз с более частым хроническим течением заболевания и большим количеством экстраторакальных поражений: глаза, печень, костный мозг, экстраторакальные ЛУ и кожа. При отсутствии экстраторакального заболевания у пациентов с 1-й стадией заболевания согласно РОГК прогноз обычно наилучший.
Исследование функции легких надежнее в определении прогноза, чем стадирование по РОГК. У пациентов с неврологическим и сердечным поражением прогноз хуже. Для саркоидоза сердца, например, оценки 1-, 5- и 10-летней выживаемости без трансплантации сердца составляют 97, 90 и 83% соответственно, наличие СН как проявления болезни предсказывает худший исход, а 10-летняя выживаемость без трансплантации сердца составляет 53%.
