За последние два десятилетия результаты исследований продемонстрировали, что качесвто и безопасность медицинской помощи (КБМП) в наше время оставляет желать лучшего, даже несмотря на тот факт, что большинство врачей обладают высокой квалификацией и трудятся очень усердно. Однако доказательства неопровержимы.
Четко задокументированы поразительные различия в схемах терапии, не подкрепленные ни доказательствами, ни результатами, существенный разрыв между лучшими схемами терапии, основанными на принципах ЕВМ, и методами, используемыми на практике, а также ошеломляющее количество серьезных медицинских ошибок, которые, по меньшей мере по одной из оценок, занимают третье место среди лидирующих причин смерти в США после ССЗ и ЗНО.
Осознание перечисленных проблем в области КБМП послужило катализатором серьезных изменений в мышлении и практике, способствовало появлению новых технологий, правил, моделей обучения, систем поощрения и т.д. Для того чтобы оценить проблему и найти пути решения, необходимо понимание измерения качества и его улучшения, безопасности для пациентов и ценности, которая представляет собой сочетание безопасности, качества и затрат.
а) Качество медицинской помощи (КМП):
1. Определение. Национальная академия медицины определяет КМП как «степень, в которой МП, оказываемая отдельным лицам и группам населения, повышает вероятность достижения желаемых результатов в области ЗО и соответствует современному уровню профессиональных знаний». Качественная система ЗО преследует достижение шести основных целей, а не только оказание МП, основанной на принципах доказательной медицины (ЕВМ, evidance based medicine) (табл. 1).
Тем не менее ЕВМ обеспечивает значительную часть фактов, научно обосновывающих методы оценки и повышения КМП. Ранее отсутствие клинических доказательств и модель ученичества в медицинском образовании способствовали формированию своеобразного стиля практики, при котором стандарты оказания МП определяли старший врач или известный медицинский центр. Такую традицию иногда называют медициной авторитетов.
Не умаляя ценности опыта и зрелого клинического суждения, современная парадигма определения оптимальной практики изменилась из-за взрывного роста числа клинических исследований за последние 30 лет.
Например, количество РКИ увеличилось с 350/год в 1970 г. до >31 тыс./год в 2015 г. Такой метод исследований помог определить лучшие схемы лечения во многих областях медицины — от стратегий профилактики для ЗЛ 62 лет до лечения пациента с острым ИМ и кардиогенным шоком. Триада Донабедиана, которая выделяет такие компоненты КМП, как структура (как организована МП), процесс (что сделано) и результат (что происходит с пациентом), представляет собой самую популярную модель для оценки КМП.
Каждый элемент триады, являясь характеристикой КМП, имеет значимые преимущества и недостатки (табл. 2). Многие широко применяемые показатели КМП являются показателями процесса, для которых в ходе клинических исследований установлено наличие связи с улучшением результатов. Примером может служить частота назначения ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) или Р-адреноблокаторов пациентам, перенесшим ИМ, перед выпиской из стационара.
Однако в случаях, когда показатели процесса менее применимы, а система группировки пациентов достаточно развита (например, при АКШ), все чаще используют показатели результата (например, показатель летальности, стандартизованный по риску, или показатель повторного поступления в стационар в течение 30 дней). В других областях, включающих сложные процессы, в качестве косвенных показателей КМП используют показатели структуры. Примерами здесь являются наличие врачей-реаниматологов в составе персонала ОРИТ, наличие специализированной службы лечения ОНМК и компьютеризированной системы ввода назначений врача.
В последнее время некоторые эксперты убедительно доказали, что при оценке КМП следует делать акцент на показателях результата.
2. Причины возникновения проблем, связанных с качеством медицинской помощи. На сегодняшний день установлено, что имеются значительные различия в оказании МП в разных городах, не обоснованные клинической ситуацией. Более того, схемы терапии в США стремятся к наилучшей доказательности лишь немногим чем в >50% случаев, даже если известно, что приверженность доказанным схемам коррелирует с конечными клиническими результатами.
