а) Определение. Физическая активность в широком смысле может определяться как движение тела, производимое скелетными мышцами. Физические упражнения относятся к физической активности, включающей структурированную программу по улучшению физической подготовленности.
Физическая активность, способствующая укреплению здоровья, относится к подмножеству физических нагрузок (ФН), которые приносят пользу здоровью, — как правило, это деятельность, мобилизующая группы крупных мышц тела и значительные затраты энергии.
Двумя наиболее важными видами физической активности, способствующей укреплению здоровья, являются аэробная ФН средней и высокой интенсивности и упражнения на растяжку мышц средней и высокой интенсивности.
Регулярная физическая активность улучшает физическую подготовленность, связанную со здоровьем, — физиологические компоненты физической тренировки, которые влияют на риск заболеваний, функциональные ограничения, инвалидность и преждевременную смертность. Эти компоненты включают кардиореспираторную выносливость (аэробная способность), силу и выносливость скелетных мышц, состав тканей организма и прочность костей, баланс, гибкость и время реакции.
Основными характеристиками физической активности являются тип (режим), частота, продолжительность и интенсивность. Типы физической активности (например, ходьба, плавание, упражнения с поднятием груза, упражнения на растяжку) группируются в соответствии с их основными физиологическими эффектами в хорошо известные категории: аэробные (или кардио) тренировки, упражнения на растяжку, гибкость и равновесие.
Интенсивность — это величина усилий, необходимых для осуществления какого-либо вида физической активности. Для аэробной активности абсолютная интенсивность измеряется в метаболических эквивалентах (МЕТ), где 1 МЕТ представляет собой скорость метаболизма в покое, которая обычно принимается равной 3,5 мл О2/кг в минуту у взрослых. Относительная интенсивность измеряется в процентах от резерва потребления кислорода (аэробная способность), необходимого для осуществления физической активности.
На практике ЧСС используется для мониторинга относительной интенсивности из-за линейной зависимости между ЧСС и потреблением кислорода. Когда ЧСС не контролируется, варианты оценки относительной интенсивности включают в себя «испытание на прохождение разговора» (разговорный тест) и шкалу воспринимаемой нагрузки (Rating of Perceived Exertion scale), где 6 означает отсутствие нагрузки, а 20 — максимальное напряжение. Табл. 1 описывает методы оценки относительной и абсолютной интенсивности.
Объем (или количество) физической активности является произведением частоты, продолжительности и интенсивности. Объем можно измерить (например, с помощью опросников) как МЕТ-мин/нед (сумма интенсивности МЕТ всей активности, умноженная на минуты выполнения каждого физического упражнения). Объем также можно оценить с помощью носимых устройств, таких как акселерометры, которые откалиброваны для преобразования движений тела в меры объема.
б) Эпидемиология:
1. Уровни физической активности. В 2015 г. 50% взрослых сообщили, что они соблюдают рекомендации ОЗ (табл. 2) по умеренной или интенсивной физической активности, 25% сообщили, что они соблюдают рекомендации по укреплению мышц, и 20% взрослых сообщили, что они соблюдают оба руководства. В США мужчины, лица европеоидной расы, молодые люди и люди с более высокими доходами и уровнем образования сообщают о более высоких уровнях физической активности.
Кроме того, хотя показатели оздоровительной физической активности остаются стабильными либо немного улучшаются, американцы испытывают устойчивое снижение интенсивности физического труда за последние пять десятилетий (рис. 1), и вполне вероятно, что уровни физической работы по дому также снизились.
Рисунок 1. Тенденции распространенности сидячего образа жизни, легких и умеренных физических нагрузок с 1960 по 2008 г. МЕТ — метаболический эквивалент.
2. Польза профилактики для здоровья взрослых. Существуют убедительные доказательства того, что укрепляющая здоровье физическая активность (табл. 2) снижает риск преждевременной смертности и ИБС, инсульта, АГ, неблагоприятного липидного профиля, СД-2, метаболического синдрома, остеопороза, рака толстой кишки, рака МЖ, ожирения и депрессии. Снижение риска является значимым: например, когда сравниваются физически активные и неактивные взрослые, снижение риска смертности >30% от всех причин, ССЗ, инсульта, АГ, рака толстой кишки и СД-2.
