Эпидемиология инфекционных заболеваний зависит от взаимодействия патогенов, восприимчивости организма и факторов воздействия окружающей среды. Большинство инфекций передаются между людьми горизонтально контактно-бытовым путем [например, через загрязненные руки, предметы, контаминированные микроорганизмами (фомиты), алиментарным путем (через пищу, воду), воздушным путем (например, туберкулез) или переносчиками (например, комары)].
Необходимо оценить, вызвано ли состояние переносчиком или его источником, независимо от какого-либо недавнего путешествия пациента, других вторичных причин, и какие меры должны быть приняты 30 для предупреждения других инфекций.
Следует учитывать влияние возраста пациента. Постинфекционный иммунитет или специфическая иммунизация в целом ограничивают некоторые заболевания, такие как краснуха, корь и ветряная оспа. Аналогично ослабление иммунитета может привести к коклюшу или инфекционному паротиту у молодых взрослых или к туберкулезу у пожилых людей. Другие физиологические эффекты старения, такие как нарушение опорожнения мочевого пузыря, приводят к учащению инфекций МПС в пожилом возрасте.
Следует также учитывать род занятий и историю путешествий пациента. У работников скотобоен выше вероятность заражения Brucella, чем у представителей других профессий. У жителей штата Индиана повышена вероятность заражения гистоплазмозом, тогда как у жителей пустынных областей Юго-Запада США может встречаться кокцидиоидоз, несмотря на наличие других заболеваний с повышением ТТ.
Связь с влиянием географического расположения имеется у многих других заболеваний, с меняющейся продолжительностью инкубационного периода до их манифестации.
Тиф может манифестировать в течение нескольких недель, тогда как амебный абсцесс печени может оставаться бессимптомным до нескольких месяцев после возвращения из эндемической для этого заболевания области (табл. 1). CDC и другие аналогичные организации в разных странах предоставляют более подробную информацию о профилактике инфекций во всех частях света.
Многие путешественники возвращаются домой с повышением ТТ после различных периодов инкубации, как правило, с наличием других симптомов. Большинство инфекций с путешествиями не связаны. После исключения стандартных инфекций ДД должен включать инфекции, связанные с путешествиями, как на территории США (например, бабезиоз, эрлихиоз, колорадскую клещевую лихорадку, хантавирус), так и за ее пределами (например, висцеральный лейшманиоз, клещевой энцефалит в Европе). Например, после возвращения пациента из эндемичных по малярии областей следует оперативно провести анализ крови на наличие паразитов.
Наличие лихорадки предполагает выполнение диагностического обследования и проведение ДД. В амбулаторных условиях у относительно здоровых лихорадящих пациентов лечащему врачу не стоит осуществлять диагностику в том же объеме, как у госпитализированных или пациентов, имеющих хронические заболевания. Эмпирическое лечение предполагаемых инфекций МВП или ОРВИ может быть проведено амбулаторно, поскольку затраты на культивирование или на быстрое диагностическое тестирование часто превышают стоимость АБ.
Вместе с тем стоимость диагностических тестов в стационарных условиях по сравнению со стоимостью лечения минимальна, и точная идентификация патогена может сократить продолжительность госпитализации. Патогены, часто вызывающие лихорадочные заболевания в ЛПУ, включая дома престарелых, могут отличаться от патогенов, выявляемых в амбулаторных условиях. У большинства амбулаторных пациентов инфекции некритические и самокупирующиеся.
Лихорадочные состояния, обычно обусловленные бактериальными заболеваниями внутренних органов, такими как внебольничная пневмония или пиелонефрит, также могут вызываться ЦМВ. Обычные ОРВИ и инфекции ЖКТ, как и некоторые случаи подострого септического эндокардита, сопровождаются ТТ < 38,8 °C. Более того, при многих инфекциях повышения ТТ может не быть (например, лаймская болезнь, остеомиелит, большинство венерических заболеваний).
