Врачи, стараясь повысить качество диагностики, лечения и прогнозирования, регулярно проводят количественную оценку множества показателей состояния здоровья, в том числе симптомов, основных показателей жизнедеятельности и данных физикального обследования. Эффективность и КМП также можно и нужно оценивать. Для этого есть несколько причин.
Во-первых, КМП часто бывает ниже оптимального. Помощь разным пациентам с одним и тем же диагнозом всегда оказывают по-разному. Это вызвано сочетанием таких факторов, как клиническая неопределенность, индивидуальные особенности лечащего врача, предпочтения и характеристики пациента (возраст, расовая принадлежность, этническая принадлежность, уровень образования, доход) и т.д.
Уровень КМП недостаточно высокий и существование разных подходов к лечению одного и того же заболевания подрывают исторически сложившееся предположение о том, что сочетания высококвалифицированных медицинских специалистов и лицензированных МО достаточно для обеспечения стабильно высокого КМП.
Вторая значимая тенденция относится к успехам биомедицинской науки. Серьезной проблемой современного ЗО является лечение хронических заболеваний в популяции с увеличивающейся ОПЖ. При хронических заболеваниях положительное воздействие на состояние здоровья все чаще оценивают по улучшению функционального статуса или качества жизни, а не просто по уровню смертности или ОПЖ.
Третья тенденция напрямую связана с тем, как возрастающие затраты на здравоохранение (ЗО) в современном мире ставят под угрозу государственный бюджет и вложение средств в другие социальные сферы, например образование. Хотя США тратят на ЗО больше средств на душу населения, чем другие развитые страны, они сильно отстают по достигнутым результатам.
Наконец, развитие коммуникационных и информационных технологий вдохновляет людей играть активную роль в поддержании своего здоровья и в получении МП. Эти инновации привели к повышению потребности в прозрачности и совместном принятии решений.
По мере расширения медицинского страхования и регулирования ЗО, возросли требования к отслеживанию и обоснованию МП. Растущая актуальность вопросов улучшения КМП, сокращения неравенства, контроля затрат и повышения прозрачности, вероятно, приведет к тому, что пациенты и страховщики будут требовать больше данных и увязывать показатели качества с оплатой услуг.
К счастью, современные технологии способны помочь удовлетворить потребность в информации. Пациенты могут записывать и предоставлять параметры своего здоровья с помощью портативных устройств, связанных с персональными ЭМК. Автоматизированные программы выставления счетов могут отслеживать оказываемую МП, а ЭМК позволяют оценивать КМП.
Наконец, полностью интегрированные МИС позволят мгновенно и легко отправлять информацию пациенту, независимо от того, когда и где в ней возникнет необходимость. Данные инструменты не только дают возможность оценивать КМП сегодня, но и обладают огромным потенциалом в создании обучающих материалов как побочных продуктов оказания МП.
а) Как оценивать состояние здоровья и медицинскую помощь? Как правило, при оценке состояния здоровья и МП используют показатели 3 типов. С помощью показателей состояния здоровья количественно оценивается распространенность болезней или уровень здоровья человека.
С помощью показателей КМП количественно оценивается, в каком объеме пациент получил МП, в которой нуждался, и не получил ненужную. КМП оценивается с помощью показателей структуры (например, уровень образования и квалификации врачей), процесса (соблюдение профессиональных стандартов и принципов ЕВМ) и результатов (или конечных исходов лечения, включая то, как пациенты воспринимают лечение, и их самооценку здоровья и функциональных возможностей).
С помощью показателей ресурсов ЗО количественно оцениваются используемые ресурсы (например, для проведения рентгенологических исследований, хирургических вмешательств, интенсивной терапии, количество используемых ЛП) в целях улучшения состояния здоровья пациента. Все показатели могут быть обобщены по группам населения в пределах врачебного участка или региона (табл. 1).
Показатели состояния здоровья и МП часто пересекаются (рис. 1). Показатели состояния здоровья, которые можно улучшить с помощью МП, например уровень АД или глюкозы крови, часто используют как показатели результата при оценке КМП. Оказание качественной МП требует использования ресурсов и прямых затрат на ЗО, которые могут или не могут повысить КМП в пределах имеющихся расходов.
Рисунок 1. Виды оценки состояния здоровья и медицинской помощи
Ухудшение здоровья, которое снижает способность выполнять работу и получать заработную плату, но которое можно было бы предотвратить путем оказания МП, вносит вклад в косвенные расходы на ЗО. Показатели ценности МП находятся на пересечении показателей состояния здоровья, КМП и ресурсов ЗО. Данные показатели позволяют сравнить пользу для здоровья от конкретной МП с их стоимостью.