РКИ показывают, что программы многокомпонентных упражнений, чаще всего направленные на улучшение равновесия и силы мышц, снижают риск падений и связанных с падением переломов на 40%, и тренировка равновесия, вероятно, улучшает физические функции у пожилых людей. Крупное РКИ показало, что физические упражнения у пожилых людей снижали риск хронического нарушения способности к передвижению на 28%. Укрепляющие здоровье аэробные и силовые упражнения также снижают риск когнитивных нарушений у пожилых людей и улучшают когнитивные функции у взрослых >50 лет, но физические упражнения не замедляют снижение когнитивных функций у пациентов с легкой и умеренной деменцией.
Некоторые данные также свидетельствуют о том, что физическая активность снижает риск возникновения тревожных расстройств, остеоартрита, нарушений сна и болей в спине, а также многих видов рака.
По некоторым оценкам, ≥10% совокупных расходов на злравоохранение (ЗО) в США связаны с недостаточной физической активностью. Клиническая польза физической активности не зависит от других факторов риска. Например, курильщик с ожирением, ведущий пассивный образ жизни, получает пользу от физических упражнений, даже если он продолжает курить и у него сохраняется ожирение. Когда одновременно поддерживается здоровое питание, регулярная физическая активность и воздержание от курения, терапия образом жизни показывает впечатляющие результаты.
3. Механизмы эффекта и зависимости «доза-эффект». Лечебно-профилактический эффект физической активности обусловлен многочисленными, недостаточно изученными физиологическими эффектами. Например, физическая активность снижает АД у людей с АГ. Возможные механизмы включают снижение симпатической активности и повышение тонуса блуждающего нерва, снижение уровня норадреналина, высвобождение вазодилататоров, таких как эндорфины, снижение инсулинорезистентности, снижение уровня ренина в плазме, а также профилактику избыточной МТ и ожирения.
У взрослых с СД-2 влияние физической активности на скелетные мышцы включает изменение изоформ сократительных белков, объема и функциональных возможностей митохондрий, метаболической регуляции, механизмов внутриклеточной сигнализации и нервно-мышечной функции.
Доминантной детерминантой лечебно-профилактического эффекта физической активности, скорее всего, является общий недельный объем (количество) умеренной или интенсивной физической активности, а не ее интенсивность или частота. Значимый лечебно-профилактический эффект начинает накапливаться с объемом от 500 до 1000 МЕТ-мин/нед. Взрослый может накапливать 500 МЕТ-мин при ходьбе со скоростью 3,0 мили/ч (4,8 км/ч) (активность 3,3 МЕТ) 3 р/нед в течение 50 мин (3,3 МЕТх3х50 мин=~500 МЕТ-мин). При измерении расходования калорий этот объем ходьбы у взрослого человека МТ 75 кг дополнительно расходует 430 ккал к 190 ккал, которые были бы израсходованы в состоянии покоя.
Зависимость «доза-эффект» между умеренным или высоким уровнем физической активности и лечебно-профилактическим эффектом является криволинейной. Клиническая польза физической активности даже в небольших количествах велика, и она увеличивается с увеличением активности, при этом риск смертности снижается на 20% при минимальной физической активности, на 30% — у людей, которые выполняют минимальную рекомендацию 7,5 МЕТ-часов физической активности в неделю, и на 40% — у людей, которые в 2 раза больше занимаются физическими упражнениями.
Доза умеренной и интенсивной физической активности отражает как расход энергии (количество), так и интенсивность. Таким образом, некоторый лечебно-профилактический эффект наблюдается при низких затратах энергии (то есть при низких дозах физической активности от умеренной до активной) и при низкой интенсивности (то есть легкой интенсивности). Например, 15 мин/сут (90 мин/нед) умеренной или интенсивной физической активности ассоциируются со снижением смертности на 15%. Даже при более низких уровнях физической активности от умеренной до интенсивной потребление энергии во время ФН легкой интенсивности связано с более низкой смертностью.
Однако высокие уровни умеренной или интенсивной физической активности (например, 60-75 мин/сут) могут быть достаточными для устранения нежелательных эффектов пассивного образа жизни. Силовые упражнения также связаны с более низким риском смертности от всех причин, независимо от количества аэробной активности. Данные также показывают, что комбинация силовых тренировок и аэробных тренировок имеет лучший лечебно-профилактический эффект, чем назначение тренировок по отдельности: она улучшает физическое функционирование у пожилых людей, снижает уровень HbAlc у пациентов с СД (рис. 2), а также повышает чувствительность к инсулину у взрослых с метаболическим синдромом.