Необходимо помнить, что некоторые заболевания, такие как ИППП, включая сифилис, или опоясывающий лишай, возникают в норме у иммунокомпетентных лиц и в то же время могут служить сигналом высокого риска инфицирования ВИЧ или говорить об уже имеющемся иммунодефиците.
а) Лихорадка у амбулаторных пациентов. В амбулаторных условиях пациенты с острыми лихорадочными состояниями являются частой проблемой и относительно редко представляют значительные трудности при диагностике. В большинстве случаев лихорадочные состояния, сопровождающиеся локальной симптоматикой, предполагают конкретный диагноз. Например, гиперемия нижних конечностей, боль и лихорадка у пациента с дермофитией стоп или в области разреза для взятия шунта из большой подкожной вены предполагают стрептококковый целлюлит.
Если заболевание развивается постепенно без выраженной интоксикации, достаточно только клинического наблюдения. При наличии интоксикации, тахипноэ, чувства тревоги или нарушения сознания, сопровождающихся локальными проявлениями, следует немедленно провести диагностическое обследование с возможной госпитализацией. При наличии у пациента лихорадочного состояния и только неспецифической системной симптоматики решение проблемы в течение однократного амбулаторного посещения МО маловероятно, учитывая необходимость соблюдения баланса между наблюдением и обследованием.
б) Лихорадка у госпитализированных пациентов. Для госпитализированных пациентов основными клиническими параметрами для оценки потенциальных инфекций служат лихорадка и лейкоцитоз. Вместе с тем около 10% случаев нозокомиальной бактериемии возникают без лихорадки, а инфекции, связанные с оказанием МП, протекают без гипертермии у пожилых пациентов или при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. Большинство связанных с оказанием МП случаев представляют нозокомиальные инфекции НДП, МВП или инфекции в области хирургического вмешательства (табл. 2).
Некоторые важные причины нозокомиальной лихорадки не сопровождаются выраженными локальными признаками или симптомами. Увеличивается частота вызванных АБ колитов, вторичных по отношению к Clostridium difficile, которые могут протекать с незначительной диареей или без нее. Это самая частая причина лейкемоидной реакции у госпитализированных пациентов. Другие интраабдоминальные процессы, включающие патологию гепатобилиарной системы, инфаркт кишечника, перфорацию внутренних органов или абсцессы, могут не иметь отчетливых локальных признаков или симптомов.
Лихорадка и инфекции чаще встречаются у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией в ОРИТ, чем где-либо еще. Недавно инфекция была выявлена у >80% лихорадящих пациентов ОРИТ, хотя возможно сочетание инфекционных и неинфекционных причин. Как ишемия, так и некроз тканей вызывают воспалительные ответы, сходные с таковыми при инфекции. Примерно у 1/2 пациентов с острым ИМ, ТГВ или ТЭЛА ТТ в течение 2-3 дней после установления диагноза колеблется между 38,0-38,5 °C.
У >1/3 пациентов с ОНМК отмечается лихорадка, которая часто сопровождает субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, субдуральную гематому, особенно в течение первых 72 ч. Лихорадка наблюдается у >1/4 пациентов после трансфузии тромбоцитов, хотя после трансфузии других компонентов крови ее частота значительно ниже.
в) Синдромный подход:
1. Лихорадка и сыпь. Синдромный подход сужает крут многих возможных заболеваний инфекционной этиологии. Для распознавания признаков ключевыми являются два сопоставленных подхода. Лечащий врач должен быть осведомлен о: 1) ДД для каждого типа наблюдаемой патологии и 2) совокупности симптомов, вызываемых отдельными патогенами. Разнообразие возможных проявлений и часто пересекающихся симптомов и признаков показывает, что оба элемента являются ключевыми при установлении предварительного диагноза.
