а) Определение. Термин «острый бронхит и трахеит» определяет проходящее само собой (от 1 до 3 нед) воспаление крупных ДП легких, распространяющееся на третичные бронхи (рис. ниже). У пациентов с первичным симптомом кашля диагноз ставится при отсутствии клинических или рентгенологических признаков пневмонии. У постели больного отсутствие критериев ССВР наводит на мысль о бронхите и трахеите и делает диагноз пневмонии маловероятным.
Многие инфекционные агенты, вызывающие бронхит и трахеит, могут поражать как большие, так и малые дыхательные пути легких, а иногда и альвеолы. Неудивительно, что с бронхитом связан широкий спектр признаков и симптомов, включая кашель, свисты в легких и одышку
Критерии ССВР выполняются, если у больного >2 из следующих состояний: ТТ <36 °C или >38 °C, пульс >90/мин, ЧДД >20 вдохов/мин, или количество лейкоцитов <4000 кл./мкл или >12000 кл./мкл, или количество палочкоядерных нейтрофилов >10%.
Определение острого бронхита и трахеита также требует отделения этого заболевания от острого воспаления мелких ДП (бронхиолита), хотя симптомы при нем могут включать отделение мокроты, свист в легких и одышку. У некоторых пациентов с первичным заболеванием мелких ДП можно ожидать заметного ослабления звуков дыхания в пораженных областях. Острый бронхит и трахеит также отличаются от бронхоэктазов, которые связаны с постоянным расширением бронхов и хроническим кашлем.
Кроме того, диагноз хронического бронхита ставится исключительно пациентам с длительным кашлем и выделением мокроты >3 мес в году в течение 2 лет подряд.
б) Эпидемиология. Количество случаев заболевания острым бронхитом и трахеитом среди взрослых — 44:1000 человек в год, им болеют ~5% взрослых ежегодно. Более высокая заболеваемость наблюдается зимой и осенью, чем летом и весной. В США острый бронхит и трахеит являются девятым по частоте заболеванием среди амбулаторных пациентов, о котором сообщают терапевты.
Считается, что это заболевание почти всегда имеет вирусное происхождение. Однако вирусы были выделены только у 8-37% пациентов. Таким образом, истинные причины болезни в большинстве случаев неизвестны. Тем не менее по крайней мере 70% пациентов при остром бронхите и трахеите после посещения врача в США получают АБ. Важно отметить, что у половины пациентов из мокроты выделяют те же бактерии, что и при внебольничной пневмонии; их роль в патобиологии острого бронхита и трахеита или сопутствующих им симптомов неясна, и при биопсиях бронхов не было обнаружено бактериальной инвазии.
в) Патобиология. Считается, что воспалительную реакцию вызывают инфекции эпителия бронхов и трахеи. Патологически наблюдается сопутствующее микроскопическое утолщение слизистой оболочки бронхов и трахеи, соответствующее воспаленным участкам. Такие патологические изменения также согласуются с эпизодическими случаями воспаления ВДП, ограничивающегося бронхами и трахеей, обнаруженными с помощью ПЭТ с 18F-меченой фтордезоксиглюкозой.
В различных исследованиях специфические патогены были обнаружены у более чем половины больных острым бронхитом. Эти патогены включают в себя распространенные респираторные вирусы, типичные респираторные бактерии и атипичные бактерии. На количество и состав специфических патогенов могут влиять по меньшей мере три переменные: наличие эпидемий, сезон года и состояние вакцинации населения против гриппа. Кроме того, вероятно, существуют большие различия в анатомическом распределении всех патогенов, вызывающих острый бронхит и трахеит, — от слизистой оболочки носа до бронхиолярного эпителия.
Вирусы, вызывающие острый бронхит и трахеит, включают грипп А и В, парагрипп, РСВ, коронавирус, аденовирус и риновирусы, обычно в таком порядке от наиболее до наименее распространенных. Метапневмовирус человека также был идентифицирован как этиологический агент. У детей бронхиолит был связан с РСВ, вирусом гриппа, вирусом парагриппа и метапневмовирусом.
Типичные бактерии, участвующие в остром бронхите, включают Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Тяжелый бронхиолит также был зарегистрирован с Mycoplasma pneumoniae, хотя этот патоген обычно ассоциируется либо с пневмонией, либо с острым бронхитом и трахеитом у взрослых. До 25% случаев острого бронхита и трахеита могут быть вызваны «атипичными» бактериями: Bordetella pertussis, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.