Рисунок 2. Изменения в уровнях HbA1c в 9-месячном рандомизированном клиническом исследовании, сравнивающем 3 интервенционные группы физических упражнений и контрольную группу у взрослых с сахарным диабетом 2-го типа (всего N = 262). Наибольшее улучшение HbA1c наблюдалось в группе комбинации аэробных упражнений и упражнений с отягощениями (силовые упражнения).
в) Лечение:
1. Польза профилактики для здоровья взрослых. В клинических руководствах значимая терапевтическая роль отводится физической активности у пациентов с ИБС, высоким АД, СД-2, ожирением, остеопорозом, остеоартритом, микроциркуляторными нарушениями и ХОБЛ. Физическая активность также играет роль в лечении депрессии и тревожных расстройств, повышенного уровня холестерина, боли, СН, синкопального состояния, инсульта, боли в спине, деменции и запора, а также в профилактике венозной тромбоэмболии. Хотя аэробные упражнения имеют больше доказательств терапевтической эффективности, силовые упражнения также имеют терапевтические эффекты, которые могут быть аддитивными или синергетическими по сравнению с одними аэробными упражнениями.
2. Физическая активность: риски для здоровья человека. Физическая активность и физические упражнения имеют некоторые риски. Травмы опорно-двигательного аппарата являются наиболее распространенным типом нежелательных эффектов, связанных с физической активностью. Риск травмы зависит от типа и объема физической активности. Еженедельный объем физической активности напрямую связан с риском травм опорно-двигательного аппарата, но при соблюдении рекомендаций организщации здравоохранения (ОЗ) об активности от 500 до 1000 МЕТ-мин/нед риск травмы низкий.
Риск травмы напрямую связан со скоростью увеличения объема физической активности, причем более быстрое увеличение имеет более высокий риск. Наличие в анамнезе травм опорно-двигательного аппарата, избыточная МТ и низкая физическая подготовленность также увеличивают риск получения травмы.
Относительно интенсивная физическая активность резко увеличивает риск внезапной сердечной смерти и острого ИМ. Тем не менее риск внезапной сердечной смерти и нефатальных событий во время и сразу после физической активности чрезвычайно низкий - значительно <1 фатального события на 1 000 000 человеко-часов физической активности. Важно, чтобы физически активные взрослые были защищены от фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, со снижением риска внезапной сердечной смерти на 70%. Эта защита возникает потому, что время, затрачиваемое на интенсивную физическую активность в день, относительно мало, а более высокий риск интенсивных физических упражнений значительно перевешивается меньшим риском сердечно-сосудистых событий в течение оставшейся части дня.
- Рекомендованный объем аэробных упражнений для профилактики. Чтобы получить выраженный лечебно-профилактический эффект от физической активности, взрослые должны выполнять не менее 150 мин/нед аэробных упражнений средней интенсивности или 75 мин/нед упражнений высокой интенсивности. Взрослые могут выполнять комбинацию умеренных и интенсивных физических упражнений, используя эмпирическое правило, что 1 мин интенсивных физических упражнений аналогична 2 мин физических упражнений умеренной интенсивности. Хотя предыдущие рекомендации касались аэробных упражнений продолжительностью не менее 10 мин, аэробные упражнения продолжительностью <10 мин также имеют лечебно-профилактический эффект.
- Рекомендованный объем силовых упражнений для профилактики. Взрослые должны выполнять силовые упражнения, которые укрепляют основные группы мышц тела, по крайней мере 2 р/нед. Основными группами мышц являются ноги, бедра, спина, грудь, живот, плечи и руки.
- Упражнения на растяжку. Упражнения на растяжку могут входить в комплекс физических упражнений, но нет достаточных доказательств того, что они имеют какой-либо лечебно-профилактический эффект, даже для профилактики травм. Однако упражнения на растяжку могут облегчить выполнение физических упражнений, которые действительно полезны для здоровья. Если это так, упражнения на растяжку могут быть более важными для людей с ограниченной гибкостью, например у пожилых людей с возрастными и связанными с болезнью изменениями объема движений.