Более того, лихорадка и связанные с ней симптомы, такие как экзантема, лимфоаденопатия или желтуха, могут быть вызваны как неинфекционными, так и инфекционными заболеваниями. Например, острый васкулит и лихорадка могут сопутствовать менингококцемии, ПЛСГ и HCV, но они также наблюдаются при неинфекционных воспалительных заболеваниях. Точно так же лихорадка и лимфаденопатия могут быть обусловлены лимфомой или болезнью кошачьих царапин.
Определение типа экзантемы может привести к незамедлительному распознаванию нозологической формы, но часто требуется осуществление подробной ДД. Практикующий врач должен распознать тип или типы имеющихся кожных проявлений — элементов сыпи, распространение экзантем — и хронологию прогрессирования заболевания в отношении появления лихорадки и других симптомов (табл. 3). При ДД информативными являются морфологические варианты элементов высыпаний. Макулопапулезные экзантемы часто наблюдаются при вирусных заболеваниях, лекарственных реакциях гиперчувствительности и заболеваниях, опосредованных иммунокомплексными реакциями.
Мультиформная эритема, разновидность макулопапулезной экзантемы, может возникнуть в результате различных вирусных инфекций или при лекарственном поражении кожи. Она может проявляться спектром заболеваний от доброкачественных до жизнеутрожающего синдрома Стивенса-Джонсона/токсического эпидермального некролиза. ВПГ, вероятно, является самой частой причиной мультиформной эритемы. Хотя ЛС, особенно АБ, являются главным ускоряющим фактором развития синдрома Стивенса-Джонсона/токсического эпидермального некролиза, с ним также ассоциированы М. pneumoniae.
Эволюция кожных проявлений с течением времени может помочь определить этиологию заболевания; например, исходное побледнение, эритематозные, макулопапулезные элементы в дальнейшем могут перейти в петехии, как наблюдается при менингококцемии, ПЛСГ и лихорадке денге. Вторичный сифилис манифестирует различными кожными проявлениями. Иногда у одного и того же пациента различные кожные проявления возникают одновременно. Большинство везикулобуллезных экзантем имеют иммунологическое происхождение.
Несколько инфекций, связанных с этими высыпаниями, включают ВПГ и вирус опоясывающего герпеса, а также энтеровирусы, такие как эховирусы и вирусы Коксаки. Поксвирусы, также способные вызывать экзантемные высыпания, встречаются намного реже или связаны с биотерроризмом. Пустулы — это везикулы, содержащие лейкоциты, обычно связаны с псориазом либо инфекциями, вызванными Pseudomonas, Staphylococcus или Neisseria. Буллезные экзантемы при сепсисе предполагают тяжелый стрептококковый целлюлит или некротический фасциит, стафилоккоковое импетиго или инфекции, вызванные бактериями рода Vibrio.
Геморрагические элементы (петехии и пурпура) образуются в результате диапедеза эритроцитов и, как правило, должны настораживать в отношении потенциально тяжелых заболеваний. К патогенам, чаще всего вызывающим геморрагическую сыпь, относятся: Neisseria meningitidis, Rickettsia и Capnocytophaga canimorsus, но эти высыпания могут быть вызваны рядом других патогенов, в том числе Staphylococcus aureus, стрептококками группы В и другими грамотрицательными бациллами. Петехиальные высыпания также наблюдаются при энтеровирусных инфекциях и геморрагических лихорадках. Многие случаи петехиальной сыпи не относятся к инфекциям и индуцированы тромбоцитопенией и васкулитом.
Наличие лихорадки и сыпи, охватывающей ладони и стопы, позволяет значительно сузить спектр ДД (табл. 4). В дополнение к диффузной эритеме, связанной с ИТШ, у пациентов с макулопапулезной экзантемой следует учитывать такие заболевания, как ПЛСГ, вторичный сифилис, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, инфекции Neisseria и лихорадка вследствие укуса крыс.
