1. Нормальный физический рост и развитие
2. Нормальное психосоциальное развитие
3. Статистика естественного движения населения
4. Сексуальное и репродуктивное здоровье
5. Ожирение
6. Психическое здоровье
7. Хронические заболевания и перевод подростков во взрослую сеть
8. Контрольные вопросы
9. Список литературы и применяемых сокращений

Подростковый период — период перехода от детства к взрослому состоянию. Он отмечен значительными биологическими, психологическими, социальными и когнитивными изменениями. В этот уникальный период развития выбор стиля поведения и образа жизни может влиять как на здоровье подростка, так и на состояние здоровья в будущем и создавать особые медицинские и психологические проблемы.

Специалисты, обеспечивающие здоровье взрослых людей, играют важнейшую роль в обеспечении ЗОЖ в раннем возрасте и здоровья подростков.

а) Нормальный физический рост и развитие. Биологический рост и развитие подростков рассматриваются с начала пубертатного периода, значительно различающегося у разных подростков. Этим объясняется, почему подростки одного паспортного возраста могут значительно различаться по физическому состоянию и внешности. Первый заметный признак пубертата среди девочек обычно телархе или развитие МЖ («стадия бутона»).

Этот признак обычно появляется в среднем в 10 лет у белых девочек и на 1 год раньше у девочек-афроамериканок. Менархе появляется на 2-4 г. позже первых изменений МЖ и лобковых волос. Средний возраст менархе — 12,9 года у белых девочек и 12,2 года — у афроамериканок. Менструальный период в первые 2 года после менархе не всегда регулярный. После появления менархе только 20% циклов являются овуляторными; в течение следующих 4 лет овуляторными становятся около 80% циклов.

Среднее время полного развития пубертата у девочек — 4 года (колебания от 1,5 до 8 лет). У мальчиков пубертат начинается -на 1 год позже, чем у девочек. Первые физикальные признаки пубертата у мальчиков — увеличение яичек и истончение мошонки — происходят в 10 лет. Адренархе обычно появляется на 6 мес позже, а волосы на лице - через 3 года после появления лобковых волос. Полное развитие пубертата у мальчиков длится в среднем 3 года (2-5 лет).

В пубертатный период человек набирает около половины идеальной МТ взрослого. Пик набора веса происходит линейным скачком за период 3-6 мес у девушек и за 3 мес у юношей. Средняя прибавка МТ за пубертатный период среди девушек — 7-25 кг (в среднем 17,5 кг). Юноши в среднем набирают 7-30 кг (в среднем 23,7 кг). Содержание жира в теле юношей уменьшается и к концу пубертатного периода составляет 12%.

В среднем безжировая тощая МТ девушек-подростков снижается с 80 до 75%, тогда как средний уровень жира к концу пубертатного периода увеличивается с 16 до 27%. Девушки к 16 годам, а юноши к 18 годам накапливают >90% их костной массы, соответствующей взрослому периоду.

Степень половой зрелости (СПЗ), также известная как стадии Таннера, используется для обозначения вторичных половых признаков, развивающихся у подростков, независимо от их паспортного возраста. Определение СПЗ основано на развитии МЖ и появлении лобковых волос у девушек (рис. 1) и на развитии яичек, пениса и появлении лобковых волос у юношей (рис. 2).

СПЗ 1 соответствует предпубертатной стадии: пубертат не начался и половое развитие не имеет места. СПЗ 2-5 указывают на прогрессирование пубертата до взрослого состояния. Когда молодые люди достигают СПЗ 5, это означает, что у них полностью развиты вторичные половые признаки. Половое созревание коррелирует с линейным ростом, изменениями МТ, состава тела и с гормональными изменениями. Оценка полового развития дает важное представление о нормальном прогрессировании пубертата или диагностирует аномальное его развитие.

б) Нормальное психосоциальное развитие. Подростковый возраст часто делится на 3 фазы психосоциального развития: ранний подростковый период (11-13 лет), средний подростковый период (14-16 лет) и поздний подростковый период (17-21 год). Когда подростки отдаляются от родителей в поисках собственной личности, их группа сверстников начинает приобретать все большее значение.

В начале подросткового возраста в когнитивных способностях преобладает конкретное мышление. Молодым подросткам не хватает возможностей абстрактных рас-суждений, навыков решения проблем, необходимых для преодоления барьеров на пути поведенческих изменений, и способности понять, как текущее поведение может повлиять на состояние здоровья в будущем.