- Упражнения на равновесие. Упражнения на равновесие рекомендуются для взрослых с повышенным риском падений, таких как люди >65 лет с нарушением походки или равновесия или частыми падениями. Примерами упражнений на равновесие являются ходьба боком вперед, ходьба спиной наперед, ходьба на пятках и стояние на узкой опоре. Тай-чи - доказательный подход к профилактике падений. Предпочтительно, взрослые, подверженные риску падений, должны выполнять упражнения на равновесие не менее 3 р/нед в контексте научно обоснованной программы профилактики падений.
3. Пассивный образ жизни. Увеличение легкой физической активности за счет снижения пассивного образа жизни полезно для достижения и поддержания нормальной МТ и уменьшения нежелательных явлений для здоровья. Например, пассивный образ жизни связан с более высоким риском смертности от всех причин, ССЗ, некоторых видов рака и СД-2.
4. Руководства для коррекции массы тела. Количество физической активности, необходимой для поддержания нормальной МТ, широко варьирует среди взрослых. Для некоторых взрослых уровни физической активности, рекомендуемые в руководствах, приведут к стабильной, нормальной МТ. Многие взрослые, однако, нуждаются в большем количестве физической активности для достижения нормальной МТ. Эти люди должны ограничить потребление калорий и постепенно увеличивать свою еженедельную физическую активность до уровня, эффективного для достижения и поддержания нормальной МТ.
5. Дополнительные клинические рекомендации для пожилых людей. В дополнение к упражнениям на равновесие КР 2018 г. содержат другие рекомендации, специально предназначенные для пожилых людей. Пожилые люди, которые не могут выполнять упражнения средней интенсивности 150 мин/нед, должны быть настолько активными, насколько позволяют их возможности и условия жизни. Пожилые люди должны определять уровень своей физической активности, используя относительную интенсивность, а не абсолютную интенсивность. Это последнее руководство направлено на то, чтобы избежать чрезмерно высокого напряжения у пожилых людей с низкой физической подготовкой.
6. Рекомендации по физической активности в клинической практике. Рекомендации по физической активности в клинической практике включают, по существу, те же этапы, что и «5 А» при прекращении курения: опрос, оценка, консультация, помощь и организация. В соответствии с этим подходом врачи должны обладать знаниями в четырех областях: как оценивать физическую активность; как давать безопасные рекомендации или назначения для физической активности как ЗЛ, так и людям с хроническими заболеваниями; как назначать эффективные поведенческие вмешательства и как самому вести активный образ жизни для поддержания баланса между профессиональной и личной жизнью и в качестве ролевой модели для пациентов.
Медработники должны регулярно опрашивать и консультировать пациентов по поводу физической активности. Одна мера КМП оценивает, проводятся ли опрос и консультация по крайней мере 1 p/год у пожилых людей. Некоторые специалисты рекомендуют, чтобы физическая активность была «показателем жизненно важных функций», который оценивается при каждом посещении. Исследования на основе систематического подхода сообщают, что взрослые (особенно пожилые люди) считают, что их лечащий врач является важным источником рекомендаций по физической активности. Поведенческое консультирование рекомендуется для взрослых, даже если они не имеют факторов риска развития ССЗ.
Интенсивное поведенческое консультирование рекомендуется для взрослых, которые имеют избыточную МТ или страдают ожирением и имеют дополнительные факторы риска развития ССЗ, и такое консультирование должно быть компонентом социально ориентированных программ, которые способствуют физической активности у людей с повышенным риском развития СД-2.
7. Назначение физических нагрузок. Пациентам, которые хотят заниматься физическими упражнениями, врач может рекомендовать ФН или направить к специалисту на социально-общественном уровне. Руководство по назначению ФН, основанное на доказательных данных, можно получить в American College of Sports Medicine.
8. Рекомендации для пациентов. Рекомендации для пациентов относятся к подходам, которые интегрируют физическую активность в повседневную жизнь. Например, вместо специальной ходьбы в качестве физических упражнений человек ходит на работу или для удовольствия в качестве активного времяпрепровождения. Распространенными способами интеграции физической активности в повседневную жизнь являются прогулки и езда на велосипеде в качестве транспортного средства, садово-огородные работы. Использование для регистрации физической активности носимых устройств, таких как шагомеры, может увеличить количество шагов в день на ~2000 выше исходного уровня, а также повысить соблюдение рекомендаций врача.
