Физикальное обследование сердечно-сосудистой системы (ССС), входящее в полное физикальное обследование, указывает на наличие факторов, позволяющих облегчить диагностику бессимптомных и симптомных заболеваний сердца и обнаружить сердечно-сосудистые проявления патологии других органов и систем. Физикальное обследование ССС начинается с тщательного измерения ЧСС и АД. При подозрении на диссекцию аорты АД следует измерять на обеих верхних и предпочтительно по крайней мере на одной нижней конечности.
При подозрении на коарктацию аорты необходимо измерять АД хотя бы на одной нижней и на обеих верхних конечностях. Разница в АД между двумя верхними конечностями также может быть вызвана атеросклеротическим поражением магистральных сосудов. Парадоксальный пульс, который представляет собой ↓ систолического АД во время вдоха > чем на 10 мм рт.ст. (норма — <10 мм рт.ст.), характерен для тампонады сердца.
а) Общий вид. ЧДД у пациентов с СН может быть увеличена. При отеке легких обычно наблюдается выраженное тахипноэ, возможно затрудненное дыхание. У пациентов с тяжелой СН иногда появляется дыхание Чейна-Стокса.
По внешнему виду пациента можно предположить наличие таких системных заболеваний, как гипертиреоз, гипотиреоз, ревматоидный артрит, склеродермия и гемохроматоз. Синдромы Марфана, Тернера, Дауна и различные врожденные аномалии также легко определяются по внешнему виду пациента.
б) Офтальмологическое обследование. Осмотр глазного дна позволяет выявить диабетическую или гипертоническую ретинопатию, пятна Рота, характерные для инфекционного эндокардита. Утолщение артерий сетчатки по типу «четок» типично для тяжелой гиперхолестеринемии. Несовершенный остеогенез, при котором наблюдаются голубые склеры, также сопровождается дилатацией аорты и ПМК.
Окклюзия артерии сетчатки может быть вызвана тромбоэмболией из левого предсердия или ЛЖ, тромбоэмболией вследствие миксомы левого предсердия или эмболией фрагментом атеросклеротической бляшки из магистральных сосудов. Гипертиреоз может проявляться экзофтальмом и типичным видом пациента, в то время как миотоническая дистрофия, при которой наблюдаются АВ-блокада и аритмии, часто характеризуется птозом и безэмоциональным лицом.
в) Яремные вены. При осмотре яремных вен можно оценить среднее давление в правом предсердии, которое обычно составляет 5-10 см водного столба, высоту ЦВД измеряют путем прибавления 5 см к высоте места наблюдаемого расширения яремных вен над стернальным углом Луи (см. рис. 1). В норме пульс на яремных венах, лучше всего видимый на внутренней яремной вене (и не видимый на наружной, если нет недостаточности венозных клапанов), включает волну а, вызванную сокращением правого предсердия; волну с, отражающую пульсацию сонной артерии; отрицательную волну х; волну v, которая соответствует изоволюметрическому сокращению ПЖ и > выражена при трикуспидальной недостаточности; и отрицательную волну у, которая соответствует открытию трикуспидального клапана и началу наполнения желудочка (см. рис. 2).
Рисунок 1. Набухание яремных вен определяется как ↑ внутренней яремной вены > чем на 5 см выше угла грудины под углом 45°. Центральное венозное давление — это определяемое расширение вен выше угла грудины плюс 5 см
Рисунок 2. Пульс на яремных венах в норме. ЭКГ — электрокардиограмма; Ярем — яремная вена; ЛСГ — левая стернальная граница; Фоно — фонокардиограмма; S1 — первый тон сердца; S2 — второй тон сердца
Выявление аномалий яремного венозного давления (см. рис. 3) может быть полезно при диагностике СН. Были установлены корреляционные связи между этим показателем и уровнем BNP, ЭхоКГ-признаками повышенного давления в легочной артерии. Определение яремного венозного давления помогает при диагностике заболеваний перикарда, трикуспидального клапана и легочной гипертензии (см. табл. 6).