3. Механиздмы для проведения изменений. Получение данных, свидетельствующих о наличии серьезных проблем с КМП, привело к тому, что врачи, власти, руководители и пациенты признали значимость структурных проблем, препятствующих оказанию МП на высоком уровне. Эти проблемы включают: недостаток информации по эффективности работы медицинского специалиста или МО в целом, отсутствие системы стимулирования за повышение КМП, отсутствие системы информационно-технологической поддержки КМП, а также тот факт, что практикующим врачам очень сложно успевать следить за современными сведениями из области ЕВМ.
Первый шаг к повышению КМП — создание практических стандартов, по которым можно оценивать качество. Различные организации, в том числе плательщики (например, Центры предоставления услуг по программам Medicare и Medicaid), аккредитующие органы (например, Объединенная комиссия) и медицинские сообщества, предложили множество таких показателей. Данные показатели позволили выявить много возможностей для усовершенствования на уровне отдельных врачей, врачебных практик и стационаров.
Учитывая объем новой литературы, публикуемой каждый год, отдельному врачу невозможно уследить за всеми научно обоснованными достижениями в своей области. Практические руководства, например по лечению внебольничной пневмонии или по профилактике ТГВ, направлены на синтез передового опыта, основанного на доказательствах, в виде сводных КР. Несмотря на сохраняющееся беспокойство по поводу «шаблонной медицины», все больше специалистов приходят к соглашению, что оптимальные методики должны быть, по возможности, запрограммированы.
Значительную трудность представляет обновление КР по мере накопления новых знаний и по ведению пациентов с несколькими, потенциально пересекающимися заболеваниями. Клинические протоколы похожи на КР, но они представляют собой попытку закрепить серии шагов, как правило, с использованием временных рамок (в день 1 делать следующее, в день 2 делать следующее и т.д.). Таким образом, клинические протоколы более применимы при стереотипных процессах, например при послеоперационном ведении пациентов после эндопротезирования ТБС. По мере все большей компьютеризации МО клинические протоколы и КР часто переводят в наборы назначений или СППВР, помогающие врачам принимать решения на этапе оказания МП.
Хотя профессиональный рост и должен быть достаточной наградой для врачей за оказание высококачественной МП, врачи всего лишь люди. Например, оказывая МП пациенту с деструктивным поведением, врач может совершить больше ошибок. Таким образом, высокое КМП зависит, как правило, от наличия системы, способствующей внедрению научных достижений в практику и правильному оказанию МП. Такая система требует существенных вложений (в обучение врачей, наем специалистов по ведению определенных случаев или клинических фармакологов, создание МИС и разработку КР).
Исторически сложившаяся система оплаты труда врачей и выделения средств МО, которая учитывает скорее объем, чем КМП, не дает никакого стимула к необходимым инвестициям. Однако ситуация быстро меняется.
4. Изменение среды с целью повышения качества. Недавнее осознание значительных проблем, касающихся КМП, и потребности в повышении качества привело к появлению различных инициатив. Практически все из них включают несколько этапов: определение соответствующих показателей КМП (показатели должны быть научно обоснованными, охватывать соответствующие структуры, процессы или результаты), оценка эффективности работы медспециалистов или систем, а также использование полученных результатов для поддержки изменений. Последний императив создает максимальную степень неопределенности и простор для экспериментов.
Хотя можно было бы надеяться на то, что простое ознакомление врачей с предыдущим опытом приведет к значимым улучшениям, результатом применения такой стратегии в лучшем случае станут лишь умеренные изменения. Все чаще принимают более агрессивные и прозрачные стратегии, например распространение результатов оценки качества среди основных заинтересованных сторон. В некоторых случаях основной стратегией является сама по себе прозрачность. Логическое обоснование такой стратегии заключается в том, что медспециалисты увидят, насколько велики пробелы в КМП. Это вызовет у них беспокойство и чувство неловкости и будет мотивировать к совершенствованию.
Хотя существует мало доказательств того, что пациенты используют такие данные при выборе врача или МО, прозрачность сама по себе нередко приводит к впечатляющим улучшениям некоторых показателей КМП, сведения о которых имеются в открытом доступе.