б) Для чего нужно оценивать состояние здоровья и медицинскую помощь? Показатели состояния здоровья и МП могут использоваться для многих целей различными заинтересованными участниками (табл. 2). Пациенты могут использовать информацию о своем состоянии здоровья для отслеживания прогресса, коррекции образа жизни и планирования своих будущих потребностей в МП.
Показатели на уровне отдельного пациента имеют большое значение для врачей, стационаров, СМО и органов власти. Данные показатели используют с целью выявления неблагоприятных событий, представляющих собой дефекты оказания МП (например, ампутация не той нижней конечности или выдача пациенту не того ЛП), а также с целью инициирования анализа первопричин и повышения КМП или для того, чтобы оценить связь между КМП и затратами на здравоохранение (ЗО).
Стационары и СМО обобщают показатели в своей практической деятельности с целью выявления возможностей по улучшению качества, повышения эффективности и сглаживания неравенства в уровне МП. Показатели, за которые несут ответственность в основном врачи, можно использовать для их признания и поощрения за эффективную работу, выбора врачей в экспертные группы и создания рейтинга для публичного информирования. Пациенты могут использовать эти рейтинги для выбора врачей и СМО, лучше всего соответствующих их потребностям в МП.
Надзорные органы могут анализировать показатели при оценке соответствия требованиям для получения лицензии, а также для выявления врачей, которым может быть полезно прохождение курсов ДПО. Лицензирующие органы могут разрабатывать показатели для демонстрации превосходной работы врачей, соответствующих высоким стандартам. Например, Национальный комитет по обеспечению качества ведет набор данных и информации по эффективности ЗО (Healthcare Effectiveness Data and Information Set), который широко применяется при аккредитации СМО.
Американский совет по внутренней медицине и другие комитеты специалистов включают показатели эффективности работы, а также показатели, оценивающие медицинские знания, в список требований, выполнение которых необходимо для сертификации. Суммирование показателей на уровне региона позволит органам власти перераспределить ресурсы ЗО, направив их в регионы с наиболее высокой потребностью, а также оценить эффективность любых медицинских вмешательств.
в) Выбор показателей на основе доказательной базы. Данные, используемые при оценке структуры, процесса и результатов МП, могут быть собраны в процессе серьезного научного исследования, основанного на гипотезах, или получены из вторичных источников данных, изначально собранных с целью стандартной процедуры выставления счетов за оказанную МП. Достоверность результатов анализа, выполненного на основании данных, в значительной степени зависит от их точности и надежности.
Однако, кроме качества самих данных, достоверность полученных результатов существенно зависит и от дизайна исследования. Наиболее надежные данные подтверждаются совпадением сведений, полученных с помощью различных исследовательских методик. В РКП благодаря случайному распределению в экспериментальную и контрольную группы пациенты, получающие вмешательство, и пациенты, не получающие его, настолько схожи, насколько это возможно. В двойных слепых исследованиях ни пациент, ни лечащий врач не знают, в какую группу распределили пациента.
При более сложных вмешательствах, например при лечении депрессии в группе, метод слепого наблюдения неприменим. Во всех ситуациях контрольные группы, как правило, получают наилучшее стандартное лечение. В некоторых ситуациях, например в РКП с временными рядами, пациент может выступать в качестве контроля сам для себя. Адаптивные проекты включают стратегии, при которых большее число участников направляется в группы с хорошими результатами лечения, меньшее число участников направляется в группы с плохими результатами, а также исследуются широкие диапазоны доз с целью выявления наиболее эффективной.
В ходе практических исследований определяют эффективность вмешательства в условиях реальной клинической практики.
Результаты таких исследований дают информацию для принятия клинических или политических решений. Исследования не меньшей эффективности разрабатываются с целью проверки эквивалентности двух стратегий.
Хотя РКИ позволяет точно оценить эффекты терапии, участие в нем часто ограничивается отобранными лицами, соответствующими строгим критериям. Такой подход повышает внутреннюю валидность исследования, но ограничивает его способность к обобщению. В результате РКИ идеально подходят для установления эффективности вмешательства, которое потенциально оказывает положительное воздействие при идеальных условиях, но необязательно эффективно в реальных условиях. Кластерные РКИ, в которых рандомизацию проводят на уровне медицинского специалиста или системы, представляют собой практический подход к определению эффективности.
