ВОЗ определяет хроническое заболевание как проблемы со здоровьем, требующие постоянной поддержки в течение нескольких лет или десятилетий. Это определение охватывает широкий спектр физических, психологических и поведенческих проблем, ассоциированных со здоровьем.
Независимо от этиологии или патофизиологии, хронические заболевания требуют постоянного внимания и внесения корректив со стороны пациента и его близких, а также помощи профессионалов. Люди с широким спектром хронических проблем со здоровьем имеют схожие потребности в минимизации числа осложнений и оптимизации качества жизни (табл. 1). Понимание этого принципа помогает улучшить КМП у таких пациентов.
Поскольку эти потребности схожих независимы от нозологии, клиническое ведение таких, казалось бы, разных заболеваний требует одинаковых практических мер и ресурсных возможностей. Способы оказания медицинской помощи (ОМП), ведущие к улучшению состояния здоровья при разных с клинической точки зрения заболеваниях, таких как СД, депрессия и злоупотребление ПАВ, удивительно схожи*.
P.S. * Правовая база РФ содержит огромное количество нормативно-правовых актов (НПА), регулирующих различные аспекты оказания помощи при хронических заболеваниях. В большей степени они отражают задачи необходимого администрирования, нежели представляют выявленные и доказанные клинико-организационные закономерности при данной патологии.
Для того чтобы пациенты могли полноценно жить со своим заболеванием и управлять своим состоянием здоровья, они должны иметь доступ к значимой информации, обладать необходимыми навыками и поддержкой. Кроме того, пациенты должны длительно получать лечение, основанное на принципах доказательной медицины, в том числе профилактическое, для того чтобы обеспечить контроль за заболеванием, ↓ риск осложнений и обострений.
Поскольку хронические заболевания редко поддаются лечению и часто видоизменяются со временем, эффективная помощь включает постоянный мониторинг ситуации и корректировку со стороны пациента и лиц, осуществляющих МП. В периоды нарастания тяжести хронического заболевания и рисков, ассоциированных с ним, пациентам может быть лучше на фоне более интенсивного лечения и поддержки. Лечение хронических больных требует участия нескольких специалистов и организаций, а также четкой и слаженной командной работы.
а) Задачи организации помощи при хронических заболеваниях. Цель ведения хронических заболеваний — неизменно и эффективно удовлетворять вышеописанные потребности пациентов. Проблемы, встающие перед пациентами и лицами, осуществляющими МП, при хронических заболеваниях, неважно, соматических или психических, существенно отличаются от тех, которые возникают при острых заболеваниях или травмах.
Самоконтроль заболевания, то есть решения, которые пациент принимает в связи с болезнью, и его поведение существенно влияют на течение и исходы хронических заболеваний. Пациенты принимают решения и предпринимают различные действия, пытаясь справиться с симптомами, преодолеть социальные и эмоциональные последствия болезни, следить за своим состоянием, принимать ЛП, корректировать образ жизни и взаимодействовать с системой здравоохранения. Большинство пациентов нуждаются в обучении и постоянной поддержке, чтобы грамотно управлять своим здоровьем и заболеванием.
Исходы в значительной степени определяются тем, насколько грамотно и уверенно пациенты занимаются самоконтролем своего здоровья. Например, у тех, кто посещает школы здоровья для пациентов с СД или школы здоровья для пациентов с АГ, существенно ↓ уровень HbAlc или показатели АД без значительных изменений в схеме лекарственной терапии. Вдохновляя, обучая и поддерживая пациентов, можно улучшить их навыки самоконтроля, независимо от их социально-экономической группы.
В наше время процессы поддержки самоконтроля носят скорее коллаборативный, чем дидактический характер. При этом медицинский специалист и пациент стремятся достичь компромисса в отношении взглядов на цели лечения и действия, которые необходимо предпринять для достижения последних. Сотрудничество с пациентами особенно важно при наличии нескольких хронических заболеваний. При этом приходится согласовывать практические рекомендации по лечению одного заболевания с рекомендациями по лечению другого, при этом стараясь достичь цели лечения и учесть предпочтения пациента.