Средний период характеризуется эмоциональной независимостью и еще большим отдалением от семьи. Важную роль играют группы сверстников, подростки вовлекаются в партнерские отношения, которые включают знакомства, сексуальные эксперименты и вредное для здоровья поведение, такое как курение сигарет, употребление алкоголя, наркотиков и прогулы. Способность к абстрактным рассуждениям появляется, но часто возвращается к конкретному мышлению, когда подросток встречается со стрессовой ситуацией.

Подростки начинают понимать зависимость между отношением к своему здоровью сейчас и состоянием здоровья в будущем, но влияние сверстников может сделать трудным выбор в пользу здоровья.

В поздний период молодые люди становятся значительно более независимыми эмоционально. Группы сверстников становятся менее значимы, и молодые люди проводят больше времени в отношениях с одной персоной. Эта поздняя стадия подросткового возраста характеризуется развитием сильной личной идентичности. Навыки абстрактного рассуждения расширяются, и старшие подростки обретают навыки решения проблем, которые помогают им преодолевать ситуации, связанные с поведенческими изменениями.

в) Статистика естественного движения населения. Заболеваемость и смертность среди 10-19-летних часто являются результатом рискованного поведения и факторов окружающей среды (табл. 1). Непреднамеренные травмы являются основной причиной смерти в этой возрастной группе. Следующими тремя основными причинами являются ЗНО, самоубийства и убийства. Большинство смертей в результате умышленных травм, то есть самоубийств и убийств, теоретически можно предотвратить.

1. Непреднамеренные и умышленные травмы. На долю непреднамеренных травм приходится 25-40% всех смертей среди 10-19-летних. Основными причинами непреднамеренных травм являются ДТП, утопление, пожар, отравление и падение. Факторы, которые способствуют травмам подростков, включают социально-экономические факторы (подростки с низким социально-экономическим статусом подвергаются наибольшему риску травм), факторы окружающей среды (опасности, такие как вездеходы, бассейны на заднем дворе, огнестрельное оружие, керосиновые обогреватели и деятельность банд), школьная среда и факторы развития.

Показатели самоубийств увеличиваются среди 10-19-летних детей с 1999 г., и в настоящее время самоубийство является второй по значимости причиной смерти среди молодежи в возрасте 15-19 лет и третьей по значимости причиной среди 10-14-летних. В обеих возрастных группах коренные американцы имеют самые высокие показатели, за которыми следует белая молодежь; значительно ниже показатели среди афроамериканской и азиатской молодежи.

Уровень попыток самоубийства в 5 раз выше среди геев, лесбиянок и трансгендеров (сексуальные меньшинства) — 29%, по сравнению с гетеросексуальными студентами (6,4%). Предполагаемое соотношение попыток самоубийств к завершенным среди подростков колеблется от 50:1 до 100:1. Наиболее распространенными методами, используемыми при попытках самоубийства, являются наркотики и алкоголь, в то время как удушье, повешение или использование огнестрельного оружия связано с завершенными самоубийствами. Показатели смертности от самоубийств в результате применения огнестрельного оружия в 7 раз выше у мальчиков в возрасте 15-19 лет, чем у девочек в сопоставимом возрасте.

Убийство является третьей по значимости причиной смерти среди 15-19-летних и четвертой по значимости причиной среди молодых подростков. Однако среди афроамериканских мужчин она является основной причиной смерти среди 15-19-летних (95% с применением огнестрельного оружия) и второй основной причиной среди лиц в возрасте 10-14 лет (80% с огнестрельным оружием). Приблизительно 1:10 школьников 9-12 классов, которые встречались или «выходили с кем-то», сообщают о том, что они стали жертвами физического или сексуального насилия во время свиданий в предыдущие 12 мес.

Как для физического насилия, так и для насилия во время свиданий распространенность среди женщин выше, чем среди мужчин (12 против 7% и 16 против 5% соответственно). Среди школьников 9-12 классов 16% сообщают об электронных издевательствах и >20% — об издевательствах над школьным имуществом. Личность жертвы издевательств связана с широким спектром проблем психического здоровья. Когда хулиганы-подростки становятся взрослыми, они чаще, чем их сверстники, проявляют жестокость или оскорбительное отношение к партнерам, супругам и детям.

2. Другие заболевания. За исключением преднамеренных и непреднамеренных травм, ЗНО являются основной причиной смерти подростков. ЗНО, имеющие большое значение у подростков, включают лимфому Ходжкина, опухоли зародышевых клеток, опухоли ЦНС, неходжкинские лимфомы, рак ЩЖ, злокачественную меланому и острый лимфобластный лейкоз.