Самая новая стратегия в США — привязка платы за МП к качеству исполнения (плата за результат, или Р4Р). В настоящее время реализуется множество программ Р4Р, однако первые результаты указывают на то, что дифференцированная оплата приводит к удивительно скромным результатам по сравнению с улучшениями, достигнутыми с помощью только прозрачности. Кроме того, стратегия Р4Р вызывает множество опасений: являются ли собранные на данный момент сведения по качеству достоверными; следует ли платить лучшим исполнителям или тем, у кого самые высокие показатели улучшений; позволяют ли существующие показатели адекватно оценить КМП пациентам со сложными заболеваниями; не будет ли программа Р4Р способствовать привлечению излишнего внимания к определенным подлежащим оценке практикам и не приведет ли это к относительному игнорированию других значимых процессов, которые не оплачиваются.
Еще одна проблема заключается в том, что внешняя мотивация (то есть премиальная выплата) может фактически уничтожить внутреннюю (профессиональный рост). Одной из вариаций на тему Р4Р является программа Medicare «неблагоприятные события не оплачиваются». В рамках данной программы МО удерживают оплату за определенные предотвратимые неблагоприятные события, такие как травмы в результате падений или внутрибольничные инфекции. Как и в случае со стратегией Р4Р в целом, влияние таких программ на КБМП оказалось на удивление скромным.
5. Стратегии повышения качества. Независимо от того, что является мотивацией — профессиональный рост, стыд или экономические соображения — следующий вопрос: «Каким образом повысить КМП?» Простого ответа не существует. МО и врачи, достигшие успеха, пользовались различными стратегиями. Большинство применяли различные варианты цикла «планируй, делай, изучай, действуй» (PDSA). Они осознавали, что мероприятия по улучшению КМП нужно тщательно планировать и реализовывать, что воздействие данных мероприятий нужно оценивать и что результаты действий часто далеки от идеала и требуют пересмотра.
Целесообразно использовать и другие методы в дополнение к циклу «планируй, делай, изучай, действуй». Простая оценка данных по эффективности и отправление обратной связи отдельным медспециалистам или группам специалистов («контроль и обратная связь») могут привести к существенным улучшениям.
В случаях, когда способы повышения КМП требуют предсказуемых повторений, часто приносит пользу создание алгоритма действий или привлечение других специалистов, сосредоточенных на данной деятельности. Например, если нужно повысить охват вакцинацией от пневмококковой инфекции среди госпитализированных пациентов с пневмонией, то лучшей стратегией будет добавить вакцинацию в стандартный набор назначений, в бумажном или электронном виде. В качестве еще одного примера можно привести тот факт, что если медсестра будет помогать пациентам снимать обувь при визите к врачу, то показатель числа обследований диабетической стопы в амбулаторной практике повысится.
Теперь, когда в подавляющем большинстве стационаров и врачебных офисов ведут ЭМК, стало проще оценивать эффективность, отправлять специалистам обратную связь в режиме реального времени и вводить в работу врача научно обоснованные схемы.
Впрочем, в некоторых областях повышение КМП требует намного более сложных и взаимозависимых видов деятельности. В таких обстоятельствах собрать вместе группы специалистов для изучения их опыта и участия в цикле PDSA является наиболее вероятным путем к успеху. Например, группа кардиохирургов с северо-востока США участвовала в эксперименте, в ходе которого они наблюдали другие методики, вместе выбирали лучшую и оценивали результаты друг друга. В результате показатели летальности после операций на сердце снизились на 24%. Многие МО принимают одну из более сложных методологий, например Lean или Six Sigma.
Данные методологии включают создание алгоритмов по всем этапам сложного процесса (например, госпитализации) и направлены на искоренение ненужных расходов. Для МО выбранная методология, вероятно, менее важна, чем решение принять единый способ подхода к сложным процессам, нуждающимся в улучшении.
б) Безопасность пациента:
1. Эпидемиология. Концепция «прежде всего не навреди» появилась >2 тыс. лет назад. Во многих МО периодически проводят совещания (например, конференции по осложнениям и летальным исходам) для обсуждения медицинских ошибок. Однако до недавнего времени практически не проводились исследования о природе медицинских ошибок, несмотря на инвестиции в исследования безопасности, хотя, по оценкам, 44-98 тыс. американцев умирают каждый год от медошибок, что эквивалентно ежедневному крушению большого авиалайнера.
