Первичная и вторичная профилактика — неотъемлемая часть пациент-ориентированной модели МП, однако входящие в нее услуги и их частота зависят от возраста, пола и определенных факторов риска каждого конкретного пациента.
Соответствующие обследования и их частота зависят от возраста, пола и индивидуальных факторов риска каждого пациента. Диспансеризация с акцентом на профилактику увеличивает частоту проведения соответствующего скрининга и консультирования по вопросам ЗОЖ.
Исчерпывающие рекомендации по профилактике разрабатываются USPSTF, постоянно действующей группой экспертов, которая поддерживается Федеральным агентством исследований и оценки качества медицинского обслуживания. Ряд положений данной статьи на сайте регулируются нормативно-правовыми актами (НПА) РФ*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
Приказ МЗ РФ от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок».
Рекомендации USPSTF используются ведущими специализированными группами ПМСП, во многих планах медицинского страхования и службами контроля качества, и их рекомендации уровня А и В определяют порядок профилактических осмотров, которые финансируются согласно Закону о доступном медобслуживании.
USPSTF основывает свои рекомендации на двух факторах: прогнозе чистой пользы (польза за вычетом вреда) процедуры и оценке достоверности этого прогноза, исходя из достоверности сопутствующих исследований.
Рекомендации уровня А требуют высокой достоверности значимой чистой пользы, что в большинстве случаев основывается на данных крупных проспективных РКИ, которые оценивают заболеваемость или смертность.
Рекомендации уровня В имеют высокую достоверность умеренной чистой пользы или умеренную достоверность значимой пользы. Таким образом, рекомендации USPSTF являются более консервативными, чем рекомендации некоторых специализированных организаций, которые могут придавать большее значение косвенным данным, таким как более ранняя диагностика заболевания, и меньшее значение потенциальному вреду вмешательств.
Клиницисты могут сделать несколько общих выводов на основании доказательного подхода к профилактике: мы должны избирательно подходить к использованию скрининговых тестов, особенно у пожилых пациентов, и вовлекать пациентов в принятие решений в отношении специфических процедур, для которых небольшая вероятность пользы должна быть сбалансирована с возможным вредом.
а) Анамнез и оценка риска. Сбор анамнеза и оценка риска являются важными инструментами для выявления лиц, которым могут понадобиться дополнительные скрининговые тесты или вакцинация, которые обычно не рекомендуются для их возрастной группы, или для выявления лиц, которые могут получить пользу от специальных консультаций по вопросам нездорового образа жизни.
Официальная оценка рисков для здоровья должна быть связана с системой для обеспечения специфической обратной связи и целенаправленных вмешательств. При оценке рисков следует учитывать следующее:
• употребление табака, алкоголя и других наркотических средств (особенно инъекционных наркотиков);
• диета;
• физическая активность;
• сексуальное поведение, которое может увеличить риск ИППП или нежелательной беременности;
• семейный анамнез ЗНО и ССЗ;
• место рождения и настоящее место жительства (риск инфекционных заболеваний в закрытом коллективе);
• наличие хронических заболеваний, например СД, или других факторов риска ССЗ.
б) Скрининг заболевания на ранней стадии или факторов риска у бессимптомных пациентов. Каждый год утверждаются и выводятся в продажу новые скрининговые тесты, основанные на их способности выявлять нераспознанные заболевания или факторы риска заболевания.
Однако для того, чтобы скрининговый тест был пригоден для рутинного применения, необходимо выполнить и другие условия (табл. 1). Польза скрининга должна быть сбалансирована с потенциальным вредом, включая ложноположительные результаты, а также риски и стоимость последующих вмешательств или лечения.
Даже когда тесты имеют высокую специфичность, большинство положительных результатов будут ложноположительными, если тест используется для скрининга здоровых групп населения на наличие редких заболеваний, таких как рак.
Появляется все больше доказательств того, что онкологический скрининг может привести к «гипердиагностике» — выявлению опухолей с медленным ростом, которые никогда бы не вызвали клинических симптомов в течение жизни пациента. Гипердиагностика подвергает пациентов побочным эффектам лечения без какой-либо клинической пользы.
Относительно небольшое количество скрининговых тестов оказалось полезным для населения в целом (табл. 2), но дополнительные тесты показаны для особых популяций, находящихся в зоне риска (отдельных групп риска) (табл. 3). Многие рутинно используемые тесты не рекомендуются USPSTF (табл. 4), потому что они имеют низкую эффективность или не имеют достаточных доказательств, чтобы доказать или опровергнуть их диагностическую ценность.
1. Депрессия. Депрессия является распространенной, но тем не менее она часто не выявляется в условиях ПМСП, и скрининг особенно рекомендуется среди взрослого населения в целом, включая беременных женщин и женщин в послеродовом периоде.
Наиболее часто используемым и одним из самых простых скрининговых исследований тестов является Опросник здоровья пациента-9 (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) (табл. 5), который содержит девять пунктов, каждый из которых оценивается от 0 до 3 баллов. Заполнение опросника PHQ-9 занимает 5-10 мин.