- Подход к пациенту-подростку. При опросе пациентов-подростков врач должен учитывать их физическую, когнитивную и психосоциальную стадию развития; их растущую самостоятельность и возрастающую роль в принятии на себя ответственности за управление своим собственным здоровьем и благосостоянием и их индивидуальное развитие с детства до совершеннолетия. Хронологический возраст не является гарантией того, что все подростки будут находиться на одной стадии развития. Врач должен предлагать подростковую МП чувствительным, гибким и подходящим для развития и культуры образом.

Врач может встретиться с подростком сначала один на один, чтобы сообщить подростку, что она или он — пациент, и врач больше всего хочет услышать, что подросток может сказать. Это также дает возможность оценить способность подростка самостоятельно принимать решения. И наоборот, врач может встретиться с подростком и ее или его родителями или опекунами вместе в начале собеседования, а затем встретиться с подростком один на один; этот подход позволяет клиницисту выработать понимание причины визита с точки зрения подростка и его родителей или опекунов и сообщить, что вклад как подростка, так и родителей или опекунов высоко ценится.

Этот подход также предоставляет клиницисту возможность наблюдать взаимодействие между подростком и родителями или опекунами.

Еще один подход к собеседованию заключается в том, чтобы поприветствовать подростка и семью и попросить встречи с родителями или опекунами без подростка. Этот подход позволяет родителям или опекунам обсуждать опасения по поводу подростка, поскольку они могут чувствовать себя неуютно, обсуждая проблемы подростка в его присутствии. Наличие этой информации может улучшить достижение цели визита. В этом подходе после встречи с родителями или опекунами следует встреча врача наедине с подростком. При такой структуре собеседования важно, чтобы подросток присутствовал с момента встречи с врачом до конца визита и не опасался нарушения конфиденциальности.

3. Конфиденциальность. Вопросы согласия и конфиденциальности имеют центральное значение для взаимодействия между врачом и подростком. Когда конфиденциальность гарантируется, подростки чаще обращаются за необходимой МП, раскрывают конфиденциальную информацию и доверяют своему клиницисту. В этих условиях большинство подростков в какой-то момент привлекут к решению своих проблем родителей. Родители ценят положение о концепции конфиденциальности и признают важность предоставления подростку возможности поговорить наедине с врачом. Конфиденциальность также важна для клиницистов, чтобы поставить точный диагноз и обеспечить лечение.

Конфиденциальность и определение пределов конфиденциальности должны обсуждаться с подростком и его родителями или опекунами в начале собеседования. Подростку и семье необходимо знать, что врач вмешается, если он считает, что действия подростка могут причинить ему или другому лицу значительный вред или что подростку угрожает неминуемая опасность. Примеры ситуаций, в которых врач не будет сохранять конфиденциальность при общении с молодыми людьми, включают раскрытие текущих суицидальных намерений или намерений совершить убийство.

Юридическое определение конфиденциальности варьирует в зависимости от географического положения, и врачи должны быть знакомы с местными законами.

Еще одной целью собеседования является установление контактов с подростком и его родителями или опекунами. Клиницисты могут установить связь в начале собеседования, создав атмосферу, которая не оценивает, не запугивает, а поддерживает. Это полезно, чтобы побудить подростка говорить о себе, друзьях, хобби, школе. Врач должен внимательно выслушать жалобы и чувства подростка. Чуткость и понимание стадии развития и культурного происхождения подростка важны для точного интервью и интерпретации ответов.

Врач должен уважать растущую потребность подростка в независимости и желании выглядеть как независимая личность. Время для установления отношений является ключом к вовлечению подростка в обсуждение его или ее личных проблем со здоровьем с врачом.

4. Профилактическая медицинская помощь. Профилактическая МП подросткам должна способствовать физическому и психическому здоровью и здоровому физическому, психологическому и социальному росту и развитию. Следует поощрять позитивное поведение, такое как ФН и рациональное питание, а поведения, связанного с риском для здоровья, такое как небезопасное вождение, рискованное сексуальное поведение и употребление табака, наркотиков и алкоголя, следует избегать. Поскольку в подростковом возрасте устанавливаются жизненные привычки в области поддержания здоровья, важно инвестировать средства в укрепление здоровья и профилактические меры.

Целевая программа профилактических служб США рекомендует проводить скрининг и консультирование всех подростков по поводу депрессии и ожирения и следить за тем, чтобы все подростки были в курсе своих прививок от столбняка, дифтерии, коклюша, ветряной оспы, кори, паротита, краснухи, HAV, HBV, менингококка (А, С, Y, W-135), гриппа. Кроме того, подростков из группы риска следует консультировать по поводу ИППП (например, ВИЧ, хламидиоз, гонорея и сифилис), а также по поводу иммунизации от пневмококка и менингококка серотипа В.