9. Адаптация рекомендаций. Рекомендации должны быть индивидуально адаптированы согласно возможностям, индивидуальным предпочтениям, медицинским показаниям и поведенческим вмешательствам, которые улучшают соблюдение режима терапии. Интервенционные вмешательства с большей вероятностью будут успешными, если они включают в себя взаимное целеполагание, регулярную обратную связь, задачи с постепенным увеличением нагрузки и использование оборудования, такого как шагомер. Большинство людей предпочитают программы для домашнего использования, которые имеют лечебно-профилактический эффект, аналогичный программам, проводимым в других местах.
Целевой уровень физической активности ниже уровня профилактических рекомендаций подходит для взрослых с очень низкой физической подготовленностью, высоким бременем хронического заболевания (например, тяжелой ХОБЛ) или выраженными функциональными ограничениями. Оценка характера ограничения активности и возможностей, а также предпочтения пациента могут определить целевой уровень и другие детали рекомендаций по физической активности. Часто поощрение физической активности у таких взрослых зависит от уровня КМП и ресурсов организации здравоохранения (ОЗ), предназначенных для людей с уже существующими функциональными ограничениями, например кардиореабилитация, легочная реабилитация и физические упражнения для взрослых с артритом.
г) Управление рисками. Стратегии снижения травматизма во время физической активности включают постепенное увеличение физической активности с течением времени, выбор видов деятельности, при которых столкновение или контакт с людьми или предметами является необычным, повышение физической подготовки, использование соответствующего снаряжения и спортивного оборудования (например, велосипедных шлемов), участие в мероприятиях в безопасных условиях и соблюдение основных правил и регламентов безопасности. Популярные занятия, такие как ходьба, езда на велосипеде, плавание и работа в саду, сопряжены с низким риском получения травм.
Когда люди повышают уровень своей физической активности, они должны начинать с активности относительно умеренной интенсивности, затем сначала увеличивать продолжительность и частоту, а затем — интенсивность. В целом добавление от 5 до 15 мин активности средней интенсивности за сеанс 2-3 р/нед к обычной деятельности человека сопряжено с низким риском повреждения опорно-двигательного аппарата и отсутствием известного риска внезапной сердечной смерти.
Нет никаких доказательств защитной ценности медицинской консультации или упражнений под наблюдением у ЗЛ любого возраста, которые стремятся повысить уровень своей физической активности, и целевая группа профилактических служб США рекомендует не проводить рутинный скрининг на ИБС у взрослых с низким риском.
Даже у взрослых с высоким риском ИБС недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать или не рекомендовать скрининг с ЭКГ в покое, беговой дорожкой, электронно-лучевой КТ или определением уровня СРБ.
д) Координация между медицинской помощью и обществом. На многие факторы, влияющие на уровень физической активности американцев, трудно повлиять в МО, например на характеристики общественной среды (например, парки и места отдыха) и социальной среды (например, преступность и социальная поддержка). Вмешательства на уровне общества, направленные на устранение таких характеристик, необходимы для поощрения физической активности.
Эффективные мероприятия на общественном уровне включают физическое воспитание в школах, меры социальной поддержки, общественные кампании и расширение доступа к местам, где возможна физическая активность. В недавнем «Призыве к действию» главного хирурга США подчеркивается важность продвижения пешеходной ходьбы. МП и общественные усилия должны быть синергетическими и взаимодополняющими. Например, планы 30 должны выступать за научно обоснованные вмешательства на уровне общества. Общественные программы должны служить в качестве ресурсов для научно обоснованной терапевтической деятельности для взрослых с отдельными хроническими заболеваниями, например для занятий физическими упражнениями, направленными на снижение риска падений.
е) Контрольные вопросы:
1. У здоровых взрослых без симптомов доказательный подход к снижению риска травм, полученных во время физической активности, включает следующее.
A. Постепенное увеличение уровня физической активности с течением времени.
B. Назначение упражнений на растяжку.
C. Скрининг на ИБС с использованием теста с ФН или электронно-лучевой КТ.
D. Начало упражнений под контролем у тех пациентов, кто стремится увеличить объем физической активности.
Ответ А. Постепенное увеличение физической активности с течением времени является ключевым моментом для предотвращения травм. Нет подтверждающих данных того, что упражнения на растяжку имеют лечебно-профилактический эффект или что они предотвращают травмы. Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям не рекомендует проводить рутинный скрининг на наличие ИБС с использованием тестирования с ФН на беговой дорожке для упражнений или электронно-лучевой КТ. Не выявлено подтверждающих данных того, что контролируемые упражнения снижают риск травм у взрослых ЗЛ.