Общий балл, равный 10, указывает на умеренную депрессию, тогда как 20 баллов обычно соответствует тяжелой депрессии. Однако для улучшения исходов скрининг депрессии должен быть связан с организованной системой с поддержкой персонала для обеспечения последующих диагностических исследований и лечения. В РФ вопросы о наличии депрессии включены в анкету при проведении профилактического осмотра и диспансеризации у лиц >65 лет*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 01.07.2021 № 698н «Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке».
2. Высокое артериальное давление, аномальный уровень липидов и другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Общий риск ССЗ, основанный на возрасте, поле, цифрах АД, уровнях липидов, наличии СД и статусе курения, должен оцениваться через регулярные промежутки времени для влияния на терапевтические решения с целью снижения риска ССЗ. АД следует измерять как минимум каждые 2 года. В РФ измерение уровня АД на периферических артериях для граждан >18 лет проводится 1 р/год*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 01.07.2021 № 698н «Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке».
Лучший инструмент оценки 10-летнего риска развития ИБС основан на измерениях общего ХС и ЛПВП и ЛПНП. Взрослым пациентам 40-75 лет без анамнеза ССЗ, имеющим как минимум 10% риск развития ССЗ и хотя бы один фактор риска ССЗ, USPSTF рекомендует назначение от низких до умеренных доз статинов.
Рекомендации Американской ассоциации кардиологов и Американского колледжа кардиологов одобряют лечение для пациентов с предполагаемым 10-летним риском >7,5%, но поскольку инструменты по оценке риска могут переоценить реальный риск, USPSTF рекомендует индивидуализировать терапевтические решения для взрослых, имеющих 10-летний риск ССЗ от 7,5 до 10%.
USPSTF пришла к выводу о недостаточности доказательств за или против начала лечения у взрослых до 40 лет или после 75 лет без симптомов ССЗ. Хотя такие факторы, как СРВ, гомоцистеин и кальциноз КА, выявленный по данным КТ, связаны с повышенным риском заболевания сердца, USPSTF по крайней мере пока не обнаружила достаточных доказательств, чтобы рекомендовать их рутинное использование для терапевтических решений.
3. Аневризма брюшного отдела аорты. От 5 до 9% мужчин >65 лет имеют аневризму брюшного отдела аорты. Риск аневризмы наиболее высок у курильщиков и значительно ниже у женщин (1%). На основании исследований, демонстрирующих снижение смертности от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты у обследованных мужчин на 40%, USPSTF рекомендует проводить однократный скрининг с УЗИ у мужчин 65-75 лет, которые являются настоящими или бывшими курильщиками.
В РФ обследование не включено в программу диспансеризации и профилактических осмотров*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 01.07.2021 № 698н «Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке».
4. Колоректальный рак. Скрининг может снизить как заболеваемость, так и смертность от колоректального рака. Варианты скрининга мужчин и женщин >50 лет включают ежегодный высокочувствительный анализ кала на скрытую кровь или иммунохимический тест на скрытую кровь в кале, многоцелевой тест на обнаружение ДНК в кале каждые 3 года, сигмоскопию гибким эндоскопом каждые 5 лет (или каждые 10 лет с ежегодным анализом кала на скрытую кровь), КТ-колонографию каждые 5 лет или колоноскопию каждые 10 лет.
В РФ в качестве скрининга ЗНО толстого кишечника и прямой кишки у пациентов 40-64 лет включительно выполняется исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом раз в 2 года*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
Колоноскопия сочетает в себе обнаружение с возможностью биопсии и удаления очагов поражения, поэтому она является предпочтительной в некоторых руководствах. Однако она связана с более высокими издержками и рисками, и ни одна стратегия не оказалась более эффективной или рентабельной, чем альтернативные варианты.
USPSTF рекомендует начинать рутинный скрининг в возрасте 50 лет и завершать в возрасте 75 лет. Колоноскопия совместно с консультацией колопроктолога входит во второй этап программы диспансеризации РФ при выявлении подозрения на колоректальный рак на первом этапе*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
5. Рак молочной железы. В крупных РКИ маммографический скрининг (с интервалом от 1 до 2 лет, с клиническим обследованием МЖ или без него) снижает смертность от рака МЖ на 15-30%. Большинство исследований предполагают, что польза скрининга распространяется на женщин 40 лет, но она ниже, чем у женщин 50-70 лет, а риск ложноположительных результатов выше.
Если у женщины 40-49 лет в 2 раза более высокий риск развития рака МЖ, у нее будет такое же соотношение пользы и вреда двухлетней скрининговой маммографии, как и у женщины со средним риском в возрасте 50-74 лет.
Ни одно исследование не предоставляет данных о диагностической ценности скрининга женщин в возрасте >75 лет. В совместном исследовании на шести независимых моделях спрогнозировано, что в среднем 80% диагностической ценности маммографии может быть достигнуто с помощью проведения 2-летней, а не ежегодной маммографии, в то время как данные национального маммографического наблюдения указывают на то, что ложноположительные результаты и другие отрицательные эффекты скрининга будут снижены примерно вдвое, если женщины будут проходить скрининг раз в 2 года, а не ежегодно.