5. Компоненты профилактического осмотра подростка:

- Анамнез. Открытое, партнерское общение помогает наладить контакт и получить продуктивные ответы на вопросы. В дополнение к стандартным данным медицинской карты оценка должна включать психосоциальную историю подростка либо через скрининговую анкету, либо во время интервью с подростком. Оценка HEEADSSS, ценный инструмент скрининга для получения комплексной психосоциальной истории, охватывает следующие темы.
• Home — дом: члены семьи, условия жизни и отношения.
• Education — образование или занятость: академический или профессиональный успех и планы на будущее.
• Eating — питание: беспокойство по поводу МТ или образа тела или нарушения пищевого отношения и поведения; употребление определенных продуктов.
• Activities — мероприятия: развлекательные мероприятия, знакомства и отношения.
• Drugs — наркотики: употребление табака или электронных сигарет, алкоголя, наркотиков, анаболических стероидов, немедицинское использование рецептурных ЛС, вождение в состоянии алкогольного опьянения или после употребления наркотиков.
• Sexuality — сексуальность: сексуальная ориентация, сексуальное поведение (включая воздержание) и сексуальное насилие.
• Suicide — самоубийство (психическое здоровье): чувство печали, одиночества, депрессии или суицидальные идеи, попытки и несуицидальные самоповреждения.
• Safety — безопасность: риск непреднамеренного ранения или насилия, драки; ношение оружия; ремни безопасности при управлении автотранспортом; велосипедные шлемы и спортивное защитное снаряжение.

- Физикальное обследование. В целом медицинский осмотр подростков должен проводиться без присутствия родителя или опекуна. В некоторых случаях подростка спрашивают, предпочитает ли он или она иметь сопровождающего в комнате во время медосмотра. Врач-мужчина должен просить, чтобы женщина-компаньонка присутствовала во время физикального осмотра пациентки, особенно во время обследования МЖ и половых органов. Теоретически женщина-клиницист должна просить, чтобы мужчина-компаньон присутствовал во время генитального обследования пациента-мужчины.

Следует позаботиться о том, чтобы обеспечить приватность подростка. Предоставление халата, который покрывает туловище и область половых органов в момент осмотра, важно. Общение с подростком во время обследования также помогает повышать комфорт; пояснение процедур и комментирование результатов являются полезными. Комплексное физикальное обследование должно включать измерение МТ и роста подростка, расчет его или ее ИМТ, составление графиков этих измерений на стандартизированных диаграммах роста и определение СПЗ подростка.

Для определения того, какие участки тела (оральные, анальные, вагинальные, уретральные) следует обследовать на наличие ИППП, необходимо иметь тщательный сексуальный анамнез. Ежегодный скрининг на С. trachomatis и N. gonorrhoeae рекомендуется для сексуально активных подростков. Вагинальный мазок, выполненный самой женщиной, является предпочтительным образцом для тестирования женщин, тогда как образец мочи, полученный в начале мочеиспускания, предпочтителен для мужчин с целью скрининга на уретральную инфекцию (и приемлем также для женщин). Подростки ≥13 лет должны пройти обследование на ВИЧ-инфекцию хотя бы один раз. Интервалы скрининга всех ИППП должны основываться на сексуальном поведении пациента.

Скрининг на наличие рака шейки матки должен проводиться каждые 3 года, начиная с 21-летнего возраста у женщин. Эти рекомендации не распространяются на молодых женщин с ранее аномальными результатами скрининга шейки матки, на женщин с ВИЧ-инфекцией или на женщин с другими формами иммунодефицита. Показания для обследования таза у подростка включают симптомы вагинальной или маточной инфекции, нарушения менструального цикла (например, аменорея, дисфункциональное маточное кровотечение, меноррагия и тяжелая дисменорея), недиагностированные боли в животе или тазовой области, болезненность, опухоль, травму, сексуальное насилие или нападение.

- Завершение профилактического осмотра. По завершении профилактического осмотра подростка врач должен обсудить результаты с подростком и поговорить о том, что произойдет дальше. У подростка должна быть возможность задать вопросы, получить разъяснения, высказать замечания и ответить на предложения. Врач должен обсудить с подростком, какая информация останется конфиденциальной. Затем врач должен встретиться с подростком и родителями или опекунами (если они сопровождали подростка на осмотр), чтобы рассмотреть результаты и обсудить неконфиденциальные проблемы.

г) Сексуальное и репродуктивное здоровье. Сфера, связанная с сексуальным и репродуктивным здоровьем, включает вопросы сексуального развития подростков, сексуальной ориентации, сексуального поведения, беременности и, если требуется, контрацепции. Важно, чтобы врачи не предполагали при получении сексуального анамнеза, что подросток гетеросексуален; это, вероятно, исключит возможность получения правильной информации. Почти 5% молодежи сообщают об однополых влечениях и около 1% студентов описывают себя в основном гомосексуалистами или бисексуалами.