В то время как основные цели лечения острых заболеваний — излечение и выздоровление, данные исходы не являются возможными для большинства хронических заболеваний, характеризующихся медленно прогрессирующим ухудшением, даже при оптимальной МП. Тем не менее контроль метаболических или физиологических отклонений или симптомов, возникающих на фоне ассоциированных с заболеванием патофизиологических процессов (то есть контроль заболевания), в настоящее время возможен для большинства хронических заболеваний.
ЛП и немедикаментозные методы лечения направлены на минимизацию частоты осложнений, ограничение дальнейшего повреждения органов, ↓ риска обострений, поддержание качества жизни и функциональной активности на приемлемом уровне.
Отклонения метаболических или физиологических показателей от нормы или симптомы, используемые для оценки эффективности контроля заболевания, служат клиническими мишенями, определяющими стратегии лечения, а также индикаторами эффективности для мониторинга динамики и КМП в группах пациентов (например, процент пациентов в возрасте 18-59 лет, АД которых <140/90 мм рт.ст.). При многих состояниях для достижения контроля над заболеванием требуется строго соблюдать научно обоснованные протоколы лечения, двигаясь постепенно, или, если это не дает положительного результата в достижении клинических целей, применять более агрессивные схемы терапии.
При хронических заболеваниях постоянный мониторинг и оценка состояния пациентов критически важны для подбора оптимальной схемы терапии и предотвращения ситуаций, когда динамическое наблюдение прекращается. Регулярная оценка мероприятий по самоконтролю Т их значимость для пациента и для общего управления состоянием. Серьезные обострения и осложнения распространенных хронических заболеваний (например, рецидивов тяжелой депрессии, оппортунистических инфекций у пациентов с ВИЧ, трофических язв стоп у пациентов с СД) потенциально предотвратимы при условии раннего выявления и надлежащего лечения. Периодичность оценки должна меняться по мере ↓ и ↑ тяжести симптомов заболевания.
Все более важной целью эффективного управления хроническими заболеваниями является обеспечение интенсивного мониторинга и контроля в периоды высокого риска, например при выписке пациента из стационара и передаче его на амбулаторный этап или при обострениях. Медицинские сестры, фармацевты или другие специалисты здравоохранения, участвуя в лечении или в управлении лечебным процессом, помогают более тщательно отслеживать состояние пациентов, корректировать лекарственную терапию, оказывают поддержку пациентам в организации самоконтроля заболевания. Кроме того они упрощают взаимодействие между различными специалистами, участвующими в ОМП.
Управление процессом ОМП имеет особенно большое значение при решении часто возникающих проблем, ассоциированных с психическими расстройствами и при социальных проблемах, которые осложняют лечение соматических заболеваний. Эффективные программы ведения пациентов с хроническими заболеваниями могут ↓ вероятность повторных госпитализаций хронических больных, выписанных из стационаров, ↓ количество обращений в ОНМП и количество госпитализаций у взрослых пациентов пожилого возраста, имеющих множество проблем со здоровьем, а также ↑ контроль заболеваний.
Пациенты с хроническими заболеваниями нередко получают МП и меры поддержки от нескольких специалистов в различных учреждениях. Без хорошей координации слишком часто случаются необоснованные повторные госпитализации и обращения в ОНМП, дефекты и низкая эффективность при ОМП, а также ухудшения в состоянии пациента. При отсутствии поддержки со стороны первичного звена здравоохранения (ЗО) пациентам или их близким приходится брать на себя сложную задачу по координации МП.
б) Соответствие оказанной медицинской помощи потребностям пациента. Доля хронических больных, состояние которых надлежащим образом контролируют, широко варьирует при сравнении данных различных врачебных участков, даже с учетом различий между пациентами. При проверке работы отдельных врачей такие недочеты, как несоблюдение научно обоснованных рекомендаций или прекращение динамического наблюдения, наблюдаются по разным видам вмешательств и разным категориям пациентов в пределах одного участка почти в случайном порядке. Это позволяет предположить, что они связаны скорее с дефектами в системе ОМП, чем с когнитивными пробелами.
Что же тогда отличает те врачебные участки, в которых отмечаются высокие показатели контроля значимых хронических заболеваний, от большинства других, в которых эти показатели существенно ниже?