USPSTF рекомендует проводить маммографический скрининг 2 раза в год у женщин 50-74 лет; решение о начале маммографического скрининга у женщин <50 лет должно быть индивидуальным; текущие данные являются недостаточными для оценки баланса пользы и вреда скрининговой маммографии у женщин >75 лет. В РФ проводят маммографию обеих МЖ в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года в возрасте 40-75 лет*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
Хотя пациенты самостоятельно обнаруживают многие виды рака, обучение женщин самостоятельно выполнять обследование МЖ повышает вероятность того, что женщина подвергнется дальнейшему обследованию из-за получения незначительных результатов, но это не улучшит исходов.
Широкое распространение скрининга на выявление наследственных мутаций BRCA1 или BRCA2, которые увеличивают риск развития рака МЖ, не рекомендуется, но USPSTF рекомендует, чтобы врачи первичного звена обследовали женщин, у которых есть члены семьи с раком МЖ, яичников, маточных труб или перитонеальным раком, используя один из нескольких рекомендуемых инструментов скрининга семейного анамнеза, предназначенных для выявления женщин с риском потенциально вредных мутаций.
Женщины с положительным семейным анамнезом должны быть направлены на медико-генетическое консультирование. В рамках диспансеризации выявляются пациентки с отягощенной наследственностью по раку МЖ*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
6. Рак шейки матки. Скрининг Папаниколау (цитологическое исследование мазка с шейки матки с окраской по Папаниколау) высокоэффективен в профилактике инвазивного рака шейки матки, но многие женщины с низким риском в США обследуются чаще, чем это необходимо. USPSTF и многопрофильное медицинское сообщество совместно поддерживают отсрочку скрининга до 21 года, а затем скрининг женщин в возрасте 21-30 лет с предыдущими нормальными результатами теста каждые 3 года, а не ежегодно.
USPSTF у женщин 30-65 лет рекомендует проводить или Пап-тест каждые 3 года, или тест на ВПЧ каждые 5 лет. Помимо значимости гинекологического осмотра для проведения теста Папаниколау, имеется недостаточно доказательств для рекомендации гинекологического осмотра у бессимптомных, небеременных женщин. Женщинам с адекватным анамнезом скрининга следует предоставить возможность прекратить скрининг после 65 лет. Скрининг не показан женщинам, перенесшим тотальную гистерэктомию по поводу доброкачественной опухоли.
Неизвестно, можно ли женщинам, получившим вакцину против ВПЧ, проводить скрининг с менее частыми интервалами.
В РФ скрининг на выявление ЗНО шейки матки включает у женщин >18 лет осмотр врачом — акушером-гинекологом 1 p/год, а 18-64 лет — взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки 1 раз в 3 года. Цитологическое исследование мазка (соскоба) с шейки матки проводится при его окрашивании по Папаниколау (другие способы окраски не допускаются)*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
7. Рак предстательной железы. Скрининг с определением ПСА может повысить выявление локальных форм рака предстательной железы, но в трех крупных исследованиях были получены противоречивые результаты относительно того, снижает ли скрининг заболеваемость или смертность от рака предстательной железы. На основании данных длительного периода наблюдения в этих исследованиях и исследованиях с ранним лечением рака, выявленного при скрининге, USPSTF пришла к выводу, что программы скрининга ПСА у мужчин 55-69 лет могут предотвратить до 1-2 смертей от рака предстательной железы и случаи метастатического рака предстательной железы с частотой 3:1000 мужчин, обследованных в течение 13 лет.
Эта польза сводится на нет вредом скрининга, включая предполагаемый 15% риск ложноположительных тестов, требующих биопсии. Что еще более важно, по оценкам моделей, 20-40% выявленных при скрининге ЗНО являются «гипердиагностированными» (то есть они могут подвергать пациентов риску ненужного лечения). У мужчин, перенесших простатэктомию, риск серьезных хирургических осложнений составляет 5%, у 20% развивается длительное недержание мочи, а у 2 из 3 мужчин наблюдается длительная импотенция.
Более половины мужчин, которые проходили лучевую терапию, испытывают длительную импотенцию, и 1 из 6 мужчин испытывает длительные симптомы СРК, включая неотложные позывы к дефекации и недержание кала. Из-за небольшой пользы от скрининга и потенциального вреда от гипердиагностики и избыточного лечения USPSTF рекомендует принимать индивидуальные решения среди мужчин 55-69 лет. USPSTF выступает против скрининга ПСА у мужчин >70 лет из-за отсутствия клинической пользы и увеличения вреда.