Рисунок 3. Типичное набухание внутренней яремной вены
г) Пульс на сонных артериях. Пульс на сонных артериях оценивают с точки зрения его объема и характера (см. рис. 4). Может быть учащен и увеличен у пациентов с большим ударным объемом вследствие аортальной регургитации, артериовенозной фистулы, гипертиреоза, лихорадки или анемии. При аортальной регургитации или артериовенозной фистуле пульс может иметь дикротическую форму.
Рисунок 4. Схематические изображения изменений конфигурации пульса на сонной артерии и их дифференциальная диагностика. Также показаны тоны сердца. А: норма. B: анакротический пульс с медленным начальным подъемом. Пик близок ко второму тону сердца. Эти признаки указывают на фиксированную обструкцию оттока из левого желудочка, например, при стенозе аортального клапана. C: двойной пульс, с первой и второй волнами во время систолы. Этот тип пульса на сонной артерии чаще всего наблюдается у пациентов с гемодинамически значимой аортальной регургитацией или сочетанием аортального стеноза и недостаточности при преобладании недостаточности. В редких случаях такой пульс наблюдается у пациентов с пролапсом митрального клапана или в норме. D: двойной пульс при гипертрофической кардиомиопатии. Этот признак редко обнаруживается при пальпации у больного. E: дикротический пульс возникает в результате ↑ дикротической волны, чаще всего при сепсисе, тяжелой сердечной недостаточности, гиповолемическом шоке и тампонаде сердца, а также после протезирования аортального клапана. А2 — аортальный компонент второго тона сердца; Р2 — легочный компонент второго тона сердца); S1 — первый тон сердца; S4 — предсердные тоны
У пациентов со стенозом аортального клапана пульсовая волна на сонной артерии появляется с задержкой и имеет нормальную форму, но сниженную амплитуду при любой причине ↓ ударного объема.
д) Осмотр и пальпация области сердца. При осмотре прекардиальной области можно выявить гиперинфляцию легких, характерную для ХОБЛ, или асимметрию левой половины ГК, возникшую вследствие гипертрофии ПЖ до полового созревания. Пальпацию можно проводить в положении пациента лежа на спине либо в положении лежа на левом боку; в последнем случае верхушка ЛЖ смещается ближе к стенке ГК, что облегчает пальпацию точки максимального сокращения и других феноменов.
Низкочастотные явления, например систолические волны или толчки от сокращения ЛЖ (на верхушке сердца) или ПЖ (у края грудины в третьем или четвертом межреберье), лучше всего ощущаются основанием ладони. Когда пациент находится в положении лежа на левом боку, этот метод также позволяет пальпировать третий тон (S3) при выраженной СН или четвертый тон (S4) в случаях плохой растяжимости ЛЖ во время диастолы. У пациентов с поздними стадиями болезни сердца верхушечный толчок определяется как разлитой, и иногда может быть обнаружена его явная дискинезия.
Дистальная часть ладони лучше всего подходит для пальпации дрожания, которое представляет собой тактильный эквивалент сердечных шумов.
Согласно определению, дрожание означает наличие шума 4/6 степени или громче. Высокочастотные колебания лучше всего ощущаются кончиками пальцев (например, тон открытия клапана при митральном стенозе или громкий второй тон на клапане ЛА при легочной гипертензии).
е) Аускультация. Первый тон сердца (см. рис. 5), который в основном обусловлен закрытием митрального и в меньшей степени трикуспидального клапана, может быть более громким у пациентов с митральным стенозом без нарушений движения створок клапана и хуже слышимым (ослабленным) у пациентов с нарушенным закрытием клапана при митральной регургитации.
Рисунок 5. Время появления основных и дополнительных тонов сердца
Второй тон сердца образован в основном закрытием аортального клапана, но закрытие клапана легочной артерии обычно также хорошо выслушивается. В норме сначала появляется более громкий звук закрытия аортального клапана, а затем — звук закрытия клапана легочной артерии. При выдохе оба компонента фактически совпадают. Для сравнения: при вдохе ↑ ударного объема ПЖ → заметное расщепление второго тона. Это расщепление можно обнаружить у пациентов с ДМПП или БПНПГ. Возможно парадоксальное расщепление второго тона у пациентов с БЛНПГ или другими причинами замедленного опорожнения ЛЖ.
