У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) имеется широкий спектр симптомов и признаков, каждый из которых может быть вызван заболеваниями других органов. Наоборот, в некоторых случаях поражение ССС может протекать бессимптомно.
Поскольку ССЗ являются основной причиной смертности в США и других развитых странах, крайне важно тщательно обследовать пациентов для своевременного установления диагноза, внимательно оценивать симптомы и признаки ССЗ и назначать соответствующую терапию. Достижения в диагностике, терапии и профилактике привели к снижению показателей смертности от ССЗ в США с поправкой на возраст на 70% по сравнению с 60-ми годами XX в.
Кроме того, среди людей в возрасте ≥65 лет регулярные посещения врача ПМСП привели к сокращению общей смертности на 25-30%. Однако абсолютное количество смертей от ССЗ в США не уменьшилось из-за высокой доли населения старше 40 лет, а также старения населения в целом. При оценке состояния пациента с ССЗ или подозрением на него врач должен быстро определить, есть ли потенциально опасная для жизни ситуация.
В таких случаях обследование должно быть сосредоточено на неотложной проблеме и сопровождаться быстрым выполнением необходимых исследований. К потенциально угрожающим жизни состояниям относят острый ИМ, нестабильную стенокардию, диссекцию аорты, отек легких и ТЭЛА.
Пациенты могут предъявлять жалобы на различные симптомы (см. табл. 1), но иногда ряд симптомов может быть выявлен только при тщательном и полном сборе анамнеза. У пациентов с ССЗ или с подозрением на них вопросы о наличии соответствующих симптомов являются основными при сборе анамнеза; для других пациентов выявление таких симптомов является обязательной частью общего обследования.
а) Боль в грудной клетке (ГК). Дискомфорт или боль в ГК — это основное клиническое проявление ишемии миокарда, вызванной ИБС либо любым другим состоянием → ишемия миокарда из-за возникшего дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
Впервые возникшая, острая, часто длительная боль в ГК может указывать на такие заболевания, как острый ИМ, нестабильная стенокардия или диссекция аорты; кроме этого, она может быть связана с поражением легких (например, ТЭЛА или раздражением плевры), скелетно-мышечными заболеваниями или поражением плечевого сустава, заболеваниями ЖКТ (такими как ГЭР, ахалазия кардии, ЯБ или холецистит) (см. табл. 2).
При ИМ дискомфорт в груди обычно возникает без непосредственного или очевидного провоцирующего фактора и нарастает в течение нескольких минут, а ощущения пациента могут различаться — от дискомфорта до сильной боли. Пациенты могут по-разному описывать свои болевые ощущения, но врачи должны внимательно относиться к информации о любом дискомфорте в ГК, особенно если боль иррадиирует в шею, плечо или верхние конечности. Наличие острого ИМ можно выявить на основании данных совокупного анализа информации, полученной из анамнеза, при физикальном обследовании и ЭКГ (см. рис. ниже).
Блок-схема для оценки риска острого инфаркта миокарда в отделении неотложной медицинской помощи у пациентов с острой болью в грудной клетке. Для каждой клинической подгруппы указан приблизительный риск инфаркта миокарда
При отсутствии изменений на ЭКГ, характерных для ИМ, важным является выполнение экспресс-анализа на высокочувствительный тропонин.
Дискомфорт в ГК при нестабильной стенокардии клинически не отличается от ИМ, за исключением того, что в первом случае неприятные ощущения могут быть более четко связаны с ФН и быстрее купируются на фоне антиангинальной терапии. Диссекция аорты классически манифестирует внезапным появлением сильной боли в ГК, а локализация боли часто позволяет определить зону диссекции.
При диссекции восходящей аорты боль локализуется в ГК, иррадиирует в спину, в то время как расслоение нисходящей аорты характеризуется болью в спине, иррадиирующей в БП. Боль в спине или наличие в анамнезе АГ либо других предрасполагающих факторов, таких как, например, синдром Марфана, требует тщательного измерения пульса на периферических артериях, чтобы определить, распространяется ли диссекция на крупные сосуды, а также выполнения РОГК для оценки размеров аорты.