Хотя РКИ имеют решающее значение для оценки эффективности в идеальных условиях и в условиях, приближенных к реальным, обсервационные исследования и исследования типа «случай-контроль» также важны. В когортном исследовании за участниками или пациентами наблюдают, чтобы определить результаты в зависимости от того, обладают ли они определенными характеристиками или подвергались воздействию определенного условия или вмешательства. Когортные исследования позволяют непосредственно оценить абсолютный риск исхода у пациентов, получавших определенное вмешательство, однако не могут гарантировать, что такие различия вызваны тем, что вмешательства не были распределены случайным образом.
В исследованиях типа «случай-контроль» группы случаев определяются на основании получения результатов, не достигнутых в контрольной группе. Информация, полученная из имеющейся учетной документации или в ходе опроса, позволяет определить долю пациентов из группы случая и группы контроля, которые подверглись представляющему интерес вмешательству. Исследования типа «случай-контроль» позволяют достичь той же или большей степени достоверности, что и когортные исследования, несмотря на меньшее число участников.
По данной причине они особенно привлекательны при изучении редко встречающихся исходов, например серьезных побочных эффектов ЛС, когда эти события слишком редки для изучения в клинических или когортных исследованиях. Исследования типа «случай-контроль» подвержены систематической ошибке при неправильной классификации и повторных опросах. Кроме того, они позволяют оценить RR, но не позволяют оценить абсолютный риск.
В перекрестных исследованиях собирают данные только за один момент времени. Их можно использовать для оценки распространенности заболевания или результата, но они не позволяют сделать достоверные выводы о том, связан ли данный результат с каким-либо причинным признаком или событием.
Существуют и другие методологические проблемы, кроме достоверности и полноты исходных данных, которые использовали для оценки качества. Сталкиваясь с отчетами, свидетельствующими о недостаточно эффективной работе, многие врачи считают, что их пациенты больны более серьезно или с меньшей вероятностью склонны соблюдать рекомендации по лечению. Для решения этих проблем большое значение имеют корректировка риска в зависимости от тяжести заболевания, точное определение характеристик пациента и оценка результатов с течением времени.
Методы типологизации пациентов по диагностически связанным группам часто применяют сложные статистические подходы для устранения потенциально имеющихся различий. Кроме того, они позволяют проанализировать, являются ли наблюдаемые различия результатом разницы между популяциями пациентов или истинными расхождениями в КМП.
Точность определенных мер также является проблемой. Многие заинтересованные лица, особенно СМО и органы власти, проявляют все большее нетерпение и с большим энтузиазмом, чем сами медспециалисты, относятся к мерам, которые лишь «довольно хороши».
г) Выбор показателей - какие показатели для каких целей подходят? Создание показателей отличается от выбора наиболее важных и значимых. Существует множество общедоступных источников информации, в которых имеется огромное количество сведений, касающихся здоровья и ЗО (Е-табл. 1). Наиболее авторитетной, основанной на консенсусе организацией, одобряющей показатели, является Национальный форум качества. Данная организация созывает комиссии экспертов для оценки качества предложенных показателей на основании таких критериев, как важность, научная приемлемость, осуществимость и удобство в использовании.
Периодически проводят переоценку одобренных показателей для подтверждения их актуальности и применимости.
В рамках Национального института здоровья Информационная система для измерения результатов, сообщаемых пациентами (The National Institutes of Health Patient Reported Outcomes Measurement Information System), представляет собой базу стандартизованных показателей оценки состояния здоровья пациентами и инструментов сбора данных. Области измерения включают физическое, психическое и социальное благополучие. Национальный информационный центр показателей качества, действующий под управлением Агентства исследований и качества ЗО (The Agency for Healthcare Research and Quality National Quality Measures Clearinghouse), содержит реестр показателей КМП, имеющих доказательную базу.
Оценке подвергаются КМП и ее эффективность, состояние общественного здоровья. К публичным источникам информации относятся также Национальный центр нормативной документации (National Guidelines Clearinghouse) и Система обмена инновациями в области ЗО (Health Care Innovations Exchange), которые представляют собой сборники КР и описаний успешного применения показателей оценки соответственно.
Потенциальным пользователям следует проверять характеристики конкретных показателей, чтобы удостовериться в том, что они подходят для предполагаемых целей (табл. 3). Некоторые организации разрабатывают шкалы или рейтинговые системы, резюмирующие эффективность по многим направлениям. Иногда эти шкалы называют комплексными показателями (например, буквенная оценка, разработанная Leapfrog Group, для оценки безопасности стационаров). Шкалы различаются по широте охвата и не согласуются в отношении того, как следует взвешивать компоненты сводной шкалы.