Узелковые элементы на коже могут быть неинфекционными, как при ЗНО, действии некоторых ЛП (например, сульфониламидов), или инфекционными, как наблюдается в ряде инфекционных заболеваний. Кожные узелки часто связаны с атипичными микобактериями и генерализованными микозами. Болезненные узелки при узелковой эритеме обычно расположены на передней поверхности голеней, но могут быть единичными или появляться на других частях тела. Обычно они не подвергаются нагноению, и их заживление происходит без образования рубцовой ткани. Наиболее вероятной причиной узелковой эритемы являются возбудители инфекций.
Диффузная эритема может наблюдаться при бразильской пурпурной лихорадке, ИТШ, болезни Кавасаки, синдроме Стивенса-Джонсона или токсическом эпидермальном некролизе с поздно возникающей десквамацией при всех вышеуказанных патологиях. Синдром Свита, острый лихорадочный нейтрофильный дерматоз, представляет собой реакцию гиперчувствительности, часто в сочетании с предшествующей инфекцией ВДП.
2. Лихорадка и симптомы со стороны костно-мышечной системы. Лихорадка и локальная напряженность мышц, отечность или эритема обычно сопровождают септический артрит и часто ассоциированы с остеомиелитом. Септический бактериальный артрит у взрослых пациентов обычно имеет острое начало и поражает один крупный сустав: коленный, ТБС, плечевой, за исключением ситуаций, когда инфекция является прямым следствием травмы или хирургического вмешательства.
Септический олигоартрит может наблюдаться при эндокардите и болезни крысиного укуса. Диссеминированная гонококковая инфекция часто вызывает артриты с поражением мелких суставов кисти, пальцев и лодыжек, часто с теносиновитом. Острый или подострый полиартрит может наблюдаться при некоторых вирусных инфекциях, включая вирус чикунгунья, лихорадку денге, парвовирус В19, HBV, а также лаймскую болезнь. Гематогенный остеомиелит у взрослых часто поражает позвонки и почти всегда манифестирует с воспаления межпозвоночного диска с симметричным вовлечением вертикально прилежащего позвонка (в противоположность метастазам ЗНО, которые распространяются асимметрично и не поражают диск).
Миозит, вызванный клостридиальной, стрептококковой или смешанной аэробно-анаэробной инфекцией, обычно представляет острую септическую картину с болями и отеком конечностей и туловища. При пиомиозите часто поражаются глубокие мышцы, такие как поясничная или ягодичная, обычно он вызывается S. aureus. Диффузный миозит может наблюдаться при лептоспирозе или токсоплазмозе. Рабдомиолиз возникает при различных вирусных инфекциях и легионеллезе.
3. Лихорадка и лимфаденопатия или гепатоспленомегалия. Лихорадка и лимфаденопатия предполагают наличие различных заболеваний, как инфекционных, так и неинфекционных (табл. 5). Лимфаденопатия может быть региональной или генерализованной. Локальное увеличение ЛУ может возникать при местной инфекции или при некоторых системных заболеваниях (например, задняя шейная лимфоаденопатия при инфекции ВЭБ и других вирусных заболеваниях).
Генерализованная лимфаденопатия предполагает системное поражение ЛУ, которое может быть как инфекционным, так и неинфекционным. Сочетание лихорадки и лимфаденопатии, вызванной инфекцией, чаще встречается у детей, но также может наблюдаться и у взрослых. Как и при других синдромах, острая лимфаденопатия по сравнению с хронической может быть характерна для большого количества заболеваний. При хронической лимфаденопатии для установления правильного диагноза ключевым моментом может быть гистологическая оценка увеличенных ЛУ Например, токсоплазмоз или болезнь кошачьих царапин могут быть легко дифференцированы от микобактериоза или саркоидоза.
Лихорадка и гепатоспленомегалия могут быть важным ключом для установления причины заболеваний с повышением ТТ, которые обычно индуцированы инфекцией или ЗНО, исходящими из костного мозга или РЭС. Ограничить спектр ДД также может желтуха (табл. 6). Помимо вирусных гепатитов и других заболеваний, преимущественно поражающих печень, вызвать гипербилирубинемию способны патогены, приводящие к сепсису.