Подобные летальные исходы могут быть вызваны ошибками в приеме ЛС, перебоями в энергообеспечении, коммуникационными проблемами среди медперсонала в ОРИТ или сохранением хирургических инородных тел у пациента в результате проведения инвазивной операции, словом, практически каждым аспектом оказания МП в наше время.
Кроме того, подробные клинические и статистические данные о недостаточно высоком уровне безопасности усиливаются несколькими громкими и тревожными ошибками, иногда вызванными неадекватным наблюдением за пациентом и длительными периодами дежурства стажеров. Данные ошибки включают в себя неправильный выбор основного медицинского вмешательства пациенту, проведение хирургического вмешательства не на той конечности, передозировку ХТ-ЛП, ошибочные мастэктомии и многие другие. За последние несколько лет из-за плохо разработанных МИС возникли новые классы ошибок. Кроме того, все большее внимание уделяют областям, которые раньше недооценивали, например диагностическим ошибкам. Следует отметить, что на долю около 1% всех врачей приходится 32% выплат по искам о профессиональной некомпетентности в национальном масштабе.
Поскольку пациентам может быть причинен ущерб даже при получении наилучшей МП (то есть при допустимом осложнении после хирургического вмешательства или побочном эффекте ЛП), важно отделить неблагоприятные события от ошибок. В литературе по безопасности пациента ошибку часто определяют как «действие или бездействие, которое ведет к непредвиденному, нежелательному результату или к высокой вероятности такого результата». Неблагоприятные события, напротив, представляют собой вред, связанный скорее с МП, чем с основным заболеванием пациента. Это разграничение очень существенно. Например, если у пациента, которому правильно назначили ванкомицин по поводу серьезной инфекции MRSA, развилось повреждение почек, несмотря на терапевтический уровень ЛП в сыворотке крови, произошедшее относится к неблагоприятным событиям, а не к медицинским ошибкам. И наоборот, если сывороточный уровень АБ превышал терапевтический, поскольку пациент одновременно получал другие нефротоксические ЛП, то произошла медошибка.
2. Современный подход к безопасности пациента. В прошлом при возникновении медицинских ошибок вину часто возлагали на специалиста, непосредственно выполнявшего хирургическое вмешательство, подключавшего систему для в/в введения ЛП или разводившего ЛП для XT. На современном этапе пришли к осознанию того, что при таком подходе не замечают, что в большинстве случаев ошибки совершают добросовестно работающие высококвалифицированные специалисты и что ошибки такого рода вряд ли можно предотвратить, убеждая людей быть более внимательными, или публично осуждая их, или подавая на них в суд. Вместо этого современный подход, известный как системное мышление, предполагает, что люди неизбежно будут ошибаться и что безопасность зависит от создания систем, которые позволят предвидеть ошибки и предотвращать или обнаруживать их прежде, чем они нанесут вред. С некоторых пор такой подход является краеугольным камнем усовершенствований, связанных с безопасностью, в других отраслях, для которых характерен высокий риск.
Например, в модели «швейцарского сыра», основанной на изучении бессчетного количества катастроф в коммерческой авиации и атомной энергетике, подчеркивается, что единичные ошибки, совершаемые отдельными людьми, которые работают в системе, в других отношениях обеспечивающей безопасность, редко причиняют вред. Чтобы нанести очень большой вред, такие ошибки должны проникнуть через множество незавершенных слоев защиты («слоев швейцарского сыра»). Урок заключается в том, что нужно сосредоточиться не на такой бесполезной цели, как совершенствование поведения человека, а на создании множества перекрывающихся слоев защиты. Такой подход позволит уменьшить вероятность того, что дырки в «швейцарском сыре» выстроятся в одну линию и ошибка проскользнет внутрь.