Амбулаторное медицинское обслуживание веками организовывали так, чтобы реагировать на острые проблемы, а не удовлетворять текущие потребности пациентов с хроническими заболеваниями. Сосредоточенность на постановке диагноза и начале лечения заболевания имеющимися средствами оставляет мало времени для удовлетворения менее срочных потребностей, таких как коррекция медикаментозной терапии, поддержка пациента в самоконтроле заболевания и профилактическая МП. Системы возмещения расходов, при которых выгоднее пролечить несколько коротких случаев, усугубляют эту проблему.
Плохой контроль хронических заболеваний в значительной степени объясняется несоблюдением научно обоснованных КР, а также недостаточным последующим наблюдением пациентов и отсутствием должной поддержки самоконтроля заболеваний. В случаях недостижения клинических целей большинство руководств по лечению хронических заболеваний рекомендуют либо пошаговое наращивание объема терапии, либо использование схемы интенсивной терапии.
Неэффективность более интенсивных схем терапии у пациентов, не достигших терапевтических целей, называют клинической инерцией. Такое явление наблюдают у большинства пациентов с неконтролируемыми СД, АГ, депрессией и другими хроническими заболеваниями. Врачи неохотно ↑ дозы ЛП или добавляют в схему лечения новые ЛП. Это вполне объяснимо. Опасения по поводу токсичности или отсутствие приверженности к лечению у пациента можно ↓, если практикующие врачи выработали подход к постепенному ↑ объема терапии и к тщательному мониторингу ее воздействия.
Недостатки инфраструктуры, кадрового обеспечения, а также профессиональное окружение усугубляют трудности с удовлетворением потребностей пациентов с хроническими заболеваниями. Несмотря на электронные системы ведения медицинских карт, многие врачебные офисы до сих пор испытывают сложности в организации работы с группами пациентов или при оценке оказываемой им МП. Врачи первичного звена здравоохранения (ЗО) все чаще не принимают участия или даже не знают о том, что их пациенты госпитализированы. Усилия по улучшению КМП при хронических заболеваниях должны быть направлены на улучшение инфраструктуры и совершенствование медицинских технологий, которые требуются практикующим врачам для удовлетворения потребностей своих пациентов.
1. Меры, улучшающие оказание помощи и исходы при хронических заболеваниях. Широкий спектр системных изменений может способствовать ↑ КМП и улучшению результатов лечения при наиболее значимых хронических заболеваниях. Эти изменения делятся на четыре основные категории. Мероприятия, направленные на пациента, проводят с целью ↑ информированность пациентов, вовлечь их в лечебный процесс, а также изменить поведение. Мероприятия, направленные на медицинских специалистов, обеспечивают получение специалистами обратной связи по КМП, оказываемой ими.
С помощью мероприятий этой категории пытаются ↑ информированность специалистов и повлиять на их поведение путем обучения и составления памяток. Организационные изменения фокусируются на составе команды, оказывающей МП, и содержании ее работы, организации встреч с пациентами (например, запланированных приемов), а также на лечении пациентов за пределами врачебного офиса (например, при динамическом наблюдении, организации ухода и скоординированной ОМП). Мероприятия по внедрению информационных технологий включают применение сервисов напоминания и других программ, поддерживающих принятие решений для организации работы с населением в целом и пациентами.
Появляется все больше данных, указывающих на то, что применение баз данных пациентов (регистров) для оценки эффективности, для выявления лиц, нуждающихся в помощи, и для планирования МП отдельным пациентам — возможно, та функция информационных технологий, которая вносит основной вклад в ↑ качества медицинского обслуживания пациентов с хроническими заболеваниями.
Мероприятия, направленные на медицинских специалистов, особенно образовательные программы, демонстрируют низкую эффективность. Мероприятия, направленные на поддержку пациентов в вопросах самоконтроля заболевания, а также направленные на изменение состава или функций медицинской команды, напротив, оказывают наиболее благоприятное воздействие.
При разных условиях возложение ответственности за оказание помощи пациентам на неврачебных специалистов команды неизменно приводит к существенным улучшениям с точки зрения применения основанных на доказательствах схем лечения, контроля заболевания и других результатов. Лучше информированные пациенты имеют более благоприятные исходы, если они получают МП от осведомленных специалистов, которых поддерживают хорошо организованная команда и соответствующие информационные технологии.