В США >2% девочек и ~6% мальчиков в 9-12 классах начали заниматься сексом до 13 лет. Около 45% мальчиков средней школы и 40% девочек в 9-12 классах имели вагинальный половой акт по крайней мере один раз, и около 60% мальчиков и девочек вступают в половой контакт в старших классах. Около 12% подростков имели ≥4 половых партнеров в течение своей жизни, и >40% сексуально активных старшеклассников не пользовались презервативом, когда последний раз вступали в половую связь. Почти 15% женщин в возрасте 18-19 лет сообщают о принуждении к вступлению в половые сношения.

Подростки чаще сообщают об оральном, чем о вагинальном сексе, потому что они считают оральный секс значительно менее рискованным (меньше медицинских, социальных и эмоциональных последствий), чем вагинальный секс, но подростки, которые занимаются оральным сексом, очевидно, также занимаются и вагинальным сексом.

Почти 250 000 младенцев ежегодно рождаются у американских женщин в возрасте 15-19 лет, но этот уровень 24,2 рождения на 1000 женщин в этой возрастной группе представляет исторический минимум для США. Тем не менее в США самый высокий уровень рождаемости среди подростков по сравнению с любым развитым государством. С 1990 г. число абортов в этой возрастной группе сократилось на 50%. В основном это сокращение объясняется более широким использованием эффективных средств контрацепции и снижением сексуальной активности. Подростковая беременность чаще встречается среди афроамериканских и испаноязычных девочек, а также среди девочек из семей с низким уровнем дохода.

1. Контрацепция. Наиболее распространенными методами контрацепции у подростков являются КОК и презервативы, хотя новые гормональные системы, такие как трансдермальные пластыри, вагинальные кольца и обратимые контрацептивы длительного действия, являются удобными и эффективными. В настоящее время в качестве выбранного метода контрацепции для молодых женщин в силу их высокой эффективности рекомендуются реверсивные методы контрацепции длительного действия (внутриматочные устройства и противозачаточные импланты). Регулярное консультирование и заблаговременное предоставление экстренной контрацепции являются важной частью стратегии общественного здравоохранения (ЗО) по снижению показателей подростковой беременности..

2. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). На молодых людей в возрасте 15-24 лет приходится 1/2 всех новых ИППП в США. В 2015 г. подростки в возрасте 15-19 лет составляли 26% зарегистрированных случаев хламидиоза и 18% случаев гонореи в США. Общая распространенность инфекций Chlamydia trachomatis среди 14-19-летних составляет 2%, но распространенность варьирует и диагностируется чаще среди молодых женщин, чем мужчин. У подростков ВИЧ-инфекция передается главным образом половым путем, и молодежь в возрасте 13-24 лет составляет >20% всех новых случаев ВИЧ-инфекции в США.

ВПЧ, который является наиболее распространенной инфекцией среди всех ИППП в возрасте 15-24 лет, распространен ~в 20% среди девочек-подростков в возрасте 14-17 лет.

ВИЧ и сифилис вызывают особую озабоченность в отношении афроамериканских и латиноамериканских подростков-мужчин с однополыми партнерами.

Подростки подвергаются повышенному риску заражения ИППП по ряду причин, включая повышенные показатели инфицированности среди половых партнеров и непоследовательное или неправильное использование презервативов. Молодежь из числа сексуальных меньшинств может испытывать особые трудности с доступом к соответствующим услугам в области сексуального здоровья.

Во влагалище девочек-подростков присутствует цилиндрический эпителий, который более чувствителен, чем плоский эпителий, к инфекции Neisseria gonorrhoeae, С. trachomatis и ВПЧ; содержание IgA в слизи шейки матки снижено. У некоторых подростков лечение может быть начато несвоевременно из-за невозможности получить доступ к конфиденциальной МП, отсутствия МП, хаоса в окрестностях, нищеты, незаконного оборота и потребления наркотиков.

Хламидийные инфекции в подавляющем большинстве случаев протекают бессимптомно. Когда симптомы присутствуют, они могут быть настолько легкими или кратковременными, что их легко игнорировать. В остальном клинические проявления и лечение ИППП у подростков аналогичны таковым у взрослых.

Для увеличения вероятности успешного лечения этих инфекций рекомендуется применение терапии путем однократного приема ЛП. Кроме того, когда это возможно, быстро выполнимая и необременительная терапия партнера представляет собой лечение сексуальных партнеров без предварительного клинического обследования или профилактического консультирования; она снижает риск рецидивов ИППП лучше, чем стандартное лечение, и должна использоваться в течение 60 дней, когда это разрешено законодательством штата.