2. Какое из следующих утверждений о пользе и рисках физической активности является верным?
A. Общий риск внезапной сердечной смерти выше у людей, которые регулярно выполняют физические упражнения.
B. Взрослые, страдающие ожирением, не смогут получить пользу от физической активности, если они не похудеют.
C. Общий объем физической активности является главным определяющим фактором лечебно-профилактического эффекта.
D. Положительные эффекты физической активности на уровне ниже рекомендованного настолько малы, что нецелесообразно рекомендовать и пропагандировать физическую активность у людей, которые не будут выполнять данные рекомендации.
E. Польза увеличения аэробной активности от умеренного до интенсивного уровня не зависит от текущего уровня активности. Человек, который увеличивает физическую активность от 0 до 30 мин/сут, получает тот же лечебно-профилактический эффект, что и человек, который увеличивает активность со 120 мин/сут до 150 мин/сут.
Ответ С. Общий риск внезапной сердечной смерти ниже у людей, которые занимаются спортом. Лечебно-профилактический эффект физической активности не зависит от других факторов риска, и взрослые, страдающие ожирением, получают пользу от физической активности, даже если ожирение сохраняется. В соответствии с зависимостью «доза-эффект» у физических упражнений менее интенсивный уровень физической активности, по сравнению с рекомендуемым, также обеспечивает выраженную клиническую пользу. Польза физических упражнений заключается в криволинейной зависимости «доза-эффект», так что предельный лечебно-профилактический эффект от увеличения активности меньше при высоких уровнях физической активности.
3. Что из перечисленного рекомендуется для стимулирования физической активности в клинической практике?
A. Консультирование пациентов о том, что силовые упражнения относительно не важны по сравнению с регулярными занятиями аэробными упражнениями.
B. Рекомендовать пациентам начинать с упражнений умеренной интенсивности, таких как ходьба, но советовать практически всем пациентам постепенно переходить к упражнениям высокой интенсивности.
C. Уделять мало внимания общественным ресурсам, таким как посещение парков и тренажерных залов, и многоцелевым нагрузкам, потому что существует мало научных доказательств того, что эти ресурсы влияют на физическую активность.
D. Консультирование практически всех пациентов относительно регулярной физической активности с рекомендациями специальных упражнений, основанными на интеграции рекомендаций ОЗ по профилактике с любыми применимыми терапевтическими рекомендациями.
E. Особое внимание уделяется ЛФК и занятиям в спортзале, поскольку большинство людей предпочитают эти виды физической активности езде на велосипеде и работе в саду.
Ответ D. Врач должен консультировать пациентов относительно типа и объема подходящих именно для них физических упражнений, особенно принимая во внимание наличие хронических заболеваний и любые ограничения в физической активности при назначении ЛФК. Тем не менее КР не требуют интенсивных физических упражнений, и это не рекомендуется для всех взрослых. Силовые упражнения при добавлении к аэробным тренировкам имеют лучший лечебно-профилактический эффект. Большинство людей предпочитают занятия на дому занятиям в спортзале, и рекомендации, как правило, должны быть адаптированы к предпочтениям пациента. Существуют убедительные доказательства того, что доступность общественных ресурсов положительно влияет на уровень физической активности.
4. Какое из следующих утверждений верно для физических упражнений, назначаемых для снижения риска падений и травм при падении?
A. Рекомендуется, чтобы все взрослые и пожилые люди выполняли упражнения на равновесие для профилактики падений и травм.
B. Тот факт, что падения более вероятны во время такой физической активности, как ходьба, объясняет, почему программа физической подготовки у пожилых людей не снижает риск падений.
C. Упражнения на равновесие обычно вызывают падения и, следовательно, должны проводиться только под наблюдением квалифицированного специалиста (например, инструктора ЛФК).
D. Программы физических упражнений предотвращают падения, но, к сожалению, они в основном предотвращают неопасные падения.
E. Программы упражнений для предотвращения падений и травм, связанных с падением, включают силовые упражнения и упражнения на равновесие.
Ответ Е. Силовые упражнения и упражнения на равновесие являются основными направлениями программ физических тренировок по профилактике падений. В клинических руководствах упражнения на равновесие рекомендуются только для пожилых людей и только для тех, кто подвержен риску падений.