2. Модель предоставления помощи при хронических заболеваниях. Модель предоставления помощи при хронических заболеваниях, разработанная в конце 1990 г., объединяет в себе базовые элементы, направленные на ↑ КМП пациентам с хроническими заболеваниями (рис. ниже). В этой модели выделяют шесть компонентов системы, которые способствуют оказанию высококачественной МП при хронических заболеваниях: поддержка самоконтроля заболевания, структура служб ОМП, система поддержки принятия решений, клинические МИС, организация медицинского обслуживания и имеющиеся в сообществе ресурсы.
Модель предоставления помощи при хронических заболеваниях.
Научно обоснованные изменения в указанных шести областях стимулируют продуктивное взаимодействие между информированными пациентами, принимающими активное участие в лечебном процессе, и группами специалистов, организованными с целью удовлетворения их потребностей.
Модель предоставления МП при хронических заболеваниях предполагает, что у пациентов с хроническими заболеваниями есть врач первого контакта, который является ВОП или имеет узкую специализацию. Он берет на себя ответственность за организацию лечебного процесса и координацию действий других врачей и организаций, которые консультируют пациентов и оказывают другие услуги. Считается, что на значимые исходы, такие как предотвращение развития осложнений и летальных исходов, а также ↓ числа необоснованных обращений в ОНМП и госпитализаций, можно повлиять путем организации эффективной МП.
Накопленные данные свидетельствуют о том, что внедрение элементов модели предоставления МП при хронических заболеваниях способствует ↑ КМП и развитию более благоприятных исходов у пациентов с хроническими заболеваниями. Вероятность продуктивного взаимодействия ↑ при активном участии пациентов в лечебном процессе. Это приносит пользу пациентам, так как они получают достоверную информацию и навыки, необходимые для контроля своего заболевания. Кроме того, их постоянно поддерживают и помогают преодолеть отрицание и пассивность.
Другим партнером продуктивного взаимодействия становится врач первичного звена и команда. Перед приемом пациентов с хроническим заболеванием команда должна проанализировать имеющиеся данные и определить, в каких процедурах нуждается пациент, получить назначения врача или использовать стандартные порядки, в которых будут указаны эти процедуры, и включить в состав команды специалиста, который обучен их выполнению. Хотя все шесть элементов модели предоставления МП при хронических заболеваниях вносят свой вклад в систему эффективного контроля хронического заболевания, изменения в двух категориях — структура служб ОМП и поддержка самоконтроля болезни — имеют особую значимость для улучшения контроля заболевания и ↓ заболеваемости и смертности.
3. Структура служб оказания помощи:
- Командный подход. При формировании структуры ОМП ставят целью достижение соответствия организации медицинского обслуживания потребностям пациентов с хроническими заболеваниями. Один врач без помощи команды не может за визит в течение 15-20 мин успеть эффективно справиться с текущими проблемами, проанализировать и скорректировать схему лечения, обеспечить проведение рекомендованного обследования и профилактических мероприятий, обсудить цели и программу контроля пациентом своего заболевания и составить план последующего динамического наблюдения. Разработку эффективной системы командной работы начинают с обсуждения различных задач, необходимых для удовлетворения потребностей пациентов с хроническими заболеваниями, и обеспечения соблюдения КР.
Ключевые задачи распределяют между наиболее подходящими для их выполнения членами команды (табл. 2). Выполнение рутинных задач команды во время визитов пациента облегчается наличием протоколов или регламентов, в которых указан порядок действий немедицинского персонала. Во время коротких совещаний (врачебные пятиминутки), перед началом работы команды анализируют основные данные (например, из регистров) записанных на прием пациентов, чтобы определить, в какой МП они нуждаются, и спланировать оказание этой МП. При этом ставится цель достичь максимальной продуктивности при взаимодействии с каждым пациентом.
Наибольшее улучшение результатов лечения хронических заболеваний наблюдают при активном участии немедицинских специалистов команды в процессе ОМП. Например, добавление в состав команд «помощников по уходу», получивших краткосрочную подготовку, значительно ↑ вероятность достижения пациентами целей, связанных с конкретным заболеванием, например обследование сетчатки глаза при СД и эффективный контроль АД.