3. Как повысить безопасность пациента. Создание таких моделей подчеркивает сосредоточенность современных исследователей на разработке и внедрении систем, позволяющих предотвращать или обнаруживать ошибки. Например, наиболее эффективным способом предотвращения ошибок в рутинных действиях будет встраивание дублирований и перекрестных проверок в форме чек-листов, перечитываний и других стандартизованных процедур безопасности, например пересчитывания тампонов в операционной, обозначения места операции на теле пациента до начала хирургического вмешательства или просьбы назвать свое имя перед введением ЛП пациенту. В последние годы применение чек-листов при установке ЦБК и при подготовке пациентов к операциям позволило значительно снизить количество осложнений и летальных исходов. Один из способов снизить количество ошибок при использовании человеко-машинного интерфейса заключается в применении системы защиты от ошибок, то есть инженерных решений, снижающих вероятность ошибки оператора.
Классический пример, не относящийся к медицине, — модификация тормозной системы автомобиля, благодаря которой невозможно переключить заднюю передачу, если нога водителя не стоит на педали тормоза. В медицине используют следующие системы защиты от ошибок: замена газовых сопел и коннекторов на такие, которые не позволяют анестезиологу подключить по ошибке не тот газ, например азот вместо кислорода, и ввести его пациенту. Учитывая все возрастающую сложность современной медицины, встраивание таких систем защиты от ошибок в инфузоматы, дефибрилляторы, аппараты ИВЛ и компьютеризированные системы ввода назначений будет иметь огромное значение для безопасности.
Необходимо не только внедрять более совершенные системы, но и повышать качество взаимодействия и командной работы. В коммерческой авиации каждый пилот должен пройти «курсы управления ресурсами экипажа». На этих курсах учат взаимодействовать с другими членами команды в чрезвычайных ситуациях, забывать об иерархии, которая может мешать открытому общению, выражаться четко, пользуясь стандартным языком, и применять чек-листы и другие систематические методы. Появляется все больше убедительных доказательств в пользу того, что применение таких подходов в медицине повысит безопасность пациентов. Например, улучшение системы взаимодействия между фармацевтами позволит снизить количество ошибок, связанных с применением ЛС после выписки из МО, а командный подход позволит уменьшить количество последствий у стационарных пациентов.
Целью является формирование «культуры безопасности», то есть такой среды, в которой являются нормой работа в команде, четкое взаимодействие и открытость в отношении ошибок как с другими специалистами, так и с пациентами.
Еще один принцип, обеспечивающий безопасность пациентов, — учиться на ошибках. Для систем, стремящихся к безопасности, характерна культура открытого обсуждения ошибок, часто — во время конференций по осложнениям и летальным исходам. Наибольшую пользу эти обсуждения приносят в том случае, когда в них участвуют представители разных специальностей (терапевты и другие медицинские специалисты), когда пытаются выяснить, на каком этапе произошла ошибка, и когда акцент делают на системном мышлении и системных решениях. Данные конференции не должны носить репрессивный характер. Помимо открытых обсуждений во время конференций, в МО, стремящихся к безопасности, выстраивают механизмы, которые позволяют узнать об ошибках из первых рук. Нередко это реализуется через системы оповещения об инцидентах.
Кроме того, в таких МО проводят подробный анализ первопричин значимых ошибок или чрезвычайных событий, стараясь определить все слои «швейцарского сыра», которые нуждаются в доработке.
Значимость открытого взаимодействия распространяется и на пациентов. В настоящее время раскрытие ошибок является требованием Объединенной комиссии. Пациенты и их семьи ценят такую открытость. Имеются достаточно веские доказательства в пользу того, что раскрытие ошибок может снизить вероятность исков о халатности.
Наконец, растет понимание важности хорошо обученной, укомплектованной персоналом, хорошо отдохнувшей и опытной рабочей команды для оказания МП. Более низкие показатели соотношения количества медсестер к количеству пациентов, нехватка ординаторов, долгий рабочий день у ординаторов, низкая хирургическая активность и отсутствие профессиональной сертификации у врачей коррелируют с неблагоприятными исходами для пациентов. Невозможно создать безопасные системы, если сотрудники перегружены работой или плохо обучены или ими плохо руководят. Например, серьезные неблагоприятные события чаще происходят у пациентов, поступивших в выходные дни, чем в будни.