Если результаты этих исследований указывают на возможную диссекцию аорты, то необходимо дальнейшее обследование с использованием таких методов, как чреспищеводная ЭхоКГ, КТ или МРТ. Боль при перикардите может быть похожа на боль при остром ИМ, носить плевритический характер или быть постоянной. Основным признаком перикардита при физикальном обследовании является шум трения перикарда. Боль при ТЭЛА обычно имеет плевритический характер и сопровождается одышкой, также возможно кровохарканье. Легочная гипертензия любой этиологии может вызывать дискомфорт в ГК при ФН и обычно сопровождается тяжелой одышкой, а нередко и цианозом.
Рецидивирующий эпизодический дискомфорт в ГК может быть проявлением не только стенокардии, но и возникать из-за многих других кардиологических и иных причин. Чтобы оценить обратимость ишемии миокарда и определить, является ли ишемия причиной дискомфорта в ГК, используются различные стресс-тесты (см. табл. 3).
б) Одышка. Одышка, которая представляет собой затруднение дыхания, обычно обусловлена ССЗ или легочными заболеваниями. Систематический подход к диагностике одышки с правильно выбранными тестами почти всегда позволяет обнаружить ее причину. Остро возникшая одышка может быть вызвана ишемией миокарда, СН, тяжелой АГ, тампонадой сердца, ТЭЛА, пневмотораксом, обструкцией ВДП, острым бронхитом или пневмонией либо передозировкой некоторых ЛП (например, салицилатов). Подострая или хроническая одышка также является частым симптомом у пациентов с заболеваниями легких.
Причиной возникновения одышки может быть тяжелая анемия, кроме того, одышку можно спутать с утомляемостью, которая часто отмечается у пациентов с системными и неврологическими заболеваниями.
При СН пациенты обычно описывают одышку как чувство нехватки воздуха и потребность в глубоком дыхании. Ощущение, что для дыхания требуется повышенная работа дыхательных мышц или их усилия, более типично для обструкции ДП или нервно-мышечных заболеваний. Чувство стеснения или сдавления в ГК при дыхании, типичное для бронхоспазма, может выявляться при БА, а также может наблюдаться при отеке легких. Ощущение тяжелого, учащенного дыхания или потребность дышать чаще обычно связаны с детренированностью.
При ССЗ хроническая одышка обычно вызвана ↑ давления в легочных венах в результате ЛЖ-недостаточности или поражения клапанов сердца. Ортопноэ представляет собой нарастание одышки в положении лежа вследствие увеличенной ЧДД, которая может быть обусловлена либо ↑ венозного возврата к легочной сосудистой сети, либо потерей вспомогательного действия силы тяжести, облегчающей работу диафрагмы. Пароксизмальная ночная одышка — это выраженная одышка, возникающая из-за перераспределения объема крови в организме и вынуждающая пациента просыпаться ночью, чтобы сесть или встать.
Следует отметить, что при тяжелой СН увеличение диуреза ↓ одышку, но облегчение симптомов не всегда напрямую связано с выраженностью диуреза.
в) Сердцебиение. Термин «сердцебиение» описывает субъективное ощущение нерегулярного или учащенного ритма сердца. Может возникнуть при любой аритмии как вследствие тяжелой кардиальной патологии, так и при отсутствии структурных заболеваний сердца. При наличии сердцебиения должны быть определены следующие показатели: его продолжительность и частота эпизодов, наличие провоцирующих факторов, а также сопутствующие симптомы, такие как боль в ГК, одышка, пресинкопальные или синкопальные состояния.
Очень важно при сборе анамнеза определить, вызвано ли сердцебиение нерегулярным или регулярным сердечным ритмом. Ощущение, связанное с предсердной или желудочковой экстрасистолией, которое пациенты часто описывают как «замирание в работе сердца» или «сердце перевернулось», следует отличать от нерегулярного ритма при ФП и быстрого, но регулярного ритма при наджелудочковой тахикардии. Сопутствующие симптомы — боль в ГК, одышка, чувство дурноты, головокружение или профузное потоотделение — указывают на выраженное изменение сердечного выброса и требуют дальнейшего обследования.