В РФ скрининг на выявление ЗНО предстательной железы (у мужчин) включает в себя определение ПСА в крови в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет. Второй этап диспансеризации включает консультацию уролога*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
8. Рак легких. USPSTF рекомендует проводить ежегодный скрининг с помощью проведения низкодозной КТ у взрослых 55-80 лет, с индексом курения 30 пачка-лет, которые курят в настоящее время или бросили курить в течение последних 15 лет. Эти рекомендации основаны на данных крупного исследования, в котором такой скрининг уменьшил смертность от рака легких на 20% и общую летальность на 7%.
У >10% обследованных лиц будут обнаружены другие клинически значимые признаки, такие как опухоль в почках или надпочечниках или аневризма аорты, и по крайней мере один ложноположительный тест будет выявлен у >40% обследованных взрослых. В РФ РОГК для скрининга рака легких проводится раз в 2 года, КТ легких при наличии показаний проводится на втором этапе диспансеризации*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
9. Остеопороз. Тесты, определяющие минеральную плотность костной ткани, могут выявить мужчин и женщин с высоким риском переломов вследствие остепороза, которые могут получить клиническую пользу от медикаментозного лечения с доказанной эффективностью для снижения риска переломов. USPSTF рекомендует проводить скрининг на остеопороз у женщин >65 лет, а также у более молодых женщин, у которых есть факторы риска, которые подвергают их аналогичному риску.
Наиболее точным предиктором риска перелома бедренной кости является минеральная плотность бедренной кости, оцененная с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Инструмент, разработанный ВОЗ, включает минеральную плотность костной ткани и другие факторы риска, такие как возраст и наличие переломов в анамнезе, для принятия терапевтических решений. В РФ определение минеральной плотности костной ткани не входит в программу диспансеризации и профилактических осмотров. Анкета для лиц >65 лет содержит вопросы для выявления симптомов остеопороза*.
P.S. * P.S. * Приказ МЗ РФ от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
10. Заболевания щитовидной железы. Рутинное исследование функции ЩЖ иногда выявляет пациентов с симптоматическим, но не диагностированным гипотиреозом, но чаще выявляет субклинический гипотиреоз, который наблюдается у 5% женщин и 3% мужчин в США и характеризуется повышением уровня ТТГ с нормальным уровнем свободного тироксина.
Поскольку клиническая польза лечения субклинического гипотиреоза остается неопределенной, USPSTF не рекомендует проводить рутинное исследование ЩЖ при отсутствии симптомов. Практикующие врачи должны быть внимательны к нетипичным признакам заболевания ЩЖ и иметь повышенную настороженность для тестирования пациентов в группах высокого риска, включая женщин в послеродовом периоде и постменопаузе. В РФ обследование ЩЖ не входит в программу диспансеризации и профилактических осмотров.
11. Сахарный диабет. Хотя лечение, направленное на коррекцию повышенного уровня глюкозы крови натощак или нарушений теста толерантности к глюкозе, может задержать прогрессирование СД, скрининг на выявление СД-2 не улучшает показатели смертности в течение последующего 10-летнего наблюдения. Некоторые группы рекомендуют начинать рутинный скрининг для выявления СД в 45 лет, но USPSTF рекомендует проводить скрининг как часть оценки риска ССЗ у взрослых в 40-70 лет с избыточной МТ или ожирением.
Клиницисты должны направлять пациентов с аномальным уровнем глюкозы в крови на активное консультирование по изменению образа жизни, которое может снизить риск ССЗ. Хотя строгий контроль уровня глюкозы крови может снизить частоту возникновения микрососудистых заболеваний, клиническая польза от раннего досимптоматического выявления клинически значимой ретинопатии, невропатии и нефропатии, вероятно, будет небольшой.
В РФ проводят определение уровня глюкозы в крови натощак (допускается использование экспресс-метода) для граждан >18 лет 1 p/год. Определение уровня HbAlc осуществляется по показаниям на втором этапе диспансеризации.
12. ВИЧ-инфекция. USPSTF и CDC рекомендуют проводить скрининг на ВИЧ-инфекцию у всех подростков и взрослых в 15-65 лет, включая беременных женщин. Необходимость продолжения скрининга после 65 лет зависит от таких факторов риска, как новые сексуальные партнеры. Оптимальный интервал скрининга неясен, но ежегодный скрининг является обоснованным для лиц с очень высоким риском, например людей с рискованным сексуальным поведением.
Повторный скрининг не требуется у серонегативных пациентов, которые не подвергались повышенному риску с момента последнего обследования. В РФ скрининг на ВИЧ-инфекцию не входит в программу диспансеризации и профилактических осмотров.
13. Инфекция гепатита В и С. ЛП для лечения хронического гепатита В и С повысили способность достичь вирусной супрессии и предотвратить развитие осложнений хронической патологии печени у инфицированных людей. В результате USPSTF и CDC теперь рекомендуют проводить скрининг на гепатит В и С у лиц с высоким риском инфицирования, особенно у людей, которые в прошлом или в настоящее время употребляли инъекционные наркотики. Поскольку люди, родившиеся между 1945 и 1965 гг., составляют 3/4 американцев, живущих с гепатитом С, в этой группе также рекомендуется однократный скрининг.