В США Аккредитационный совет по последипломному медицинскому образованию ограничил количество рабочих часов для ординаторов и запретил ординаторам первого года обучения работать в 24-ч смены. До сих пор появляются данные, подтверждающие, что эти стандарты улучшили качество жизни ординаторов, однако они не повысили безопасность пациентов. Возможно, это объясняется сопутствующим увеличением рисков нарушения преемственности при передаче пациентов (запрет на 24-ч смены был снят в 2017 г. на основании данных подобных исследований). Аналогичным образом данные указывают на то, что риск неблагоприятных событий при проведении плановых вмешательств в дневное время практически не зависит от того, дежурил ли оперирующий хирург предшествующей ночью.
В связи с отсутствием данных сравнительных исследований и высокой стоимостью таких мероприятий, как улучшение кадрового состава, введение компьютеризированной системы ввода назначений врача и обучение командной работе, даже те МО, которые стремятся к повышению безопасности, часто стоят перед сложным выбором. Учитывая естественное стремление сосредоточиться на тех видах деятельности, которые оцениваются, публично освещаются и которые оплачиваются, МО и врачи фокусируют внимание прежде всего на тех областях, которые регулируются, или на тех инициативах, которые имеют несколько потенциальных преимуществ, например на компьютеризации. Например, в США компьютеризация проводилась при поддержке федеральной программы стимулирования.
В рамках данной программы в 2010-2015 гг. миллиарды долларов были выделены МО и врачам, внедрившим компьютерные системы, которые соответствовали определенным стандартам эффективного использования. На сегодняшний день в США >90% больниц и 80% врачебных офисов ведут ЭМК. По некоторым данным, это привело к повышению безопасности.
Поскольку повышение культуры безопасности с трудом поддается оценке и регулированию, есть опасения, что это не станет такой высокоприоритетной задачей, какой должно было бы стать. Кроме того, культура безопасности зависит от балансирования между настоятельной необходимостью в улучшении систем и необходимостью обеспечения подотчетности. В связи с требованиями к обеспечению безопасности на местах все большее внимание уделяется проведению в жизнь политики, направленной на решение таких проблем, как деструктивное поведение врачей и несоблюдение принципов ЕВМ. МО, достигшие успеха в исправлении ошибок и обеспечении безопасности, называют высоконадежными. Термином «обучающаяся медицинская система» обозначают те МО, которые постоянно учатся на своих успехах и ошибках.
в) Ценность - связующее звено между безопасностью, качеством и расходами. В большинстве случаев, не относящихся к МП, решения о покупке принимают на основании воспринимаемой ценности, которая рассчитывается как: (качество + безопасность) / расходы. Исторически так сложилось, что решения, связанные с МП, принимают по-другому. Отчасти это объясняется тем, что пациенты и плательщики не могут рационально оценить КБМП, оказываемой конкретным специалистом или системой, во многом потому что благодаря медстраховке пациентам не нужно оплачивать полную стоимость МП. В США, которые тратят на здравоохранение (ЗО) 20% валового внутреннего продукта, на указанное уравнение в целом, то есть на повышение ценности, а не объема.
Например, ценностно ориентированная программа Medicare преобразует возмещаемую долю расходов МО на основании показателей КБМП и удовлетворенности пациента. Инициатива по организации повторных госпитализаций угрожает значительным сокращением доли возмещаемых больнице расходов в случаях, когда показатели количества повторных госпитализаций в течение 30 дней после выписки превышают ожидаемые. Другие федеральные программы направлены на то, чтобы подтолкнуть врачей и больницы к договорам, при которых они принимают фиксированную плату за ведение группы пациентов (Организации подотчетной медицинской помощи) или за весь эпизод заболевания (пакетное финансирование). Хотя такие программы вызывают споры и имеют недоказанную ценность, они являются частью растущего внимания к КБМП, измерению опыта пациента и стоимости лечения.