Обследование начинается с ЭКГ, выполненной в амбулаторных условиях (см. табл. 4), которая показана пациентам с учащенным сердцебиением при наличии структурных заболеваний сердца или выраженных сопутствующих симптомах. В зависимости от выполненных исследований значимая кардиальная патология выявляется у 9-43% пациентов. В таких случаях необходимо более тщательное обследование пациента.
Пресинкопальные или синкопальные состояния могут быть вызваны любым заболеванием, которое ↓ сердечный выброс (например, брадиаритмия, тахиаритмия, обструкция притока или оттока крови из ЛЖ или ПЖ, тампонада сердца, диссекция аорты, тяжелая недостаточность сократительной функции сердца), рефлекторной вазомоторной нестабильностью (например, вазовагальный, ситуационный синкопе или синдром каротидного синуса) или ортостатической гипотензией. В КР РФ используется термин рефлекторный синкопе, а не рефлекторная вазомоторная нестабильность*.
P.S. * Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению синкопальных состояний, 2018. Российский кардиологический журнал. 2019. Т. 24, № 7. С. 130-194.
Неврологические заболевания (например, мигрень, ТИА или судороги) также способны вызывать временную потерю сознания. Анамнез, физикальное обследование и ЭКГ часто позволяют определить причину синкопального состояния. Синкопальное состояние, вызванное аритмией, обычно не имеет продрома. Синкопе при ФН или сразу после ее завершения характерны для аортального стеноза и ГКМП. Многим пациентам требуется дополнительное обследование для документального подтверждения заболевания ЦНС, причины ↓ сердечного выброса или синдрома каротидного синуса.
Если анамнез, физикальное обследование пациента и ЭКГ не позволяют определить точную причину синкопального состояния, то крайне важно провести амбулаторное мониторирование ЭКГ для диагностики возможной аритмии у пациентов с заболеваниями сердца или изменениями на ЭКГ. Отдельным пациентам может быть выполнено электрофизиологическое исследование. У пациентов без явных заболеваний сердца выполнение тилт-теста позволяет выявить рефлекторную вазомоторную нестабильность как причину синкопе.
г) Другие симптомы. Непродуктивный кашель, особенно постоянный, может быть ранним проявлением повышенного давления в легочных венах и единственным признаком СН. Утомляемость и слабость — частые сопутствующие симптомы поздних стадий заболеваний сердца (отражающие невозможность выполнять повседневную деятельность). Для определения степени выраженности СН используются различные подходы, ранжирующие симптомы на функциональные классы: от I (отсутствие симптомов или минимальные проявления) до IV (крайняя степень выраженности симптомов) (см. табл. 5). Жалобы на кровохарканье встречаются у пациентов с ТЭЛА.
Вместе с тем кровохарканье нередко наблюдается у пациентов с митральным стенозом, отеком легких, легочными инфекциями и ЗНО. Перемежающаяся хромота (боль в конечностях при ФН) может свидетельствовать о возможном заболевании периферических артерий.
д) Полная история болезни. Полная история болезни должна включать тщательный анализ жалоб пациента по системам и органам, а также анализ семейного и социального анамнеза, истории заболевания. Анализ жалоб по системам и органам может выявить другие симптомы, которые указывают на системное заболевание как причину каких-либо проблем ССС. В семейном анамнезе необходимо уточнить наличие раннего атеросклероза или семейных заболеваний, например при верификации различных причин синдрома удлиненного интервала Q-T или ГКМП.
Социальный анамнез должен включать вопросы о курении, употреблении алкоголя и наркотических веществ. При уточнении истории заболевания могут быть выявлены предшествующие состояния или использование ЛП, что может указывать на системные заболевания, начиная от ХОБЛ, которая может объяснить жалобы на одышку, до гемохроматоза, который способен стать причиной рестриктивной кардиомиопатии. Внимательный сбор анамнеза с выяснением факта недавнего лечения у стоматолога или проведения других процедур имеет решающее значение, если проводится ДД при подозрении на бактериальный эндокардит.