- Плановая работа с пациентами. Значительная часть работы по управлению хроническими заболеваниями — запланированная профилактическая программа или мероприятия по управлению заболеваниями, которые нередко откладываются, когда пациенты с хроническими заболеваниями обращаются за МП по поводу острой проблемы. Доступность основных данных о пациенте дает командам возможность вносить изменения в схему лечения хронического заболевания даже во время визитов по поводу более неотложных проблем. Неврачебный персонал на основании информации из систем напоминания ЭМД может проводить вакцинацию от гриппа, осматривать пациентов на предмет диабетической стопы и выполнять другие действия, имеющие доказанную эффективность.
Кроме того, персонал может активно записывать на прием пациентов, которые не достигли целей лечения или выпали из постоянного наблюдения. Еще один формат плановой МП — групповой прием, при котором пациенты получают МП вместе, в составе группы. Во время групповых приемов проводят, как правило, то же обследование, что и во время индивидуальных приемов. После этого врач непродолжительное время общается с каждым пациентом, имеется возможность проведения индивидуальных консультаций у специалистов. Кроме того, проводят обучающие занятия, на которых есть возможность пообщаться с другими пациентами.
Примерно 30-50% пациентов, которым предлагают прийти на групповой прием, соглашаются на это. Многие предпочитают получать большую часть своего обслуживания в таком формате.
- Динамическое наблюдение и организация медицинской помощи. Динамическое наблюдение, адаптированное к потребностям пациента и клинической тяжести заболевания, — важнейшая составляющая эффективного ведения хронических заболеваний. Динамическое наблюдение традиционно заключается в периодических визитах к врачу. Число таких визитов ограничивается ценой и удобством. Имеется достаточно доказательств того, что динамическое наблюдение посредством телефонных звонков, защищенных каналов электронной почты или телемедицинских консультаций может быть экономически эффективным и намного более гибким, чем посредством только повторных личных визитов.
Неврачебный персонал команды, пользуясь протоколами с четкими критериями по определению тактики ведения, может эффективно регулировать значительную часть процессов динамического наблюдения. При многих хронических заболеваниях самостоятельный контроль пациентами своих показателей — важный компонент динамического наблюдения. Такой вид контроля особенно эффективен в тех случаях, когда пациенты используют результаты для коррекции терапии, а также сообщают их команде специалистов, которая их наблюдает. Сбор данных путем самостоятельного мониторинга показателей с единственной целью — передать их в офис врача — представляется менее эффективным.
Пациенты с хроническими заболеваниями с высоким риском госпитализации, направления в дом престарелых, развития серьезных осложнений или смерти часто переживают периоды, когда был бы полезен более интенсивный мониторинг и более активное управление заболеванием. Пациенты с менее тяжелыми заболеваниями также нуждаются в тщательном контроле во время обострений или развития сопутствующих заболеваний, после выписки из стационара, а также в период подбора и коррекции дозы ЛП. У тяжелобольных пациентов может быть несколько хронических заболеваний.
В дальнейшем их состояние осложняется депрессией и другими психосоциальными проблемами. В ответ на указанные потребности широкое распространение получили программы ведения заболеваний, которые предполагают регулярное взаимодействие с пациентами посредством электронной почты или личного общения. В рамках этих программ оценивается состояние пациента; анализируются цели самоконтроля заболевания и индивидуальные планы пациентов, а также оказывается поддержка в их достижении; осуществляется координация со специалистами и разными службами; также может оказываться помощь в организации правильного приема ЛП.
Вероятность эффективного ведения заболевания ↑, если координатор МП тесно взаимодействует с лечащим врачом, ставит конкретные цели (например, улучшение контроля над заболеванием или улучшением функций), прямо или косвенно влияет на режим приема ЛП, а также регулярно анализирует свою работу с медицинскими специалистами. Действующие программы ведения заболеваний наиболее эффективны, когда нацелены на одно заболевание или на ограниченное количество заболеваний с конкретными задачами и целями для улучшения.
Программы, ставящие целью управление большим количеством заболеваний среди пациентов с риском госпитализации, продемонстрировали ↑ самооценки состояния здоровья и удовлетворенности пациентов, однако они в меньшей степени ↓ расходы, показатели смертности или использование ПМСП или специализированной МП.