В последнее время все больший акцент делается на попытках выявить и исключить МП, обладающую малой ценностью, то есть ту, которая увеличивает расходы, но она неэффективна иди недостаточно эффективна. Многие вышеописанные методики (контроль и обратная связь, программирование оптимальных методик, совершенствование культуры) применимы к данным усилиям. Однако тот факт, что врачи и МО могут получать финансовую выгоду от такой МП (например, при проведении ненужных вмешательств) или такую МП могут требовать пациенты (например, назначение ненужных АБ при вирусных инфекциях), означает, что усилия по исключению МП, обладающей незначительной ценностью, часто принимают общественный или даже политический характер. Помогут ли попытки разобраться с таким чрезмерным использованием ресурсов, компенсировать давление на национальном уровне, пока неизвестно.
г) Контрольные вопросы:
1. Назовите количество РКИ, отчеты о которых публикуются ежегодно на данный момент.
A. 1000.
B. 5000.
C. 13 000.
D. 21 500.
E. 31 000.
Ответ Е. Опыт и зрелое клиническое суждение не потеряли своей ценности. При этом современная парадигма определения оптимальной практики изменилась под воздействием бурного роста числа РКИ за последние 30 лет. Например, количество РКИ увеличилось с 350/год в 1970 г. до >31 000/год в 2015 г.
2. Какое из следующих утверждений не описывает показатели процесса по триаде Донабедиана?
A. Доля пациентов с ИМ, которые получали Р-адреноблокаторы.
B. Доля пациентов с ОНМК, которые умерли в течение 30 дней (с корректировкой по риску).
C. Доля госпитализированных пациентов с пневмонией, которые были вакцинированы от пневмококка.
D. Доля госпитализированных пациентов с СН, которые перед выпиской получили рекомендации в письменном виде.
E. Доля амбулаторных пациентов с СД, прошедших офтальмологическое обследование.
Ответ В. Многие широко применяемые показатели КМП являются показателями процесса, для которых в ходе клинических исследований установили наличие связи с улучшением результатов. В качестве примера можно привести показатель частоты, с которой пациентам, пережившим ИМ, назначают ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) или β-адреноблокаторы перед выпиской из стационара.
Однако в случаях, когда показатели процесса менее применимы, а система группировки пациентов достаточно развита (например, при АКШ), все чаще используют показатели результата (например, показатель летальности с корректировкой по риску или показатель повторного поступления в стационар в течение 30 дней). В других областях, включающих сложные процессы, в качестве косвенных показателей КМП используют показатели структуры.
Примерами здесь являются наличие врачей-реаниматологов в составе персонала ОРИТ, наличие специализированной службы лечения ОНМК и компьютеризированной системы ввода назначений врача (СРОЕ).
3. В каком из следующих пунктов указаны политические рычаги, используемые в целях повышения КБМП?
A. Публикация данных по эффективности в открытом доступе.
B. Плата за результат.
C. Отсутствие оплаты при обнаружении ошибок.
D. Обращение к профессионализму.
E. Все вышеперечисленное.
Ответ Е. Недавнее осознание значительных проблем, касающихся КМП, и потребности в его повышении привело к появлению различных инициатив. Практически все из них включают несколько этапов: определение соответствующих показателей КМП (показатели должны быть научно обоснованными, охватывать соответствующие структуры, процессы или результаты), оценку эффективности медспециалистов или систем, а также использование полученных результатов для поддержки изменений. Последний императив создает максимальную степень неопределенности и простор для экспериментов.
Хотя можно было бы надеяться на то, что простое ознакомление врачей с предшествующим опытом приведет к значимым улучшениям, результатом применения такой стратегии в лучшем случае станут лишь умеренные изменения. Все чаще принимают более агрессивные и прозрачные стратегии, например, распространение результатов оценки КМП среди основных заинтересованных сторон. В некоторых случаях основной стратегией является сама по себе прозрачность. Логическое обоснование такой стратегии заключается в том, что медспециалисты увидят, насколько велики пробелы в КМП.
Это вызовет у них беспокойство и чувство неловкости и будет мотивировать к совершенствованию. Хотя нет достаточных свидетельств того, что пациенты используют такие данные при выборе врача или МО, прозрачность сама по себе нередко приводит к впечатляющим улучшениям по некоторым показателям КМП, сведения о которых имеются в открытом доступе.