В РФ скрининг на гепатиты В и С не входит в программу диспансеризации и профилактических осмотров.
14. Инфекции, передающиеся половым путем. Скрининг на хламидиоз и гонорею рекомендуется для всех сексуально активных женщин <24 лет, а также для пожилых женщин из группы риска. МАНК применяется для выявления хламидий в образцах мочи или мазках из шейки матки. Раннее выявление хламидий может снизить развитие ВЗОМТ, являющихся фактором риска бесплодия и внематочной беременности. Аналогичную клиническую пользу, вероятно, имеет скрининг женщин на гонорею, но риск заражения гонореей более высок в городских и юго-восточных сельских популяциях высокого риска.
Исследование на сифилис рекомендуется лицам, которые подвержены повышенному риску инфицирования, например людям с ВИЧ, МСМ и лицам, в жилых районах которых наблюдается повышенная распространенность заболевания. В РФ скрининг на ИППП не входит в программу диспансеризации и профилактических осмотров.
15. Зрение и слух. Неопределенные, но излечимые проблемы со зрением и слухом часто встречаются у пожилых людей, и их можно обнаружить, задавая вопросы о проблемах и выполняя простые тесты на остроту зрения и слуха. К сожалению, доступные данные ограничены, которые могут показать, что рутинный скрининг приводит к значительному улучшению функционирования. Рутинное исследование остроты зрения рекомендуется для пожилых людей во многих организациях, но крупное исследование не выявило какой-либо длительной пользы скрининга, несмотря на обнаружение многих излечимых причин проблем со зрением.
USPSTF пришла к выводу о недостаточности доказательств для рекомендации рутинного скрининга зрения или слуха.
В РФ измерение внутриглазного давления проводится при первом прохождении профилактического осмотра и диспансеризации, а с 40 лет — ежегодно. Консультацию окулиста — на втором этапе (при повышенном ВГД; при нарушении остроты зрения у лиц >65 лет, не скорригиро-ванной с помощью очков). Консультацию отоларинголога назначают на втором этапе диспансеризации при выявленных на первом этапе показаниях*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
в) Поведенческие вмешательства. Факторы образа жизни предотвращают значительное количество смертей в США. Краткосрочные вмешательства эффективны для некоторых видов поведения, таких как курение и проблемное употребление алкоголя, но изменение других видов поведения обычно требует более интенсивных подходов. Подход 5А* — спрашивать, оценивать, консультировать, помогать и организовывать.
P.S. * 5 As (Ask, Assess, Advise, Assist, and Arrange) — спрашивать, оценивать, консультировать, помогать и организовывать. Он был разработан на основе исследований по прекращению курения, обеспечивает полезную структуру для консультирования.
1. Курение. Краткие вмешательства могут привести к небольшому, но клинически значимому увеличению среди курящих процента бросивших курить. Эффект усиливается при более интенсивном консультировании и поддержке, включая медикаментозное лечение.
2. Злоупотребление алкоголем. USPSTF рекомендует проводить скрининг у всех взрослых >18 лет на злоупотребление алкоголем с помощью одного из трех инструментов: инструмента AUDIT* из 10 вопросов, его версии AUDIT-C из трех вопросов или одного вопроса: «Сколько раз за последний год вы выпивали пять (для мужчин) или четыре (для женщин и взрослых >65 лет) или больше напитков в день?» Краткие многоконтактные поведенческие вмешательства могут успешно снизить потребление алкоголя среди больных алкоголизмом, подверженных риску.
P.S. * AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) — тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя.
3. Диета и физическая активность. Консультирование по вопросам здорового питания и поддержке физической активности может сократить потребление насыщенных жиров, увеличить потребление фруктов и овощей и увеличить еженедельную физическую активность. Исследования по вопросам консультирования также демонстрируют небольшие, но потенциально важные улучшения в отношении факторов риска ССЗ, включая АД, ХС, ЛПНП и ожирение.
Эффекты сохраняются дольше при более интенсивном консультировании (многократные сеансы с квалифицированными консультантами) и у пациентов с более высоким риском, имеющих, например, избыточную МТ или ожирение и факторы риска ССЗ.
г) Профилактика травм. ДТП являются основной причиной возможной гибели людей <65 лет. У пожилых людей падения являются основной причиной непреднамеренных травм, и их вероятность может быть снижена с помощью физических упражнений у пожилых людей, проживающих вне дома престарелых, и целевых многокомпонентных вмешательств в группах высокого риска.
USPSTF рекомендует проводить скрининг женщин детородного возраста на предмет насилия со стороны полового партнера, но не имеет достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать скрининг всех пожилых людей или других слабозащищенных совершеннолетних лиц на предмет физического насилия или отсутствия ухода.
д) Вакцинация. Рекомендации относительно вакцинации регулярно обновляются Консультативным комитетом по практике иммунизации CDC. В США ежегодная вакцинация против гриппа рекомендуется для всех взрослых.