Клиницисты должны оценить необходимость использования ускоренной партнерской терапии для лиц, имеющих контакты с гетеросексуальными мужчинами и женщинами с хламидийными инфекциями или гонореей, особенно когда личная оценка и лечение маловероятны.

д) Ожирение. Более 1/3 детей и подростков имеют избыточный вес или ожирение. Ожирение в подростковом возрасте наиболее вероятно разовьется в тяжелое ожирение у взрослого. Терапевтическое вмешательство сосредоточено на изменении поведения, увеличении ФН, сокращении экранного времени и изменении диеты. РКИ показывают, что уменьшение потребления сахара или напитков, содержащих сахар, может уменьшить вес за короткий промежуток времени, но программы, основанные на изменении поведения в семье, предлагают лучшие короткие и длинные схемы регулирования веса. В исключительных случаях фармакотерапия и даже бариатрическая хирургия могут быть включены в план лечения.

е) Психическое здоровье. Приблизительно 75% всех случаев депрессии и тревоги начинаются к 24 годам. Около 5-8% подростков имеют клинически значимое депрессивное заболевание, а 10-20% 15-24-летних имеют тревожное расстройство. Приблизительно у 10% детей школьного возраста диагностируется СДВГ. Подростки с одной из этих проблем психического здоровья часто имеют другие сопутствующие расстройства. Недиагностированные или нелеченые расстройства могут влиять на развитие, образование, социальные отношения и участие в трудовом процессе.

1. Расстройства пищевого поведения. Расстройства пищевого поведения обычно начинаются во время юности. Для подростковых расстройств пищевого поведения раннее распознавание и активное лечение имеют решающее значение для успешного исхода. Медицинские осложнения расстройств пищевого поведения у подростков включают задержку роста, пубертатную задержку, низкую минеральную плотность костей, а также изменения в структуре ГМ и когнитивных функциях. Эти осложнения, которые возникают на ранней стадии заболевания, могут быть не полностью обратимыми.

Целью лечения является восстановление физического здоровья, нормальных моделей пищевого поведения и психического здоровья, а также уменьшение влияния расстройства пищевого поведения на качество жизни. Подростки должны проходить лечение в МО, где медработники понимают расстройства пищевого поведения и имеют опыт лечения подростков. Успешные стратегии ведения подростков с расстройствами пищевого поведения включают раннее восстановление нормального пищевого и физиологического состояния, вовлечение семьи и включение междисциплинарной команды в лечение. Семейная терапия является эффективным амбулаторным лечением первой линии для подростков с расстройствами пищевого поведения и помогает защитить от рецидива.

2. Злоупотребление психоактивными веществами. К моменту окончания средней школы 1/2 подростков употребляют ПАВ. Чуть >60% подростков употребляют алкоголь к концу средней школы, и около 40% сообщают, что выпивали хотя бы один раз в жизни. Подростки, которые начинают употреблять алкоголь или наркотики до 15 лет, > чем в 5 раз чаще заболевают расстройством, вызывающим привыкание в более позднем возрасте, по сравнению с теми, кто впервые употребляет алкоголь в возрасте 21 года. Около 25% подростков в США употребляли марихуану в прошлом году, и этот процент оставался относительно стабильным в течение последнего десятилетия.

В настоящее время подростки чаще используют электронные сигареты, чем курят обычные; однако те, кто использует электронные сигареты, с большей вероятностью, чем те, кто не использует, также инициируют обычное использование сигарет. В 2004 г. 10% 12-классников сообщили о немедицинском употреблении рецептурных опиоидов, но это число снизилось до <5% к 2016 г.

Употребление наркотиков подростками является результатом сложного взаимодействия между генетическими, социальными, экологическими и личными факторами риска. Мальчики, как правило, начинают употреблять наркотики и алкоголь в более раннем возрасте, чем девочки, но, как только девочки начинают экспериментировать, они с такой же частотой, как и мальчики, употребляют наркотики. Мальчики чаще употребляют марихуану, стероиды и бездымный табак, в то время как девочки чаще злоупотребляют амфетаминами и метамфетамином.

Подростки с плохой самооценкой и низкой мотивацией, а также те, кто не привязан к школе и/или имеет плохую успеваемость, имеют большую склонность к злоупотреблению алкоголем и наркотиками по сравнению с теми, кто не имеет этих характеристик. Подростки с семейной историей злоупотребления алкоголем или другими наркотиками также подвергаются большему риску. Подростки реже поддаются внешнему давлению в отношении употребления наркотиков, если у них есть сильное чувство привязанности к родителям, которые четко сообщают о своем неодобрении употребления наркотиков.