3. Поддержка самоконтроля заболевания. Было продемонстрировано, что дидактическое обучение пациента само по себе мало влияет или совсем не влияет на поведение пациента или на контроль заболевания. Чтобы менять свой образ жизни, принимать ЛП по назначению, справляться с симптомами и стрессом и решать другие проблемы, связанные с хроническим заболеванием, пациенту нужно активно участвовать в лечебном процессе, понимать его суть, вместе с врачами анализировать проблемы и рекомендации, обучаться навыкам, необходимым для их выполнения.
Более активные пациенты с большей вероятностью будут вести себя соответствующим образом и более эффективно пользоваться услугами здравоохранения (ЗО), поэтому пациенты должны иметь возможность активно участвовать в заботе о своем здоровье.
Мероприятия, проводимые индивидуально или в группах, позволяют пациентам разобраться в своем заболевании и лечении, получить навыки и уверенность, которые требуются для грамотного самоконтроля заболевания. В целом эти программы похожи и включают обучение важнейшим навыкам (например, самостоятельному контролю различных показателей, применению ЛП), совместную выработку реальных целей и плана действий для их достижения. Занятия на курсах по самоконтролю заболевания проводят пациенты или профессионалы. В результате их посещения ↑ контроль заболевания при СД, АГ, ХОБЛ и других хронических заболеваниях, но после окончания программы эффект ↓.
Таким образом, важно постоянное динамическое наблюдение и закрепление навыков. Лучше всего с функцией длительной поддержки самоконтроля заболевания справляется команда специалистов первичного звена в рамках действующих программ ведения хронических заболеваний. Хотя рекомендации врача и поощрение с его стороны имеют большое значение, у большинства врачей первичного звена нет ни времени, ни навыков, позволяющих помогать пациентам в постановке поведенческих целей, в разработке плана действий и последующем наблюдении посредством телефонных звонков или электронной почты. Эти функции могут и должны выполнять медицинские сестры или ассистенты врача с хорошими навыками коммуникации и дополнительным образованием в области консультирования по вопросам здоровья.
4. Поддержка принятия решений. Обучение медицинских специалистов незначительно влияет на медицинскую эффективность. Внедрение информационной поддержки и оповещений непосредственно в процесс принятия решений — более полезный инструмент, хотя «усталость от предупреждений» — серьезная проблема. Даже самые подробные научно обоснованные КР никак не повлияют на практику, если их не включить в схемы лечения с помощью шаблонов, предупреждений, протоколов, стандартных порядков и других способов стандартизации ЛДП.
Многим пациентам с хроническими заболеваниями, которые наблюдаются у ВОП, приносят пользу рекомендации врачей-специалистов и их участие в процессе лечения. Совместное ведение пациента, включающее интерактивное общение между врачами первичного звена и врачами-специалистами, улучшает результаты лечения. Можно улучшить каналы интерактивного взаимодействия между врачами общей практики и врачами-специалистами, создав системы, посредством которых консультанты будут отвечать на вопросы через защищенный обмен сообщениями в МИС или с помощью онлайн-системы направления к врачам-специалистам.
5. Медицинские информационные системы. Регулярно обновляемые регистры, самостоятельные или встроенные в МИС, позволяют найти пациентов, нуждающихся в дополнительных услугах, быстро создавать краткие отчеты по основным клиническим параметрам и медицинским услугам для будущих визитов пациента, а также оценивать медицинскую эффективность. С помощью регистров специалисты могут вести мониторинг и управляют процессом лечения пациентов с хроническими заболеваниями. Например, можно быстро найти пациентов, пропустивших важные профилактические процедуры или запланированный прием, и связаться с ними.
В процессе лечения хронических заболеваний все большее значение приобретает двусторонняя связь между пациентами и специалистами посредством сети «Интернет». С помощью телемедицины, веб-порталов и мобильных приложений специалисты получают от пациентов клинические данные и отвечают на их вопросы, а пациенты могут быстро решать проблемы и получать ответы на вопросы.