В РФ вакцинации от гриппа подлежат взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медорганизаций и организаций, осуществляющих образовательную деятельность, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы); лица, работающие вахтовым методом, сотрудники правоохранительных органов и государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу РФ; работники организаций социального обслуживания и многофункциональных центров; государственные гражданские и муниципальные служащие; беременные женщины; взрослые >60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, ССЗ, метаболическими нарушениями и ожирением*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок».
Вакцинация как ППВ 23-валентной, так и пневмококковой конъюгированной 13-валентной вакциной рекомендуется для взрослых ≥65 лет; две дозы вакцины следует вводить с интервалом в 1 год. Пневмококковая вакцина также показана молодым людям с хроническими заболеваниями сердца, легких или почек, БА, СД, аспленией и другими иммунологическими нарушениями, а также курильщикам.
В РФ вакцинация против пневмококковой инфекции показана взрослым, относящимся к группам риска (лица, подлежащие призыву на военную службу, лица >60 лет, страдающие хроническими заболеваниями легких, лица старше трудоспособного возраста, проживающие в организациях социального обслуживания)*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок».
Две дозы вакцины против ветряной оспы рекомендуются для всех взрослых, родившихся в США после 1980 года без других доказательств иммунитета, и две дозы вакцины против опоясывающего лишая рекомендуются для всех взрослых 60 лет. В РФ вакцинации против ветряной оспы подлежат дети и взрослые из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу, ранее не привитые и не болевшие ветряной оспой*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок».
Взрослые должны быть однократно ревакцинированы вакциной АКДС (столбняк, дифтерия, бесклеточный коклюшный компонент) и каждые 10 лет АДС-М; если прививочный анамнез неизвестен, рекомендуется провести первичную вакцинацию двумя дополнительными дозами АДС-М. В РФ взрослые >18 лет ревакцинируются от столбняка и дифтерии каждые 10 лет от момента последней ревакцинации*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок».
В США против ВПЧ для молодых мужчин и женщин 15-26 лет (для вакцинации 11-14 лет требуется только две дозы) рекомендуется серия из трех доз вакцины. Это поможет снизить риск развития рака шейки матки и генитальных бородавок, а также уменьшить передачу вируса. В РФ вакцинация против ВПЧ не входит в Национальный календарь профилактических прививок.
е) Химиопрофилактика и биологически активные добавки. Назначение конкретной медикаментозной терапии не регламентировано программой диспансеризации и профилактических осмотров РФ. Назначение лекарственных средств осуществляется в индивидуальном порядке после консультации врача первичного звена на завершающем этапе диспансеризации*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин), заместительная гормональная терапия в постменопаузе, XT при раке МЖ и биологически активные вещества витаминов или минералов могут иметь как пользу, так и риск. При принятии терапевтических решений необходимо учитывать вероятную клиническую пользу (которая увеличивается по мере предотвращения основного риска заболевания), вероятность вреда и индивидуальные предпочтения каждого пациента.
1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота). У мужчин и женщин без ССЗ в анамнезе ацетилсалициловая кислота (Аспирин) снижает риск нефатального ИМ и ишемического инсульта. Через 10 лет после начала приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) он также снижает частоту возникновения колоректального рака.
Эта клиническая польза сводится на нет повышенным риском тяжелых ЖКК и геморрагического инсульта. USPSTF пришла к выводу, что среди мужчин и женщин, имеющих повышенный риск ССЗ (10-летний риск не менее 10%), польза ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) умеренно перевешивает риск у взрослых в возрасте 50-59 лет, но лишь незначительно у людей в 60-69 лет. Она рекомендует, чтобы терапевтические решения для ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) были индивидуализированы на основе дополнительного рассмотрения пользы и рисков у пациентов.
USPSTF не обнаружила достаточных доказательств для рекомендаций за или против приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) у пациентов до 50 лет или после 70 лет.
2. Химиопрофилактика рака молочной железы. Тамоксифен и ралоксифен могут снизить распространенность инвазивного рака МЖ почти на 50% у женщин с повышенным риском, но оба ЛП увеличивают риск ТЭО и ухудшают симптомы менопаузы; тамоксифен также увеличивает риск развития рака эндометрия. USPSTF рекомендует практикующим врачам обсудить соотношение пользы и вреда этих ЛП у женщин >35 лет, которые находятся в группе высокого риска развития рака МЖ.
Наиболее вероятно клиническую пользу получат женщины <60 лет, с 5-летним риском инвазивного рака МЖ 3% или выше. Для оценки этого риска могут быть использованы онлайн-инструменты.
3. Гормональная терапия в постменопаузе. В долгосрочных проспективных исследованиях монотерапия эстрогенами снижала риск переломов, инвазивного рака МЖ и СД, но увеличивала риск инсульта, ТЭЛА, деменции, заболеваний желчного пузыря и недержания мочи. Комбинированная терапия эстрогенами и прогестинами в целом имеет сравнимое соотношение пользы и риска, но увеличивает риск развития инвазивного рака МЖ, ИБС и деменции.
