Контрацепция позволяет женщинам и мужчинам предупредить нежелательную беременность. Методы контрацепции можно классифицировать разными способами. Некоторые схемы классификации опираются на механизмы действия (например, создание препятствий для слияния сперматозоидов с яйцеклеткой по сравнению с методами, предотвращающими овуляцию); другие категории включают время применения (во время полового акта по сравнению с постоянным применением); иные классификации сосредоточены на длительности применения (стерилизация, которая является необратимым методом; методы длительного применения, которые назначаются на несколько лет; и методы однократного применения, которые зависят от поведения пользователя периодически, каждый день или в момент вероятного наступления беременности).
У каждого метода контрацепции есть свои преимущества и недостатки.
Они должны быть подробно объяснены, чтобы пациент или супружеская пара могли выбрать наиболее приемлемый метод, соответствующий их образу жизни, который будет иметь самую высокую эффективность. Поскольку медицинские противопоказания к отдельным методам контрацепции у молодых женщин редки, выбор метода контрацепции зависит в большей степени от предпочтений пациентки.
В США ~61 млн женщин относятся к группе репродуктивного возраста (15-44 лет), и ~38 млн (62%) используют методы контрацепции. Большинство остальных женщин были бесплодны и не использовали контрацепцию (~3%), либо были беременны или планировали беременность (9,5%), либо никогда не вели половую жизнь или не имели сексуальной активности в последнее время (19%).
8% женщин вели половую жизнь в предшествующие 3 мес, но не использовали методы контрацепции. ~45% беременностей в США незапланированные, то есть несвоевременные или нежелательные, и более половины таких беременностей возникают у женщин, не применяющих методы контрацепции.
В США в 2011-2013 гг. наиболее распространенными методами предотвращения нежелательной беременности были оральные контрацептивы и женская стерилизация, которые применялись у 16,0 и 15,5% женщин в возрасте 15-44 лет соответственно. Использование обратимой контрацепции длительного действия резко ↑ в последние годы: 6,4% опрошенных пациентов сообщили об использовании ВМС и 0,8% — имплантатов.
Другие методы включали мужские презервативы (9,4%), мужскую стерилизацию (5,1%), прогестиновые инъекционные контрацептивы (2,8%) и противозачаточные кольца или пластыри (1,6%). С 2011 по 2013 г. частота применения прерванного полового акта в качестве метода контрацепции составила 3,0%. В период с 1982 по 2013 г. наблюдалось заметное ↓ использования диафрагм и ↑ использования презервативов.
а) Нежелательная беременность и применение контрацепции. После нескольких лет стагнации последние данные свидетельствуют о значительном сокращении случаев незапланированной беременности, что, вероятно, связано с улучшением использования контрацепции. Из 6,1 млн беременностей, зарегистрированных в США в 2011 г. (согласно последним данным), 45% были незапланированными, в 2008 г. этот показатель был 51%.
Данные показывают, что 95% незапланированных беременностей возникают у женщин, которые не используют контрацепцию (54%) или используют ее несистемно (41%).
В последние годы распространенность подростковой беременности ↓, и женщины в возрасте 18-24 лет имеют самые высокие показатели нежелательной беременности. Малоимущие женщины и женщины, не состоящие в браке и находящиеся в сожительстве, имеют значительно более высокие показатели незапланированной беременности по сравнению с женщинами с более высокими доходами и теми, кто состоит в браке или не находится в сожительстве.
Исследования выявили множество факторов, связанных с отказом от использования контрацепции или перерывами в ее использовании, включая побочные эффекты (которые возникли у пациента или наступления которых он опасается), неприязнь к методу, личные или религиозные причины и недоступность метода контрацепции, включая проблемы с получением рецепта или с назначением самого метода и высокую стоимость метода.
Хотя, безусловно, существует необходимость в разработке новых методов контрацепции с меньшим количеством побочных эффектов, а также методов контрацепции для мужчин, также необходимо сделать более доступными существующие методы контрацепции с помощью ↓ их стоимости или бесплатного предоставления средств контрацепции. Женщины имеют разные предпочтения относительно методов контрацепции, и согласование этих предпочтений с наиболее подходящим методом является важной ролью практикующего врача.