Признаки и симптомы, свидетельствующие о злоупотреблении ПАВ, включают изменения внешнего вида; плохую гигиену или неопрятную одежду; ношение рубашек с длинными рукавами, чтобы скрыть рубцы в местах инъекций; постоянный кашель или бронхит; трудности со сном; внезапную потерю МТ или ее увеличение; внезапные изменения личности; агрессивное поведение; раздражительность; нервозность; уныние; изменения отношений в группе сверстников; повышенную изоляцию от сверстников или семьи; депрессию; потерю интереса к когда-то любимым занятиям; снижение успеваемости или посещаемости школы или работы; забывчивость; повышенную секретность; деньги или предметы, исчезающие из домашнего хозяйства; и рецептурные ЛП, которые расходуются слишком быстро.

В подростковом возрасте следует использовать проверенный инструмент скрининга на злоупотребление алкоголем и ПАВ (табл. 2). Те, кто отвечает «да» на ≥2 вопроса, подвергаются высокому риску злоупотребления ПАВ и требуют дальнейшей оценки или направления на обследование. Тестирование мочи на наркотики имеет низкую чувствительность для выявления употребления наркотиков, и нет единого мнения о его роли для скрининга подростков.

Употребление алкоголя и наркотиков способствует > чем 40% случаев смерти подростков в результате ДТП, попыток самоубийства и увеличению риска последующего употребления, зависимости и связанных с этим проблем в зрелом возрасте. Исторически лечение наркомании основывалось на воздержании. Совсем недавно подход к снижению вреда получил признание. Подростки прекращают употребление наркотиков и алкоголя главным образом из-за осознания их негативных последствий, и вмешательства на уровне сообщества могут быть эффективными. Индивидуальное вмешательство, по-видимому, более эффективно, чем влияние семьи, в снижении злоупотребления алкоголем, при этом эффективность уменьшается с течением времени.

ж) Хронические заболевания и перевод подростков во взрослую сеть. Частота хронических заболеваний среди подростков значительно возросла, так как успехи в медицинских технологиях и лечении увеличили выживаемость молодых людей с заболеваниями, возникшими в детстве, ранее обреченными на летальный исход. Около 18% подростков в США живут с хронической патологией. Хронические заболевания могут влиять на развитие подростков, либо подростковый возраст может влиять на патологию.

Например, муковисцидоз может задержать развитие пубертата и препятствовать его нормальному развитию.

Пубертат может обострить течение СД. Рискованное поведение подростков, страдающих СД, БА или ХПН, может отрицательно повлиять на их лечение.

Подростки вообще, а находящиеся под специальным медицинским наблюдением особенно, нуждаются в деликатном, непрерывном, комплексном и подходящем по степени их развития переводе в систему медицинского наблюдения для взрослых. Пациент, его семья, а также педиатрическая и взрослая системы медицинского наблюдения должны рассматривать этот переход как естественный этап процесса заботы обо всех подростках.

Рекомендованные элементы переходного плана включают раннее индивидуализированное планирование и подготовку пациента, его семьи и команды медицинского наблюдения; четко оформленный написанный переходный план; согласованность передающих и принимающих врачей; знакомство молодых взрослых и их новых медицинских кураторов перед переводом (перевод во взрослую сеть более предпочтителен в период стабильного состояния заболевания, чем при его обострении); представление координаторов перевода, осуществляющих связь между педиатрической и взрослой системой МП.

з) Контрольные вопросы:

1. Какое одно утверждение из предложенного списка является верным, касательно стадии(й) полового созревания (СПС)?

A. СПС основаны на хронологическом возрасте.
B. СПС основаны на развитии груди только у девочек.
C. СПС основаны на появлении лобковых волос только у мальчиков.
D. СПС с 2 до 5 являются индикаторами перехода от пубертатного периода к взрослому возрасту.
E. СПС 0 соответствует препубертатному периоду.

Ответ D. Стадия полового созревания (СПС) 1 соответствует препубертатному этапу: пубертатный период еще не начался, половое созревание еще не началось. Стадии от СПС 2 до СПС 5 являются индикаторами, указывающими на переход от пубертатного периода к взрослому возрасту. Как только молодые люди достигают СПС 5, у них полностью развиваются вторичные половые признаки.
Половое созревание коррелирует с линейным ростом, изменениями веса и с меняющейся конституцией тела, а также гормональными изменениями. Половое созревание обеспечивает важную составляющую нормального развития в пубертатном возрасте или помогает определить аномалии полового развития.