Гормональная терапия является обоснованной для молодых женщин в период менопаузы с персистирующими, мучительными симптомами менопаузы, но USPSTF выступает против ее рутинного применения в профилактических целях.
4. Биологические активные добавки витаминов и минералов. USPSTF не рекомендует рутинное применение витаминных или минеральных добавок, потому что нет убедительных доказательств того, что мультивитамины или витаминные или витаминно-минеральные добавки (например, витамины А, С и D; фолиевая кислота; селен или кальций) снижают распространенность ССЗ, рака или смертности по всем причинам среди взрослых людей со средним риском, проживающих вне домов престарелых.
Однако для витамина Е и бета-каротина вред, по имеющимся данным, перевешивает пользу. USPSTF не обнаружила достаточно доказательств в поддержку рутинного использования БАД кальция и витамина D для первичной профилактики переломов у взрослых в амбулаторной практике, но целевой аудиторией исследований первичной профилактики чаще всего являются здоровые женщины в постменопаузе.
ж) Проблемы будущего. Рекомендации по профилактике часто варьируют в зависимости от характеристик пациента, таких как возраст, пол и клинические факторы риска, включая поведение, расу или этническую принадлежность. Учитывая хорошо описанные эпидемиологические различия в распространенности заболеваний и их воздействии на здоровье, рекомендации по профилактике и лечению, вероятно, станут более определенными для субпопуляций, если будет накоплено достаточно данных.
Геномное исследование может дать персональные рекомендации по скринингу и профилактике, но доступный в настоящее время геномный скрининг у лиц со средним риском ограничен неполным пониманием прогностической ценности специфических генотипов в общей популяции, неопределенным влиянием такой информации на клинические решения и опасениями по поводу возможных нежелательных эффектов скрининга (например, тревожность, ложное убеждение или дискриминация).
Последняя область активного исследования — использование новых мобильных технологий (мониторы активности, приложения для смартфонов и текстовые сообщения) для более эффективного изменения поведения.
з) Контрольные вопросы:
1. 40-летняя замужняя женщина пришла на плановый медосмотр. В течение последних 5 лет у нее были положительные результаты цервикальных мазков, которые она делала раз в год. Какой из следующих вариантов описывает рекомендуемую стратегию скрининга рака шейки матки?
A. Предложить ей пройти тестирование на ВПЧ без цервикального мазка. Если результат ВПЧ будет отрицательным, повторить его через 5 лет.
B. Поскольку последний мазок был нормальным, отложить новый тест до следующего ежегодного осмотра.
C. Продолжать ежегодный скрининг до 64 лет.
D. Продолжать ежегодный скрининг до 50 лет.
E. Начать ежегодное тестирование на ВПЧ, но увеличить интервал для цервикального мазка до одного раза в 5 лет.
Ответ А. По рекомендации Целевой группы по профилактическим услугам США и Американской коллегии акушеров и гинекологов при отсутствии ВПЧ-тестирования и нормальных результатах цервикальных мазков последний рекомендуется проводить каждые три года. Но, учитывая отличную чувствительность ВПЧ-тестов для выявления опасных заболеваний шейки матки, женщины с отрицательным ВПЧ могут пропустить цервикальные мазки. Тестирования на ВПЧ необходимо проводить каждые 5 лет, но не следует начинать до 30 лет, поскольку очень часто встречаются скоротечные самопроходящие инфекции.
Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует проводить тестирование на ВПЧ вместе с цервикальным мазком с интервалом в 5 лет, начиная с 30 лет и до 65 лет.
2. 52-летняя женщина — впервые на приеме у врача. Она не курит всю жизнь, и в прошлом году сделала первую маммографию, результаты которой были нормальными. Она никогда не проходила скрининг на колоректальный рак. Что из нижеперечисленного верно в отношении рекомендаций по скринингу и доступных ей вариантов?
A. Как взрослому человеку со средним риском, ей можно предложить пройти скрининг с помощью любого из следующих вариантов, которые различаются по рискам, интервалам и тяжести проведения тестирования: высокочувствительный анализ кала на скрытую кровь; иммунохимический анализ кала; сигмоскопия гибким эндоскопом с или без иммунохимическим анализом или просто колоноскопия.
B. Регулярный скрининг колоректального рака у взрослых можно прекращать в 65 лет.
C. Вместо колоноскопии можно использовать КТ-колонографию (виртуальную колоноскопию) с интервалом в 5 лет или ежегодный многоцелевой ДНК-тест кала.
D. Колоноскопия каждые 5 лет является предпочтительным вариантом из-за более высокой результативности.
E. А и В.
Ответ Е. Рекомендации Целевой группы по профилактическим услугам США основаны на результатах первичных исследований и сравнительной модели для определения оптимального возраста начала и прекращения скрининга колоректального рака, а также оптимальных интервалов между этими исследованиями. Скрининг рекомендуется начинать в возрасте 50 лет, прекратить можно в 75 лет.