б) Надлежащее применение в сравнении с типичным применением. «Надлежащее применение» и «типичное применение» — разные подходы к характеристике эффективности различных методов контрацепции. Под надлежащим применением подразумевается использование метода по показаниям, последовательно и правильно, охватывая все действия, которые могут привести к беременности. Так, например, для методов контрацепции, эффективность которых зависит от пользователя, таких как противозачаточные таблетки или презервативы, эта характеристика может применяться только к ситуациям, в которых пользователь правильно использует метод каждый день или при каждом половом акте.
Надлежащее применение — характеристика максимально возможной эффективности метода. С другой стороны, типичное применение — мера того, насколько эффективны методы, когда их использует группа людей в рамках исследования. Показатели типичного применения могут быть значительно ниже, чем показатели надлежащего применения, особенно если существует возможность не использовать этот метод контрацепции при каждом половом акте или не использовать метод по назначению иным образом.
Методы, используемые во время полового акта, имеют более высокую частоту неэффективности, чем имплантаты, ВМС, оральные контрацептивы, инъекции и стерилизация. ВМС, имплантаты и стерилизация имеют более низкую частоту неэффективности, чем таблетки, пластыри и инъекции, потому что они действуют в течение длительного периода времени, и пользователю не нужно предпринимать никаких действий, чтобы продолжать их использовать. Табл. 1 иллюстрирует различия в частоте неэффективности между методами контрацепции в условиях надлежащего и типичного применения.
Кумулятивная частота неэффективности при использовании контрацепции длительного действия низкая. Эффективность обратимой контрацепции длительного действия превосходит эффективность противозачаточных таблеток, пластырей или колец и не изменяется у подростков и молодых женщин. Кумулятивная частота неэффективности при всех типах перевязки маточных труб составляет 1,31% в течение первых 5 лет после операции и 1,85% через 10 лет, ее показатели выше при фульгурации маточных труб и ниже при сегментарной резекции.
Кумулятивный коэффициент беременности при 5-летнем использовании ВМС, высвобождающей левоноргестрел, составляет 0,5%, а при 10-летнем использовании ВМС Т380 с медью — 1,7%.
ВОЗ разработала диаграмму, которая хорошо отображает частоту неэффективности для большинства контрацептивов при их типичном применении, разделяя их по эффективности на три основных класса (рис. ниже).
Подробная таблица эффективности методов планирования семьи с инструкциями для участников исследования. ЛНГ — левоноргестрел
в) Противопоказания, риски и преимущества. Большинство людей могут безопасно использовать большинство контрацептивных средств, но некоторые состояния или ЛП сопутствующей терапии считаются противопоказаниями к применению. CDC разработали научно обоснованные медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, основываясь на аналогичном документе, разработанном ВОЗ.
Медицинские критерии приемлемости классифицируют состояния или ЛП на 4 категории для каждого метода контрацепции: 1 — отсутствие каких-либо ограничений к использованию метода; 2 — преимущества использования обычно перевешивают теоретические или доказанные риски; 3 — теоретические или доказанные риски обычно перевешивают преимущества использования метода; и 4 — при использовании данного метода контрацепции это состояние представляет собой непоправимый ущерб здоровью.
При состояниях, которые представляют собой относительные противопоказания (категория 3), важно понимать, что беременность также может быть риском, и если метод контрацепции — лучший выбор для предотвращения нежелательной беременности, он может оправдывать риск.
Помимо предотвращения нежелательной беременности, многие методы контрацепции имеют дополнительные преимущества. Некоторые из наиболее значимых неконтрацептивных положительных эффектов включают ↓ риска передачи ВИЧ и других ИППП, которое связано с использованием мужских и женских презервативов, а также ↓ дисменореи и меноррагии, которое связано с использованием КОК.