Более того, нередко бывает, что стационар получает оценку «F» от одной группы и оценку «лучший исполнитель» от другой. Таким образом, хотя эти шкалы привлекают своей простотой, оптимальный способ их применения остается нерешенной проблемой.
д) Оценка состояния здоровья и медицинской помощи как компонентов общей системы. Кроме того, оценка состояния здоровья и оказания МП в совокупности имеет большое значение для понимания системы в целом. Пациенты, медицинские специалисты и регулирующие органы в целом согласны с тем, что главной целью системы ЗО является улучшение состояния здоровья. Однако на уровне популяции состояние здоровья в значительной степени зависит не от КМП, а от других факторов. Например, состояние здоровья популяции зависит от образа жизни (режима питания, ФН, курения и употребления алкоголя) в той же степени, что и от МП (рис. 2).
Рисунок 2. Факторы, определяющие здоровье населения.
Социальные характеристики (например, бедность, уровень образования, преступность и сегрегация в отношении места жительства) и факторы внешней среды (например, жилищные условия, природная и искусственная среда), вероятно, влияют на состояние здоровья населения в большей степени, чем КМП.
Взгляд на МП как на компонент системы, целью которой является создание и сохранение здоровья популяции, имеет много последствий для врачей и других медспециалистов. Во-первых, такой взгляд подчеркивает важность мероприятий по поощрению ЗОЖ и профилактике заболеваний. Например, усилия по профилактике табакокурения среди подростков могут привести к более выраженному положительному влиянию на здоровье популяции, чем лечение осложнений никотиновой зависимости в старшем возрасте. Во-вторых, это служит напоминанием о том, что пациенты, которые обращаются за МП, существенно различаются по характеристикам и имеющимся ресурсам.
Данные факторы могут повлиять на способность пациентов соблюдать рекомендации по лечению. Следовательно, важно назначать более дешевые ЛП пациентам с низким уровнем дохода и упрощать рекомендации в соответствии с уровнем медицинской грамотности пациента. В-третьих, такой подход признает, что здоровье населения нередко в значительной степени зависит от факторов окружающей среды, не поддающихся контролю со стороны врачей. Критически важно учитывать такие факторы при оценке КМП. Это позволит избежать предвзятости при сравнении.
Еще одно преимущество совместной оценки состояния здоровья и КМП заключается в возможности оценить значение компонентов системы ЗО или систему в целом. В 1960-2015 гг. национальные расходы США на ЗО увеличились в >100 раз — с $27 млрд (5% валового внутреннего продукта) до $3,2 трлн (17,8% валового внутреннего продукта) (рис. 3). По прогнозам, в 2025 г. данный показатель превысит $5,5 трлн и составит 20% валового внутреннего продукта.
Рисунок 3. Национальные расходы на здравоохранение с распределением по компонентам, 1960-2025 гг. Показатели за 1960-2015 гг. основаны на исторических данных. За 2016-2025 гг. представлены прогностические показатели. Расходы не скорректированы по уровню инфляции. Административные расходы включают расходы на страховые медицинские организации, кроме выплаченных пособий по болезни, а также на администрирование государственных программ.
70% национальных расходов на ЗО приходится на стационарную МП, врачебные и диагностические услуги, рецептурные ЛП и управление СМО. Плательщики и работодатели могут изучить экономическую эффективность отдельных служб и стимулировать те из них, которые обеспечивают более выраженный положительный эффект в отношении здоровья на каждый потраченный доллар. Несмотря на самые большие в мире расходы на медицину, процессы в системе ЗО США ценятся намного выше, чем результаты ЗО [7]. Одно из объяснений заключается в том, что факторы, относящиеся к социальным условиям пациентов, например бедность и отсутствие медицинской страховки, могут помешать даже при отличной МП достичь наилучших результатов в области ЗО.
Врачи также играют важную роль в рациональном распределении ресурсов ЗО. К сожалению, 1/3 национальных расходов США на ЗО, вероятно, не способствуют улучшению состояния здоровья населения. В качестве лишь одного из примеров можно привести тот факт, что, по оценкам врачей-реаниматологов, 10% пациентов ОРИТ получают явно бесполезную МП. Врачи часто переоценивают положительное влияние и недооценивают вред скрининговых обследований, анализов и лечения. В результате назначенные без необходимости исследования или процедуры могут не только увеличивать затраты, но и способствовать увеличению количества осложнений или даже летальных исходов.
Естественно, сокращать количество ненужных или даже вредных медицинских вмешательств нужно только при наличии уверенности в том, что это не приведет к снижению потенциально полезных эффектов.