Сравнительный анализ показал, что проведение (1) ежегодного высокочувствительного анализа кала на скрытую кровь или иммунохимический анализ кала, (2) сигмоскопия гибким эндоскопом каждые 10 лет в сочетании с ежегодным иммунохимическим анализом кала или (3) колоноскопия каждые 10 лет дадут аналогичные потенциальные результаты.
Моделирование предполагает, что КТ-колонография каждые 5 лет и ежегодные многоцелевые ДНК-тесты будут иметь сопоставимые результаты.
3. Афроамериканец 62 лет впервые пришел к врачу. Если не считать повышенного в течение последних 5 лет АД, он чувствует себя хорошо. Размышляя о том, следует ли ему провести анализ на ПСА, какое из следующих утверждений отражает информацию, которую необходимо вместе обсудить при принятии решения?
A. У него, как у всех афроамериканцев, риск развития рака предстательной железы выше, при этом, возможно, по сравнению с мужчинами другого этнического происхождения, от традиционного скрининга большой пользы не было.
B. Некоторые исследования показали, что скрининг на ПСА снижает смертность и метастазирование при раке предстательной железы.
C. Результат ПСА часто бывает ложноположительным, может потребоваться биопсия.
D. Анализ на ПСА может выявить и помочь на ранних сроках приступить к лечению рака, который не вызвал бы клинических проблем (гипердиагностика).
E. Все вышеперечисленное.
Ответ Е. У афроамериканцев риск развития рака предстательной железы действительно выше, однако нет никаких доказательств того, что у скрининга в этой группе есть преимущества. Одно европейское исследование, в котором на каждую предотвращенную спустя девять лет смерть было 48 мужчин, по-прежнему нуждавшихся в лечении, связало снижение летальности от рака простаты с проведением анализа на уровень ПСА. Ложноположительные результаты ПСА и потенциальная гипердиагностика — основные проблемы, связанные со скринингом рака предстательной железы.
В результате Целевая группа по профилактическим услугам США и другие крупные организации рекомендуют принимать решение совместно с пациентом и обсудить с мужчинами в возрасте 55-69 лет возможную пользу и потенциальный вред, указав, что процедура, скорее всего, будет полезна.
4. Бухгалтер, 58 лет, пришел на диспансеризацию. Он недавно развелся, и у него есть постоянная партнерша, он активно занимается сексом. Поскольку его партнерша переживает постменопаузу, они не пользуются презервативами. Он никогда не проходил обследование на ИППП, он не употреблял наркотики и не имеет признаков их употребления, а также не делал переливание крови. Какие из следующих анализов ему нужно сдать при проведении скрининга?
A. ВИЧ.
B. Гепатит С.
C. Хламидиоз.
D. Гепатит В.
E. А и В.
Ответ Е. Анализ на ВИЧ показан всем взрослым, которые никогда не проходили скрининг. Хотя у пациента нет специфических факторов риска гепатита С, в его возрастной категории (1945-1965 гг. рождения) такой анализ рекомендуется. Анализ на хламидиоз может быть показан женщине в связи с появлением нового полового партнера, но его не рекомендуют мужчинам. Анализ на гепатит В среди небеременных женщин рекомендуется назначать только группам высокого риска.
5. 40-летний некурящий мужчина проходит диспансеризацию. У него нормальный вес (ИМТ = 20), АД 118/78 мм рт.ст., в анамнезе нет СД, он может регулярно заниматься спортом, не проявляя никаких нежелательных симптомов. В прошлом году общий уровень ХС натощак составил 232 при уровне ЛПВП 50. Что из перечисленных ниже процедур необходимо выполнить, чтобы провести профилактику ССС у этого пациента?
A. Выполнить базовую ЭКГ, чтобы найти признаки ишемии или гипертрофии желудочков.
B. Провести анализ липопротеинов натощак и, рассчитать риск развития ССЗ в течение 10 лет, чтобы оценить необходимость проведения дальнейших вмешательств.
C. Порекомендовать ему начать ежедневный прием низких доз ацетилсалициловой кислоты (Аспирина).
D. Сделать коронарную КТ, чтобы найти признаки кальцификации.
E. Ничего из вышеперечисленного.
Ответ В. Риск развития ССЗ в течение 10 лет рассчитывается с учетом возраста, пола, уровня липидов, АД, наличия СД и курения. Такой риск у этого пациента составляет всего 1,3%, что относит его к категории низкого риска, при этом риски ЖКК перевесят возможную пользу от приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина).
Хотя некоторые калькуляторы риска до сих пор учитывают только показатели общего ХС и ЛПВП, новый калькулятор риска Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации кардиологов, рекомендованный Целевой группой по профилактическим услугам США, и другие руководящие принципы также учитывают показатели уровня ЛПНП, для этого нужно взять кровь натощак.
Целевая группа по профилактическим услугам США не рекомендует проводить ЭКГ и КТ КА в рамках скрининга на ИБС. Поскольку коронарная КТ показывает риски коронарных событий, некоторые организации рекомендуют это обследование пациентам, которые находятся на пороге начала терапии статинами (7,5% при риске развития ССЗ в течение 10 лет).