Самая новая стратегия в США — привязка платы за МП к качеству исполнения (плата за результат, или Р4Р). В настоящее время реализуется множество программ Р4Р, однако ранние результаты указывают на то, что дифференцированная оплата приводит к удивительно скромным результатам по сравнению с улучшениями, достигнутыми с помощью только прозрачности (Jha А.К., Joynt К.Е., Orav E.J., Epstein A.M. The long-term effect of Premier pay for performance on patient outcomes. N Engl J Med. 2012; 366: 1606-1615).
Кроме того, стратегия P4P вызывает множество опасений: являются ли собранные на данный момент сведения по КМП достоверными; следует ли платить лучшим исполнителям или тем, у кого самые высокие показатели улучшений; позволяют ли существующие показатели адекватно оценить КМП у пациентов со сложными заболеваниями; не будет ли программа Р4Р способствовать привлечению излишнего внимания к определенным подлежащим оценке практикам и не приведет ли это к относительному игнорированию других значимых процессов, которые не оплачиваются.
Кроме того, авторы литературы по поведенческой экономике предупреждают о том, что чрезмерный акцент на внешней мотивации (то есть выплате бонусов) может погасить внутреннюю (профессиональный рост). Один из вариантов темы Р4Р программы Medicare — «нежелательные явления не оплачиваются». В рамках данной программы МО удерживают плату за определенные предотвратимые нежелательные явления, например травмы от падений или внутрибольничные инфекции (Jack B.W., Chetty V.K., Anthony D. et al. A reengineered hospital discharge program to decrease rehospitalizations: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009; 150: 178-187).
Как и в случае со стратегией Р4Р в более общем плане, влияние таких программ на КБМП оказалось удивительно скромным.
4. Какое из следующих утверждений характеризует модель «швейцарского сыра» для безопасности пациента?
A. Важность обеспечения сотрудников хорошим питанием и отдыхом.
B. Точность швейцарских поездов и часов.
C. Наблюдение, заключающееся в том, что многие ошибки вызваны сбоями на нескольких неполных уровнях защиты.
D. Недостаточное стимулирование процессов, способствующих повышению безопасности.
E. Склонность компьютерных систем к созданию новых классов ошибок.
Ответ С. Например, в модели «швейцарского сыра», основанной на изучении бессчетного количества катастроф в коммерческой авиации и ядерной промышленности, подчеркивается, что единичные ошибки, совершаемые отдельными людьми, которые работают в системе, в других отношениях обеспечивающей безопасность, редко причиняют вред. Чтобы нанести очень большой вред, такие ошибки должны проникнуть через множество незавершенных слоев защиты («слоев швейцарского сыра»). Урок заключается в том, что нужно сосредоточиться не на такой бесполезной цели, как совершенствование поведения человека, а на создании множества перекрывающихся слоев защиты. Такой подход позволит уменьшить вероятность того, что дырки в «швейцарском сыре» выстроятся в одну линию и ошибка проскользнет внутрь.
5. В каком из следующих пунктов правильно приведена формула вычисления ценности МП?
A. Качество х безопасность / удовлетворенность пациента х расходы.
B. Качество / удовлетворенность пациента х расходы х безопасность.
C. Расходы / качество.
D. Качество х безопасность х удовлетворенность пациента / расходы.
E. Качество х расходы / удовлетворенность пациента.
Ответ D. В большинстве случаев, не относящихся к МП, решения о покупке принимают на основании воспринимаемой ценности, которая рассчитывается как: (качество + безопасность) / расходы. Исторически так сложилось, что решения, связанные с МП, принимаются по-другому. Отчасти это объясняется тем, что пациенты и плательщики не могут рационально оценить КБМП, оказываемой конкретным специалистом или системой, отчасти потому, что благодаря медстраховке пациентам не нужно оплачивать полную стоимость МП. В США, которые тратят на здравоохранение (ЗО) 20% валового внутреннего продукта, становится все более ощутимым политическое давление, оказываемое с целью добиться учета уравнения полной стоимости (то есть учета ценности, а не объема).
Например, программа закупок Medicare на основе стоимости преобразует возмещаемую долю расходов МО на основании КБМП и удовлетворенности пациента.