6. Ресурсы сообщества. Программы и организации, имеющиеся на территории проживания пациента, позволяют наиболее эффективно удовлетворять многие из его потребностей. К таким потребностям относятся: передвижение, ведение домашнего хозяйства, отказ от курения, ФН, контроль МТ, поддержка окружающих, помощь лиц, осуществляющих уход и предоставление им возможности временно отдохнуть, обучение самоконтролю заболевания, консультирование по финансовым вопросам и помощь в сопровождении. Сотрудники команды должны быть в состоянии предоставить пациентам информацию по часто требующимся услугам и посоветовать лучшие варианты.
в) Преобразование практики. Показатели контроля за заболеванием и другие индикаторы КМП хронически больным начинают улучшаться только тогда, когда в практику входят общесистемные изменения большинства элементов модели → изменения в каждодневной работе в отношении всех пациентов с хроническими заболеваниями.
Например, в США на фоне ↑ охвата населения страхованием и ↑ доступности МП для пациентов с хроническими заболеваниями после принятия закона «О доступном медицинском обслуживании» ↑ качество лечения хронических заболеваний. Тем не менее сохраняются существенные пробелы, особенно в популяциях меньшинств и в штатах, в которых не действует программа Medicaid*.
P.S. * Американская федеральная программа и программа штата, которая помогает оплачивать медицинские расходы людям с ограниченным доходом и ресурсами.
Повседневная практика и культура должны измениться, полученный результат поначалу может казаться чуждым и неудобным для многих практикующих врачей. ОМП командой специалистов означает больше совещаний, больше новых ролей и дополнительное обучение персонала. Для того чтобы создать приносящие пользу регистры и предоставлять проактивную МП, перегруженным командам нужно определить свою категорию пациентов, а также научиться работать с программным обеспечением и данными, чтобы получать необходимую информацию.
Некоторые изменения могут потребовать дополнительных финансовых вложений. По всем вышеуказанным и другим причинам ↑ КМП при хронических заболеваниях требует активного участия высокомотивированных врачей и других сотрудников команды в процессе непрерывного улучшения качества. Врачам нужно разработать свои подходы, соответствующие их категориям пациентов, ресурсам и стилю ведения практики. Эти подходы необходимо доработать и адаптировать, используя методологию процесса непрерывного улучшения.
- Организация медицинского обслуживания. Многие врачебные офисы, обслуживающие пациентов с хроническими заболеваниями, являются частью более крупных МО, которые могут как стимулировать и поощрять ↑ качества медицинских услуг при хронических заболеваниях, так и недооценивать или препятствовать таким улучшениям. Оказывающие эффективную МП организации постоянно работают над повышением качества, внедряют надежные системы оценки и вознаграждают материально и нематериально за достижение высоких качественных показателей.
г) Контрольные вопросы:
1. Какое из следующих утверждений о показателях эффективности ведения хронического заболевания, используемых на врачебном участке (например, процент пациентов в возрасте 18-59 лет с показателями АД <140/90 мм рт.ст.), не является верным?
A. На тех участках, где в процесс ОМП пациентам с хроническими заболеваниями помимо врачей вовлечены другие специалисты, отмечается тенденция к более хорошим показателям.
B. Они в значительной степени зависят от уровня додипломной и последипломной медицинской подготовки медицинского специалиста.
C. Отмечается тенденция к улучшению этих показателей в тех случаях, когда внедряют систему, обеспечивающую тщательное динамическое наблюдение пациентов с низкой степенью контроля заболевания и смену схемы терапии при отсутствии улучшений.
D. В целом они зависят от того, насколько используются стандартизованные подходы, которые обеспечивают пациентам с хроническими заболеваниями постоянную основанную на доказательствах медикаментозную терапию и поддержку самоконтроля заболевания.
Е. Все вышеперечисленное.
Ответ В. Данные большинства исследований по изучению различных мероприятий по улучшению контроля СД, АГ и других хронических заболеваний указывают на то, что существуют такие системы ОМП, которые независимо от опыта или уровня подготовки врача оказывают существенное влияние на способность команды контролировать состояние пациентов.
2. Какие из следующих элементов наиболее важны для программ по улучшению качества ведения хронических заболеваний?
A. Поддержка самоконтроля заболевания.
B. Структура служб ОМП.
C. Ресурсы сообщества.
D. МИС.
E. Все вышеперечисленное.
Ответ Е. В модели ведения хронических заболеваний выделяют шесть основанных на доказательствах компонентов, имеющих критически важное значение для повышения качества лечения.