Интенсивность аортального компонента второго тона ↑ при системной АГ и ↓ у пациентов с аортальным стенозом. Второй легочный компонент ↑ при легочной гипертензии.
Ранний систолический тон изгнания связан с резким открытием аортального клапана или клапана ЛА. Это часто наблюдается при врожденном аортальном стенозе с подвижным клапаном, при АГ с резким открытием аортального клапана и у здоровых молодых людей, особенно когда сердечный выброс увеличен. Среднесистолические или поздние систолические щелчки чаще всего вызваны ПМК. Щелчки — это относительно высокочастотные звуки, которые лучше всего выслушиваются диафрагмой стетоскопа.
Третий тон (S3) соответствует фазе быстрого наполнения желудочков в начале диастолы. Он может выслушиваться у здоровых детей и молодых людей, особенно при Т ударного объема. Однако у людей старше 40 лет S3 следует считать патологическим. В этих случаях он вызван состояниями, которые Т объем наполнения желудочка в начале диастолы (например, митральная регургитация) или ↑ давление в начале диастолы (например, выраженная СН).
Ритм галопа S3 ЛЖ лучше всего слышен на верхушке сердца, а ритм галопа S3 ПЖ лучше выслушивается в четвертом межреберье у левого края грудины; оба варианта легче выслушать с помощью купола стетоскопа. Четвертый тон (S4) редко выслушивается у молодых людей, но часто встречается у людей >40 или 50 лет из-за ухудшения растяжимости желудочков во время сокращения предсердий; он почти всегда обнаруживается у пациентов с АГ, СН или ИБС.
Тон открытия клапана при митральном и трикуспидальном (реже) стенозе выслушивается в начале диастолы, до начала фазы быстрого наполнения желудочков. Это высокочастотный тон, который лучше всего слышен с помощью диафрагмы стетоскопа; данная особенность должна помочь отличить тон открытия клапана от S3 при физикальном обследовании.
Тон открытия клапана (щелчок открытия) обычно можно отличить от громкого легочного компонента второго тона сердца по локализации (тон открытия митрального клапана — на верхушке сердца, тон открытия трикуспидального клапана — в третьем или четвертом межреберье слева, легочный компонент второго тона — во втором межреберье слева) и > продолжительному интервалу между S2 и тоном открытия.
Шумы в сердце классифицируют на систолические, диастолические и постоянные (см. табл. 7). Интенсивность шумов оценивают по шкале от 1 до 6. Шум 1-й степени слабый и слышен только при внимательной аускультации; шум 2-й степени легко слышен; шум 3-й степени умеренно громкий; шум 4-й степени громкий и сопровождается пальпируемым дрожанием; шум 5-й степени громкий и слышен, даже когда стетоскоп неплотно прижат к грудной стенке; и шум 6-й степени достаточно громкий, чтобы его можно было выслушать на ГК без стетоскопа.
Шумы систолического изгнания обычно достигают максимума в начале и середине систолы, когда выброс из ЛЖ максимален (например, при фиксированном клапанном, надклапанном или подклапанном аортальном стенозе, стенозе клапана легочной артерии).
Шум при ГКМП похож на шум систолического изгнания, хотя его пик может быть позже в систолу, когда максимально выражена динамическая обструкция. Пансистолические шумы возникают при митральной или трикуспидальной регургитации, а также при сбросе крови слева направо у пациентов с ДМЖП (сброс крови из ЛЖ в ПЖ). Поздний систолический шум характерен для ПМК или ишемической дисфункции папиллярных мышц.
Шумы, похожие на шум систолического изгнания, также могут выслушиваться у пациентов с интактными клапанами, но с ↑ кровотока (например, при выраженной анемии, лихорадке или брадикардии, возникшей вследствие врожденной полной АВ-блокады).