г) Клинические проявления. Основным клиническим симптомом является недавно начавшийся кашель. Поскольку большинство инфекций ВДП проходят в течение 1 нед, при более длительном периоде кашля следует предположить диагноз «острый бронхит». Пациенты обычно обращаются за помощью к врачу после 4-7 дней кашля, который не проходит. При остром бронхите часто наблюдается продолжительный кашель, а иногда и усугубление кашля, который длится от 1 до 3 нед.
Сопутствующие симптомы различны: выделение мокроты, лихорадка, недомогание, свистящее дыхание и одышка. У взрослых с коклюшем могут наблюдаться пароксизмы кашля, «лающего» кашля или рвоты, хотя и реже, чем у детей с этой инфекцией. Коклюш иногда может привести к кашлю, длящемуся месяцами, но данные о распространенности коклюша среди взрослых с хроническим кашлем отсутствуют.
д) Диагностика. Пациенты, болеющие в острой форме, могут быть не в состоянии отличить свои ранние симптомы от тех, которые сопровождают очень легкие инфекции ВДП. Однако при остром бронхите и трахеите длительная фаза кашля сохраняется >1-5 дней, в течение которых у значительной части пациентов наблюдается значительное снижение ОФВ1.
Пациенты, у которых с помощью посева или серологии идентифицируются «атипичные» бактерии, обычно наблюдаются позже по мере развития своей болезни, чем пациенты с вирусными причинами, и у них чаще бывают свисты в легких. В некоторых исследованиях от 12 до 32% пациентов с кашлем, который сохранялся >1 нед, страдали коклюшем. Однако в других исследованиях коклюш был подтвержден только у 1% таких пациентов.
Поскольку основной вопрос заключается в том, вызваны ли симптомы организмом, который может быть восприимчив к АБ, дифференциация между бактериальными и вирусными инфекциями часто более важна, чем определение точного организма, ответственного за инфекцию. Измерение сывороточного уровня прокальцитонина, который является прогормоном кальцитонина, и маркера воспаления, говорящего о бактериальной инфекции, может помочь определиться с началом и прекращением приема АБ.
Уровень <0,1 нг/л делает бактериальную инфекцию крайне маловероятной, а ограничение лечения пациентов с уровнем >0,25 нг/л может заметно снизить применение АБ без неблагоприятных клинических исходов в некоторых условиях, но не в ОНМП больниц США с высоким уровнем приверженности рекомендациям по пневмонии. Если тест доступен, то обнаружение очень низких уровней может помочь клиницисту принять решение не назначать АБ.
В отдельных случаях, когда важно диагностировать конкретную вирусную причину, существуют экспресс-диагностические тесты для большинства вирусов, связанных с острым бронхитом и трахеитом. Однако их ценность состоит в том, что можно идентифицировать вирус, для которого существует лечение, или избежать применения АБ, если какой-либо вирус идентифицирован. Не все экспресс-тесты широко доступны, они дороги и редко экономически эффективны в амбулаторных условиях.
Для диагностики специфических бактериальных причин ПЦР мазков или аспиратов из носоглотки является наиболее простым и чувствительным методом диагностики инфекций, вызванных В. pertussis, М. pneumoniae и С. Pneumoniae; большинство экспертов для pertussis рекомендуют тампоны с альгинатом кальция, потому что хлопок подавляет рост. Для образцов, используемых для диагностики хламидофилы, предпочтительны лавсановые тампоны с алюминиевыми стержнями, поскольку хлопок, альгинат кальция и деревянный стержень могут подавлять рост организма.
Анализ с помощью посева для М. pneumoniae медленный и нечувствительный. В целом, тестирование на атипичные организмы не следует проводить из-за стоимости ПЦР и нечувствительности и медлительности анализа с помощью посева. Однако, если клиницист подозревает вспышку в сообществе или вероятность коклюша, быстрое тестирование с помощью ПЦР может быть весьма полезным.
е) Лечение. Хотя, вероятно, <50% случаев острого бронхита вызваны бактериальными патогенами, АБ используются в 50-85% случаев во всем мире и у ~45% пожилых пациентов с небактериальными инфекциями ВДП в США. В метаанализе РКИ антибактериальных средств при остром бронхите отмечается, что пациенты, получавшие АБ, имели значительно меньшую вероятность кашля, но их меньшее количество дней с кашлем (на 0,58 дней), меньшее количество дней продуктивного кашля (на 0,46 дней) и меньшее количество дней плохого самочувствия (на 0,64 дня) не были статистически значимыми и, как правило, нивелировались неблагоприятными эффектами самих АБ.