К ним относятся:
1) обучение пациентов в рамках программы поддержки самоконтроля заболевания, целью которого является подготовка пациентов и поощрение их к управлению состоянием своего здоровья и процессом лечения;
2) структура служб ОМП, которая обеспечивала бы целенаправленное, основанное на доказательствах и плановое динамическое наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями;
3) мобилизация и адаптация ресурсов сообщества с целью удовлетворения потребностей пациентов;
4) применение МИС с целью систематизации данных пациентов и популяции, которая способствует ↑ эффективности медицинского обслуживания.
Среди приведенных выше ответов отсутствует два элемента модели ОМП при хронических заболеваниях: 5) применение системы поддержки решений, помогающей оказывать МП в соответствии с научными данными и предпочтениями пациента, и 6) формирование в пределах системы медицинского обслуживания культуры, организации и механизма, способствующих оказанию высококачественной МП. Наиболее эффективные мероприятия по ОМП при хронических заболеваниях включают все шесть указанных элементов.
3. Ведение заболевания — наиболее часто используемая стратегия для ОМП пациентам с хроническими заболеваниями. Какое из следующих утверждений при ведении хронических заболеваний не является верным?
A. Ведение пациентов с несколькими хроническими заболеваниями представляет собой сложную задачу, так как при разных заболеваниях требуются разные подходы, и эти подходы могут противоречить друг другу.
B. Ведение хронического заболевания медицинской сестрой, не относящейся к участковой команде, более эффективно, чем ведение такого пациента в рамках участковой службы.
C. Самоконтроль хронического заболевания в совокупности с ведением пациента между визитами к врачу улучшает исходы при хронических заболеваниях.
D. Ведение пациентов, имеющих несколько хронических заболеваний и относящихся к группе риска по госпитализации, не ↓ расходы на медицинское обслуживание.
Ответ В. Ведение пациента с большей вероятностью принесет пользу в том случае, если специалист, осуществляющий этот процесс, будет тесно сотрудничать с лечащим врачом (см. выше разделы, посвященные динамическому наблюдению и предоставлению МП).
Для координаторов по ведению пациентов, которые часто фокусируются на одном хроническом заболевании или на нескольких заболеваниях, представляют трудную задачу противоречащие друг другу потребности, связанные с процессом самоконтроля болезни у пациентов со множеством хронических заболеваний. Сочетание самоконтроля заболевания со стороны пациента и управления процессами ОМП со стороны медицинской сестры между визитами в офис врача может быть более эффективным, чем просто сообщение пациентом результатов самоконтроля во время приема.
Представляется, что управление процессами ОМП достигнет максимальной эффективности в том случае, если будет сфокусировано на одном хроническом заболевании или нескольких хронических заболеваниях, а лечение будет проводиться в соответствии с КР. Было продемонстрировано, что программы ведения пациентов с несколькими хроническими заболеваниями, относящихся к группе риска по госпитализации, ↑ показатели состояния здоровья по оценке пациентов, но не ↓ потребление ресурсов ЗО, расходы и смертность.
4. Какое из следующих утверждений, касающихся обучения самоконтролю пациентов с хроническими заболеваниями, больше всего соответствует истине?
A. Обучению самоконтролю такими же пациентами с хроническими заболеваниями неэффективно.
B. Некоторым группам пациентов обучение самоконтролю не приносит никакой пользы.
C. У пациентов с АГ или СД2, прошедшим курсы по самоконтролю, как правило, отмечается значительное улучшение показателей АД или HbA1c.
D. Обучение самоконтролю в группах неэффективно.
Ответ С. У пациентов с АГ или СД2, прошедших обучение самоконтролю заболевания, как правило, улучшаются показатели АД или HbA1c при отсутствии значимых изменений в схеме лекарственной терапии (см. выше разделы «Цели ведения хронических заболеваний» и «Поддержка самоконтроля заболевания»). Программы обучения самоконтролю, в которых занятия проводят пациенты, эффективны. Обучение самоконтролю помогает самым разным категориям пациентов и при самых разных хронических заболеваниях. Как групповые, так и индивидуальные занятия по обучению самоконтролю могут быть эффективными.