Шумы могут выслушиваться над клапаном, который расположен ниже по ходу кровотока, из-за его усиления при внутрисердечном шунте. Выполнение таких проб, как аускультация при вдохе, выдохе, в положении стоя, сидя на корточках и при сжатии динамометра, может быть полезно при проведении ДД шумов в сердце, однако для установления точного диагноза и степени тяжести порока сердца требуется проведение ЭхоКГ (см. табл. 8).
Высокочастотные ранние диастолические шумы характерны для аортальной и легочной регургитации различной этиологии. Шумы стеноза митрального и трикуспидального клапана начинаются в начале и в середине диастолы, и их интенсивность ↓ в диастолу в отсутствие эффективного сокращения предсердия, но в конце диастолы интенсивность шумов ↑, если есть эффективное сокращение предсердия.
Постоянные сердечные шумы могут быть вызваны любой патологией, которая характеризуется градиентом давления в систолу и диастолу (например, при ОАП, разрыве аневризмы синуса Вальсальвы, артериовенозной фистуле КА, ЛА или грудной артерии, а также при возникающем во время беременности дующем шуме над МЖ). В некоторых ситуациях шумы при двух сопутствующих заболеваниях (например, аортальном стенозе и недостаточности, ДМПП с большим шунтом и шумы относительного стеноза митрального и пульмонального клапанов) могут имитировать постоянный шум.
Опытные врачи могут точно диагностировать патологию клапанов сердца с помощью аускультации, но большинство ВОП далеко не так квалифицированы, даже после обучения. В результате решающее значение для оценки пациентов с подозрением на структурное заболевание сердца имеет ЭхоКГ.
ж) Брюшная полость. У пациентов с ССЗ самой частой причиной гепатомегалии является ↑ давления в правых отделах сердца вследствие ПЖ-недостаточности, возникающей по разным причинам. Гепатоюгулярный рефлюкс, который возникает при надавливании на печень, характеризуется ↑ яремного венозного давления, что указывает на выраженную ПЖ-недостаточность или обструкцию наполнения ПЖ. При обследовании БП также можно обнаружить ↑ печени, вызванное системными заболеваниями, такими как гемохроматоз или саркоидоз, при которых может быть поражение сердца.
В более тяжелых случаях также возможны спленомегалия и асцит. Выявление больших, пальпируемых поликистозных почек обычно связано с АГ. Выявляемый при аускультации над проекцией почечных артерий систолический шум, характерный для стеноза почечной артерии, или расширение брюшной аорты являются признаками атеросклероза.
з) Конечности. При осмотре конечностей необходимо оценить пульс на периферических артериях, наличие отеков, цианоза и «барабанных палочек». Ослабление пульса на периферических артериях свидетельствует об их заболевании. Задержка проведения пульсовой волны на артериях нижних конечностей наблюдается при коарктации и диссекции аорты.
Отеки (см. рис. 6) являются основным признаком ПЖ-СН. Отеки, вызванные СН, заболеванием перикарда или легочной гипертензией, обычно симметричны и распространяются вверх от лодыжек, сопровождаются набуханием яремных вен и часто — застойными явлениями в печени. Односторонний отек указывает на тромбофлебит или проксимальную обструкцию венозных или лимфатических сосудов (см. рис. 7).
Рисунок 6. Плотный точечный отек у пациента с СН (А, В). После сильного надавливания кончиком пальца в месте отека в течение нескольких минут остается углубление («ямка»)
Рисунок 7. Диагностический подход к пациентам с отеками. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ТГВ — тромбоз глубоких вен; МРТ — магнитно-резонансная томография; ТТГ — тиреотропный гормон
Отеки при отсутствии других признаков право- или ЛЖ-СН могут быть признаком заболевания почек, гипоальбуминемии, микседемы или других внекардиальных причин. Среди пациентов с двусторонними отеками 40% имеют патологию сердца, у 40% отмечается ↑ давления в МКК, 20% имеют двустороннее заболевание вен, 20% страдают заболеванием почек, и у 25% отеки являются идиопатическими.