2. Какие три основные причины смерти подростков в возрасте от 15 до 19 лет, проживающих в США, можно выделить?

A. Непреднамеренная травма, самоубийство, врожденные пороки развития.
B. Самоубийство, насильственная смерть, злокачественные новообразования.
C. Непреднамеренная травма, самоубийство, насильственная смерть.
D. Самоубийство, злокачественные новообразования, болезни сердца.
E. Непреднамеренная травма, насильственная смерть, врожденные пороки развития.

Ответ С. Заболеваемость и смертность среди подростков в возрасте от 15 до 19 лет часто являются результатом паттернов поведения высокого риска опасности, а также следствием влияния факторов окружающей среды (см. табл. 1). Непреднамеренные травмы являются основной причиной смерти в этой возрастной группе, за которой следуют самоубийства и насильственная смерть. Большинство смертей вследствие непреднамеренных травм, самоубийств и убийств теоретически можно предотвратить.

3. Какое одно из следующих утверждений о конфиденциальности является правильным?

А. Родители не в состоянии оценить важность предоставления подростку возможности поговорить с врачом наедине.
B. Конфиденциальность и определение пределов конфиденциальности следует обсуждать с подростком, а не с родителями.
C. Подросток и его семья должны знать, что медицинский работник вмешается, если он или она посчитает, что действия подростка могут причинить значительный вред самому подростку или другому человеку.
D. Обязанность соблюдать конфиденциальность не подразумевает под собой возможности поощрять обсуждение важных вопросов между подростками и их родителями или опекунами.
E. Юридическое определение конфиденциальности одинаково для всех географических регионов.

Ответ С. Конфиденциальность и ее пределы следует обсудить с подростком и его (ее) родителями или опекунами в самом начале сбора анамнеза. Подросток и его семья должны знать, что медицинский работник вмешается, если он (она) посчитает, что действия подростка могут причинить значительный вред самому подростку или его окружению, а также если для подростка существует реальная угроза.
Примеры ситуаций, в которых медицинский работник не будет соблюдать конфиденциальность при работе с молодыми людьми, включают детализацию информации о суицидальных намерениях или намерениях осуществить убийство.
Родители ценят информирование о концепции конфиденциальности и признают важность предоставления подростку возможности поговорить с врачом наедине. Юридическое определение конфиденциальности варьируется в зависимости от географического положения, и медицинские работники должны быть знакомы с законодательством в отдельно взятом регионе.

4. Какое утверждение лучше всего описывает общие цели лечения подростков с расстройствами пищевого поведения?

A. Целями лечения являются восстановление физического и психического здоровья, нормальных моделей пищевого поведения и снижение влияния расстройства пищевого поведения на качество жизни.
B. Целями лечения являются восстановление психического здоровья, взаимоотношений с родителями, нормальных моделей пищевого поведения и снижение влияния расстройства пищевого поведения на качество жизни.
C. Целями лечения являются восстановление физического и психического здоровья, снижение влияния расстройства пищевого поведения на качество жизни и улучшение успеваемости.
D. Целями лечения являются восстановление физического и психического здоровья, нормальных моделей пищевого поведения и взаимоотношений с родителями.
E. Целями лечения являются восстановление физического здоровья, нормального веса, адекватных моделей пищевого поведения и повышение физической выносливости.

Ответ А. Целями лечения являются восстановление физического здоровья, нормальных моделей пищевого поведения и психического здоровья, а также снижение влияния расстройства пищевого поведения на качество жизни.

5. Какое одно из следующих утверждений о влиянии групп сверстников на подростков верно?

A. Группы сверстников одинаково влияют на развитие подростков.
B. Группы сверстников оказывают наибольшее влияние в раннем подростковом возрасте.
C. Группы сверстников оказывают наибольшее влияние в среднем подростковом возрасте.
D. Группы сверстников оказывают наибольшее влияние в позднем подростковом возрасте.
E. Группы сверстников играют большую роль среди женского пола, чем мужского.

Ответ С. По мере того, как подростки отдаляются от родителей в поисках собственной идентичности, группа их сверстников начинает приобретать все большее значение. В среднем подростковом возрасте большую роль играют группы сверстников, и подростки все чаще вовлекаются в партнерские отношения, которые включают свидания, сексуальный опыт и вредное для здоровья поведение, такое как курение сигарет, употребление алкоголя, употребление наркотиков и пропуски занятий.
В позднем подростковом возрасте ценности группы сверстников, как правило, становятся менее важными, поскольку многие молодые люди проводят больше времени в отношениях с одним человеком.

- Вернуться в оглавление раздела "Терапия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.10.2024