Заражение гепатотропным вирусом вызывает острый эпизод воспаления печени, называемый острым гепатитом, который может привести либо к спонтанной элиминации инфекционного агента, либо к его персистенции, что, в свою очередь, приводит к хроническому заболеванию.
Существует 5 вирусов гепатита, которые являются причиной большинства случаев острого гепатита (табл. 1): вирус гепатита A (HAV), вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (HCV), вирус гепатита D или дельта-вирус (HDV), который является дефектным вироидом, использующим поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) в качестве своей оболочки; и вирус гепатита Е (HEV).
Другие вирусы могут вызывать острые воспалительные заболевания печени, включая представителей семейства герпес-вирусов, таких как ЦМВ, ВЭБ или ВПГ. Неясно, в какой степени другие вирусы, такие как парвовирус В19 или ВГЧ 6, могут быть причиной острого гепатита. Во всем мире заболеваемость острыми вирусными гепатитами ↓ из-за глобальных улучшений в области гигиены, асептики и антисептики, а также разработки и использования эффективных вакцин против HBV, в меньшей степени против HAV и, возможно, в будущем HEV.
а) Патофизиология. Острый вирусный гепатит характеризуется острым воспалением и некрозом печени. Поскольку ни один из гепатотропных вирусов не является цитопатическим, повреждение печени опосредуется выраженной цитотоксической Т-клеточной реакцией против инфицированных гепатоцитов, экспрессирующих вирусные АГн на своей поверхности.
РФ. Гепатит А и гепатит Е обладают прямым цитопатическим действием*.
P.S. * Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова 2019
Провоспалительные цитокины, естественные клетки-киллеры и антителозависимая клеточная цитотоксичность также, по-видимому, играют роль в процессе воспаления и некроза гепатоцитов. Успешный иммунный ответ может привести к вирусному клиренсу, что, в свою очередь, иногда ведет к выработке пожизненного иммунитета, что зависит от инфицирующего агента.
Иммунная реакция иногда настолько выражена, что у пациента развивается субфульминантный или даже фульминантный гепатит, требующий трансплантации печени. У некоторых пациентов (их доля варьирует в зависимости от вируса, ставшего причиной гепатита) иммунный ответ недостаточен для элиминации вируса, что является причиной хронической инфекции.
б) Клинические проявления. После заражения наступает инкубационный период, который длится от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от возбудителя (рис. ниже). Этот инкубационный период обычно характеризуется неспецифическими симптомами, включая общую слабость, усталость, тошноту, потерю аппетита, боль в правом подреберье, гриппоподобный синдром (табл. 2).
Типичное течение острого вирусного гепатита
Лабораторно инкубационный период часто характеризуется лейкопенией и относительным лимфоцитозом. Иммунно-опосредованные симптомы (сыпь, крапивница, артралгии, ангионевротический отек и лихорадка) наблюдаются у 10-20% пациентов в преджелтушной фазе болезни.
Во время острой стадии заболевания симптомы могут варьировать в широких пределах, в связи с чем заболевание может протекать в разных формах — от бессимптомных до субиктерических, желтушных или тяжелых и фульминантных. Желтушная форма, которая встречается нечасто, характеризуется усталостью, снижение аппетита, тошнотой, дисгевзией (расстройством вкуса), желтухой, потемнением мочи, осветлением стула и снижением МТ.
При осмотре выявляются желтуха и болезненность при пальпации печени, иногда — гепатомегалия и спленомегалия. При лабораторном исследовании острый вирусный гепатит характеризуется повышенным уровнем общего и прямого билирубина сыворотки крови, а также ↑ уровня аминотрансфераз, которые часто превышают верхнюю границу нормы более чем в 10 раз. Холестатический острый гепатит часто ассоциируется с длительно текущими желтухой и кожным зудом.
В среднем через 1-3 нед клинические и лабораторные признаки постепенно возвращаются к норме. Но некоторые пациенты могут испытывать рецидив до окончательного разрешения заболевания.
Признаки печеночной недостаточности, включая изменения личности, агрессивное поведение, нарушения сна, печеночную энцефалопатию, характеризуют фульминантные формы острого вирусного гепатита.
в) Диагностика. Диагностика острого гепатита основывается на выявлении повышенного уровня аминотрансфераз в сыворотке крови, который обычно >10 раз превышает верхнюю границу нормы (табл. 3). При субиктеричных и желтушных формах гепатита отмечается ↑ уровней общего и прямого билирубина. Уровень ЩФ может быть повышен при холестатическом гепатите.
Серологическое тестирование способствует идентификации возбудителя. Биопсия печени или неинвазивная оценка воспаления и фиброза печени, как правило, не требуются.
г) Лечение. В дополнение к специфической противовирусной терапии в лечении HCV пациенты с острым вирусным гепатитом должны избегать употребления алкоголя и парацетамола. Следует избегать незащищенного полового контакта с партнерами, страдающими от гепатита (в особенности если второй партнер не привит от вируса гепатита В). Пациентам с субфульминантным или фульминантным гепатитом необходимо находиться в ОРИТ, и они должны быть обследованы на предмет возможной трансплантации печени.
д) Прогноз. Прогноз во многом зависит от данных лабораторных анализов: степени удлинения ПВ, а также от степени повышения уровня билирубина и лактата. Уровень фактора V<40% или любые признаки энцефалопатии являются показаниями к госпитализации. Смерть наступает крайне редко и только в случаях развития фульминантного гепатита. Другие признаки неблагоприятного прогноза — упорно прогрессирующая желтуха, асцит и резкое уменьшение размеров печени. Уровни сывороточных аминотрансфераз не имеют прогностического значения.
е) Редкие виды острого вирусного гепатита. Заражение членами семейства Herpesviridae, такими как ЦМВ, ВЭБ и ВПГ, нужно учитывать при ДД неясных эпизодов повышенного уровня печеночных ферментов при отсутствии маркеров острой вирусной инфекции гепатита, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом. Например, ЦМВ-инфекция может стать причиной отторжения трансплантата после трансплантации печени.
Парвовирус В19 может персистировать в печени и усугублять заболевание печени у пациентов с хроническим гепатитом В и, возможно, у пациентов с хронической инфекцией HCV. ВГЧ 6-го типа вариант А был связан с синцитиальным гигантоклеточным гепатитом.
- Другие гепатиты. У редких пациентов развивается острый гепатит предполагаемой вирусной причины, но нет маркеров известных вирусов гепатита. Некоторые из этих случаев могут быть вызваны вариациями известных вирусов гепатита, в частности HBV, которые не обнаруживаются обычными серологическими и молекулярными методами. Но существование других неизвестных гепатотропных вирусов исключать нельзя.
Видео этиология, патогенез, диагностика вирусного гепатита А, В, С, Д, Е