Цианоз (см. рис. 8) — синюшная окраска кожи, обусловленная повышенным уровнем восстановленного гемоглобина в капиллярном русле, превышающим 50 г/л. Центральный цианоз выявляется у пациентов с низкой SpO2 в крови вследствие сниженной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе или неспособностью крови насыщаться кислородом в легких (например, при заболеваниях легких, отеке легких, легочной артериовенозной фистуле, сбросе крови справа налево).
Рисунок 8. Артериальная эмболия, вызвавшая острую ишемию и цианоз кожи голени. После первоначальной бледности кожи голени и стопы развился цианоз
Центральный цианоз также встречается у пациентов с выраженным эритроцитозом. Имеющаяся у пациента метгемоглобинемия также может проявляться цианозом. Периферический цианоз может быть вызван ↓ кровотока в конечностях вследствие вазоконстрикции, СН или шока.
«Барабанные палочки» (см. рис. 9), представляющие собой утрату нормальной вогнутой конфигурации ногтевой пластины в месте ее выхода из ногтевого ложа, встречаются у пациентов с заболеваниями легких [например, при раке легкого, синих ВПС.
Рисунок 9. Тяжелая деформация пальцев по типу «барабанных палочек» у пациента с синим врожденным пороком сердца
и) Осмотр кожи. При осмотре кожи можно увидеть бронзовую пигментацию красновато-коричневого цвета, типичную для гемохроматоза, желтушность, характерную для тяжелой ПЖ-СН или гемохроматоза, а также капиллярные гемангиомы, типичные для наследственной геморрагической телеангиэктазии, которая также сопровождается легочными артериовенозными фистулами и цианозом. Для пациента с инфекционным эндокардитом характерно наличие узелков Ослера, пятен Джейнуэя или подногтевых кровоизлияний (см. рис. 10).
Рисунок 10. Подногтевые кровоизлияния (сплошная стрелка) и пятна Джейнуэя (контурная стрелка). Эти признаки требуют обследования для исключения эндокардита
Ксантомы (рис. ниже), которые представляют собой подкожные отложения холестерина, располагаются на разгибательных поверхностях конечностей, на ладонях, в складках пальцев и встречаются у пациентов с тяжелой гиперхолестеринемией.
Множественные ксантомы на разгибательных поверхностях нижних конечностей. У пациента имеется выраженная гипертриглицеридемия
к) Лабораторные исследования. Всем пациентам с подтвержденным или предполагаемым заболеванием сердца необходимо выполнить ЭКГ и РОГК. ЭКГ помогает определить ЧСС, ритм, нарушения проводимости и ишемию миокарда. РОГК дает важную информацию о состоянии камер сердца, легочной сосудистой сети и крупных сосудах.
Выполнение анализов крови у пациентов с подтвержденным или предполагаемым заболеванием сердца может помочь поставить диагноз. В целом стандартное обследование включает выполнение ОАК, оценку показателей функции ЩЖ и уровня липидов. Экспресс-анализ биомаркеров в ОНМП может ↓ количество ненужных госпитализаций и сократить медиану продолжительности пребывания в стационаре.
Например, у пациентов с подозрением на острый ИМ, которым не определялся уровень высокочувствительного тропонина при первичном обследовании, вероятность своевременно поставленного диагноза острого ИМ или ОКС ↓ до значения <1%. Протокол, в котором выполнение ЭКГ и измерение уровня тропонина повторяют через 2 ч, не уступает по эффективности более длительным периодам наблюдения для пациентов с острой болью в ГК и подозрением на ИМ.
Однако появление анализов на высокочувствительный тропонин также значительно повысило риск ложноположительного диагноза ИМ, особенно из-за ↑ уровня тропонина при других заболеваниях сердца и у пожилых пациентов. Измерение уровня BNP важно для экстренной оценки состояния пациента с возможной СН (его уровень <300 пг/мл почти полностью исключает этот диагноз).