Если же АБ назначаются, азитромицин (500 мг ежедневно в течение 3 дней), вероятно, лучше, чем другие альтернативы. Другой вариант - отсрочить начало приема АБ и применять их только у пациентов с персистирующими симптомами. Эта стратегия существенно снижает использование АБ, несколько снижает удовлетворенность пациентов, но не имеет никаких обнаруживаемых неблагоприятных клинических последствий. Использование АБ также вполне может быть сокращено путем обучения врачей, экспертной оценки и обратной связи. Следует отметить, что обесцвеченная мокрота сама по себе, по-видимому, не предсказывает реакцию на АБ.
На основании этих данных инструкции предписывают использовать АБ только для пациентов с подозрением на пневмонию.
АБ могут применяться у пациентов с известными атипичными патогенами, но даже в этом случае их влияние на исходы неясно, за исключением ограничения распространения коклюша, особенно во время определенной вспышки. У взрослых с подозрением на коклюш наиболее эффективным считается эритромицин по 500 мг 4 р/сут в течение 14 дней. Однако многие пациенты не могут переносить эритромицин, и эффективен либо доксициклин (100 мг Q12H), либо более новый макролид, такой как азитромицин (500 мг в 1-й день и 250 мг/сут после этого).
Последние два ЛП также активны против С. pneumoniae и М. pneumoniae, хотя оптимальная продолжительность лечения острого бронхита неизвестна. Оптимальная длительность заболевания - 5-14 дней.
Во время сезона гриппа противогриппозные ЛС могут быть полезны для сокращения длительности симптомов на ~1 день и могут привести к более раннему возвращению к нормальной активности (на 0,5 дня) пациентов с гриппом. Препараты первого поколения амантадин и римантадин неэффективны против вирусов гриппа A H3N2 и не рекомендуются. Препараты второго поколения, такие как занамивир (две ингаляции по 5 мг 2 р/сут) или осельтамивир (75 мг 2 р/сут), можно давать в течение 5 дней. До 20% пациентов, получающих осельтамивир, испытывают тошноту или рвоту.
Антигистаминные ЛП, безрецептурные противокашлевые и отхаркивающие ЛС не имеют очевидного значения. Хотя некоторым подгруппам пациентов с бронхиальной гиперреактивностью могут быть полезны р-агонисты, в целом они, по-видимому, не приносят никакой пользы. Нет данных, подтверждающих наличие пользы от рутинного использования ингаляционных стероидов. От муколитических ЛС может быть некоторая польза.
При экспериментальных риновирусных простудах НПВС самостоятельно или в сочетании с антигистаминными ЛП уменьшали выраженность симптомов, в том числе кашля. Однако при широком распространении применения либо одного из препаратов самостоятельно, либо в виде комбинации при естественном течении болезни для внебольничного бронхита и трахеита оценка не проводилась.
Пациентам, не страдающим БА, пероральные кортикостероиды не помогают и не должны использоваться. У пациентов с острым бронхитом различные альтернативные лекарства включают Pelargonium sidoides (пеларгония сидовидная или африканская герань, травянистое многолетнее растение, широко используемое в Европе), экстракты травы тимьяна и корня примулы, а также фитомедицину с эфирными маслами. Эти ЛС при остром бронхите показали некоторое преимущество по сравнению с плацебо, но необходимы подтверждающие исследования, прежде чем их можно будет рекомендовать для регулярного применения.
Поскольку АБ используются чрезмерно и, вероятно, приводят к формированию в обществе устойчивости к АБ, меры по сокращению чрезмерного использования могут иметь существенные долгосрочные преимущества, а также снизить затраты на ЗО. К сожалению, такие вмешательства имели лишь очень скромный успех.
ж) Прогноз. Кашель обычно длится от 10 до 14 дней, в течение которых болезнь вызывает значительное временное снижение жизнеспособности и социального функционирования. Ограниченные данные о краткосрочных и долгосрочных исходах показывают, что до 20% пациентов имеют стойкие или рецидивирующие симптомы в течение месяца. АБ могут уменьшить симптомы на долю дня, но побочные эффекты, появление устойчивости к АБ и стоимость должны быть сопоставлены с их скромными преимуществами.
