а) Этиология. HAV — член семейства Picornaviridae, рода Hepatovirus. Вирусная частица гепатита А — неразвитый икосаэдрический нуклеокапсид размером 27 нм, экспрессирующий АГн гепатита А и содержащий положительную цепь РНК — генома длиной ~7,5 kb.
У людей описаны три различных генотипа HAV (генотипы I, II и III), причем генотип I преобладает по всему миру. Другие генотипы были выделены у нечеловеческих приматов. В настоящее время неясно, в какой степени различные генотипы связаны с особенностями клинического течения инфекции.
б) Эпидемиология. Вирусный гепатит А имеет всемирное распространение, эпизоды заболеваний могут быть спорадическими или возникать в виде эпидемических вспышек. Частота острых случаев заболевания и серораспространенность варьируют в зависимости от гигиенических, санитарных, жилищных и социально-экономических стандартов конкретного региона, причем уровень серораспространенности составляет всего 13% в Швеции, но во многих развивающихся странах достигает 100%.
В развивающихся странах заражение обычно происходит в молодом возрасте, большая часть населения переносит заболевание в детстве и к достижению 10 лет уже имеет сформировавшийся иммунитет. Но в развитых странах инфекция может возникнуть в любом возрасте, и распространенность инфицированных иммунных субъектов медленно ↑ с возрастом. В США, по данным CDC, заболеваемость острым гепатитом А снизилась с 12,0:100 000 человек в 1995 г. до 0,5:100 000 человек к 2012 г.
HAV обычно передается фекально-оральным путем, чаще всего непосредственно от человека к человеку или через прием загрязненной пищи или воды. Сообщалось о передаче инфекции путем переливания крови, и были описаны единичные случаи явной перинатальной передачи.
К группам высокого риска острого гепатита А относятся путешественники в развивающиеся страны, дети в детских садах и их родители, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, потребители инъекционных наркотических веществ, пациенты, получающие плазменные ЛП для лечения гемофилии, и лица, работающие или длительно находящиеся в различных социальных учреждениях.
в) Патофизиология. Геномная РНК выступает в качестве матричной РНК и содержит единую открытую рамку считывания, которая кодирует как структурные, так и неструктурные вирусные белки. После прикрепления к специфическому рецептору на поверхности гепатоцитов вирус проникает в клетки. Репликация вируса происходит исключительно в цитоплазме гепатоцита.
Новообразованные безоболочечные вирионы попадают в желчь (и в меньшей степени в сыворотку крови), не повреждая сам гепатоцит.
г) Клинические проявления. Как правило, инкубационный период составляет 15-45 дней (см. табл. 2). В большинстве случаев острая инфекция протекает в легкой форме и не диагностируется. Частота наиболее симптоматических и более выраженных желтушных случаев ↑ с возрастом. Острый гепатит А у взрослых может потребовать госпитализации до 13% случаев; затяжное течение заболевания (6-9 мес) зарегистрировано у 10% взрослых пациентов с диагнозом острого гепатита А.
Гепатит А может быть причиной запуска рецидивирующего холестатического гепатита.
д) Диагностика. Диагностика острого гепатита А основана на выявлении HAV IgM в сыворотке крови методом ИФА. Пик уровня IgM в сыворотке крови приходится чаще на второй месяц инфицирования (рис. ниже). РНК HAV может быть временно обнаружена в кале и других жидкостях организма с помощью ПЦР за 3-10 дней до начала заболевания и в течение 1-2 нед после него; но тестирование РНК HAV, как правило, не требуется.
Динамика серологических показателей при остром гепатите А
Когда инфекция проходит, HAV IgM элиминируются из кровотока через 4-12 мес, но HAV IgG сохраняется на всю жизнь и обеспечивает окончательную и длительную защиту от инфекции.
е) Лечение. Поскольку инфекция носит самоограничивающийся характер течения, никакого специфического противовирусного лечения не требуется. В тяжелых случаях пациенты могут нуждаться в госпитализации. Если функция печени ухудшается, пациентам может потребоваться обследование для оценки необходимости в трансплантации печени, которая является единственным терапевтическим вариантом при развитии острой печеночной недостаточности.
ж) Профилактика. Вакцины состоят из инактивированного АГн гепатита А, очищенного из культуры клеток. Две дозы вакцины рекомендуется выполнить с интервалом от 6 до 18 мес. Все вакцины обладают высокой иммуногенностью, и практически у всех ЗЛ, которые привиты, вырабатываются защитные АТл против HAV.
Пациенты с хроническими заболеваниями печени также реагируют на вакцинацию, но могут демонстрировать более низкие титры АТл. Ускоренный график вакцинации с вакцинацией в 0, 7 и 21-й день также эффективен и может быть рекомендован тем, кто планирует поездку в эндемичные районы. Вакцины хорошо переносятся, не отмечено серьезных побочных эффектов, которые были бы связаны с их введением; вакцины можно безопасно вводить вместе с другими вакцинами или Ig без ущерба для выработки защитных АТл.
Также доступна комбинированная вакцина HAV и HBV. Показатели сероконверсии у лиц с ослабленным иммунитетом ниже, чем в общей популяции.
Вакцинация рекомендуется лицам, планирующим поездки в эндемичные страны, медработникам, мужчинам, имеющим половые контакты с мужчинами, лицам, контактирующим с больными гепатитом А, а также лицам с хроническими заболеваниями печени. Программа вакцинации детей приводит к значительному снижению уровня распространения вирусного гепатита А, что оправдывает ее использование в рамках усилий по борьбе с ним в эндемичных странах.
Серологическое тестирование на HAV IgG может быть проведено перед вакцинацией у взрослых, родившихся в эндемичных странах, и у лиц >50 лет, родившихся и проживающих длительно в промышленно развитых районах; лица с обнаруживаемым IgG не должны быть вакцинированы. Для постконтактной профилактики вакцинация против HAV и применение Ig эффективны на ~98%, причем вакцинация имеет преимущество в предотвращении вторичных случаев. Вакцины против HAV и Ig обычно используются сочетанно в таком случае.
Долгосрочные исследования после полноценной вакцинации против HAV показывают, что титры HAV IgG резко ↓ в течение первого года после вакцинации, но остаются обнаруживаемыми почти у всех людей в течение по крайней мере 10 лет. Защитные титры АТл против HAV сохраняются в течение не менее 27 лет после успешной вакцинации детей и молодых взрослых.
з) Прогноз. Острая инфекция гепатита А обычно проходит без осложнений через 3-4 нед после ее начала и никогда не переходит в хроническую инфекцию. Сообщалось о длительном ↑ уровня сывороточных аминотрансфераз. Отмечались рецидивы через несколько недель после острого заболевания. Длительное течение болезни может наблюдаться у детей и лиц с ослабленным иммунитетом.
Холестатический гепатит А — не часто встречаемое заболевание, имеющее хороший прогноз, характеризующееся полным выздоровлением в течение нескольких недель. Фульминантный гепатит А встречается редко, менее чем в 0,1% случаев, но его частота и смертность ↑ с возрастом пациента на момент начала болезни. В США 4% всех случаев фульминантного гепатита вызваны HAV. В целом смертность от острого гепатита А составляет 1,8% у пациентов >50 лет.
У пациентов с хроническим гепатитом В суперинфекция HAV ассоциируется с ↑ возникновения осложнений болезни и смертности в 6-23 раза.