ЭхоКГ — незаменимый инструмент для оценки функции клапанного аппарата сердца и желудочков. С помощью УЗДС можно оценить наличие стеноза и регургитации. УЗИ с помощью портативных аппаратов, которое проводят ВОП, способно улучшить оценку функции ЛЖ и помогает диагностировать кардиомегалию и выпот в перикарде. Чреспищеводная ЭхоКГ предпочтительна для диагностики диссекции аорты и выявления тромбоза камер сердца.
Радионуклидные исследования (сцинтиграфия) позволяют оценить функцию ЛЖ, выявить ишемию миокарда и оценить жизнеспособность ишемизированного миокарда. При помощи КТ можно обнаружить кальций в КА, который является фактором риска симптоматической ИБС. При острой боли в ГК выполнение мультиспиральной КТ позволяет эффективно диагностировать ИБС.
В РКИ, в которое были включены пациенты из ОНМП с низким или промежуточным риском ОКС, выполнение КТ-ангиографии КА приводило к более высокой частоте выписки из ОНМП (50% по сравнению с 23%), более короткой продолжительности пребывания в больнице (медиана 18 ч по сравнению с 24,8 ч) и более высокой частоте выявления ИБС (9% по сравнению с 3,5%) без каких-либо изменений в частоте серьезных нежелательных явлений.
Однако в последующем РКИ, куда включались пациенты из ОНМП с симптомами, указывающими на ОКС, но без ишемических изменений на ЭКГ или изначально положительного результата теста на тропонин, включение КТ-ангиографии КА в стратегию сортировки больных не снижало общие затраты на их лечение.
Стресс-тесты с ФН или фармакологические стресс-тесты используются для индукции ишемии миокарда, которую можно выявить по изменениям на ЭКГ, нарушению перфузии при сцинтиграфии или преходящим нарушениям локальной сократимости миокарда при ЭхоКГ. Эти тесты часто имеют решающее значение в диагностике ишемии миокарда и в определении прогноза у пациентов с ИБС.
У пациентов с симптомами и подозрением на ИБС стратегии первоначального использования КТ-ангиографии КА и функционального тестирования с применением ЭКГ с ФН, стресс-сцинтиграфии или стресс-ЭхоКГ обеспечивают эквивалентные клинические результаты в течение медианы периода наблюдения 2 г.. Однако ни один из этих тестов в настоящее время не рекомендуется для скрининга бессимптомных лиц или в рамках обследования перед занятиями спортом.
Катетеризация сердца позволяет измерять точные градиенты на стенозированных клапанах сердца, оценивать тяжесть внутрисердечного шунта и определять внутрисердечное давление. Коронарная ангиография дает возможность точно диагностировать ИБС и является обязательным исследованием перед выполнением коронарной реваскуляризации с помощью ЧКВ или АКШ.
Амбулаторное мониторирование ЭКГ может помочь диагностировать аритмии. Множество новых технологий позволяют проводить долгосрочный мониторинг ЭКГ у пациентов с важными, но редко появляющимися симптомами. Инвазивное электрофизиологическое исследование используется при диагностике желудочковой или наджелудочковой тахикардии с широкими желудочковыми комплексами, и оно имеет важнейшее диагностическое значение среди инвазивных электрофизиологических методов лечения.
л) Заключение. Сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторные исследования должны помочь врачу установить причину любой сердечно-сосудистой патологии; идентифицировать и количественно оценить любые анатомические аномалии; определить физиологический статус клапанов, миокарда и проводящей системы сердца; измерить функциональные возможности; оценить прогноз; и назначить первичную или вторичную профилактику.
Основные профилактические стратегии, включая изменение рациона питания, диагностику и лечение гиперлипидемии, прекращение курения и регулярные ФН, должны быть включены в лечение всех пациентов, вне зависимости от наличия у них заболевания сердца.
Видео объективный осмотр сердечно-сосудистой системы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
