Контрацептивы на основе стероидных гормонов стали доступны с 1960-х годов. Использование гормонов (или производных/аналогов гормонов), которые естественным образом встречаются в женском репродуктивном цикле, может изменить репродуктивную систему так, чтобы подавить овуляцию или физические факторы (такие как выработка слизи, подвижность маточных труб и толщина эндометрия), которые ↑ вероятность оплодотворения или имплантации яйцеклетки. Все современные гормональные контрацептивы производятся из синтетических стероидов.
Гормональные контрацептивы представляют собой комбинацию эстрогена и прогестина или, в некоторых лекарственных формах в состав входит только прогестин. Существуют два основных типа синтетических прогестинов: производные 19-нортестостерона (которые используются в оральных контрацептивах) и производные 17α-ацетоксипрогестерона (прегнаны). Прегнаны структурно родственны прогестерону и используются в инъекционных контрацептивах, но не в таблетках.
После отмены приема гормональных контрацептивов скорость восстановления фертильности у пользователей оральных контрацептивов немного ниже, чем у пользователей барьерных методов, но быстрее, чем у пользователей медроксипрогестерона (Депо-Провера). Оральные контрацептивы не вызывают стойкого бесплодия и не оказывают нежелательного влияния на беременность, наступившую после их отмены. Оральные контрацептивы не имеют тератогенного эффекта при их случайном применении во время беременности.
С точки зрения пользователя, основные различия заключаются в способе введения, продолжительности действия, количестве внимания, которое пользователь должен уделять введению ЛП, и в побочных эффектах. Все эти методы очень эффективны, и при их надлежащем применении у них очень низкий процент наступления беременности. Даже при их типичном применении гормональная контрацепция — один из самых эффективных методов, хотя, за исключением имплантатов, она менее эффективна, чем стерилизация или ВМС.
Наиболее часто используемый метод гормональной контрацепции — оральные контрацептивы («пилюли»), которые также являются первыми гормональными контрацептивами и получили самое высокое распространение в мире.
Подробная таблица эффективности методов планирования семьи с инструкциями для участников исследования. ЛНГ — левоноргестрел
а) Оральные контрацептивы. Существуют три основных типа оральных контрацептивов: комбинированные монофазные оральные контрацептивы, комбинированные двухфазные или трехфазные оральные контрацептивы и гестагенные оральные контрацептивы. Комбинированные оральные контрацептивы наиболее распространены и назначаются чаще всего. Они состоят из таблеток, содержащих эстроген и прогестин; обычно назначаются непрерывно в течение 3 нед. Как правило, на 4 нед стероиды не назначаются.
Три типа оральных контрацептивов состоят из активных и неактивных таблеток; активные таблетки принимаются в течение 24 сут, неактивные таблетки принимаются в течение 4 сут. Другие типы оральных контрацептивов подразумевают прием активных таблеток в течение 84 сут, а затем прием неактивных таблеток или таблеток с низкой дозой эстрогена в течение 7 сут, чтобы вызвать кровотечение отмены. Отторжение эндометрия обычно начинается через 1-3 дня после прекращения перорального приема стероидов, вызывая кровотечение отмены, которое обычно длится 3-4 дня (и которое пользователи интерпретируют как менструальное кровотечение). Маточное кровотечение при использовании оральных контрацептивов составляет ~25 мл за цикл, что меньше среднего показателя 35 мл для овуляторных циклов.
В КОК используются 3 эстрогена (этинилэстрадиол и его 3-метиловый эфир, местранол, а также эстрадиола валерат). Они комбинируются с одним из двух основных типов прогестинов из группы 19-нортестостерона — эстранами и гонанами, оба из которых обладают андрогенной активностью. Эстраны, которые в настоящее время используются в некоторых оральных контрацептивах, представляют собой норэтиндрон и его ацетаты: норэтиндрона ацетат, этанодиола диацетат.
Гонаны обладают большей прогестагенной активностью на единицу веса, чем эстраны, и в лекарственных формах оральных контрацептивов используется меньшее количество этих прогестинов. Еще один прогестин, имеющий структурное сродство со спиронолактоном, был включен в состав оральных контрацептивов. Это дроспиренон, и он обладает антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием, а также прогестагенной активностью без андрогенной активности. Существуют также оральные контрацептивы для ежедневного приема, содержащие только прогестин; к ним относятся норэтиндрон, левоноргестрел, норгестрел или дезогестрел.
КОК, содержащие как эстроген, так и прогестин, подавляют выброс гонадотропинов в середине цикла и таким образом предотвращают овуляцию. Прогестиновые пероральные контрацептивы имеют более низкую дозу прогестина, чем КОК, и они не всегда подавляют овуляцию, даже если принимаются каждый день. Прогестиновые пероральные контрацептивы, содержащие дезогестрел, по-видимому, более эффективно подавляют овуляцию, чем другие ЛП, содержащие только прогестин. КОК и прогестиновые пероральные контрацептивы также воздействуют на цервикальную слизь и перистальтику маточных труб, препятствуя транспорту сперматозоидов. Прогестины также изменяют эндометрий, поэтому в случае оплодотворения имплантация яйцеклетки не произойдет.
Для сохранения контрацептивного эффекта КОК важно, чтобы интервал без приема таблеток не превышал 7 сут. Перерыва в приеме оральных контрацептивов не потребуется, если в упаковку будут включены таблетки плацебо для приема в дни без гормональных таблеток. КОК с непрерывной или пролонгированной схемой приема одинаково безопасны для женщин, которые их предпочитают.
1. Побочные эффекты. Синтетические стероиды в составе оральных контрацептивов обладают множеством метаболических эффектов в дополнение к их контрацептивным эффектам. Эти эффекты могут вызывать как более распространенные легкие побочные эффекты, так и менее редкие тяжелые осложнения. Величина этих эффектов напрямую связана с дозировкой и активностью стероидов в лекарственных формах.
Наиболее частые симптомы, вызываемые эстрогенным компонентом, — тошнота, нагрубание МЖ и задержка жидкости (вздутие живота). Прогестиновые пероральные контрацептивы могут вызывать определенные андрогенные эффекты (↑ МТ, акне и депрессия). Но поскольку эстрогены ↓ выработку кожного сала, у женщин могут ↓ проявления акне. Недостаток эстрогена, слишком много прогестина или сочетание и того и другого могут привести к незапланированному (прорывному) кровотечению. Эта проблема чаще встречается при приеме ЛП, содержащих 20 мкг эстрогена, чем при приеме ЛП, содержащих от 30 до 35 мкг, и является более выраженной у женщин, которые также курят сигареты.
Сокращение перерыва в приеме оральных контрацептивов до 3 или 4 дней может ↓ частоту незапланированных кровотечений при приеме ЛП с низким содержанием эстрогенов.
Синтетические эстрогены, используемые в оральных контрацептивах, вызывают ↑ продукции печенью нескольких белков. Некоторые из белков, продукция которых ↑ под действием этинилэстрадиола, такие как факторы V, VIII, X и фибриноген, могут ↑ вероятность тромбоза, а ↑ уровня ангиотензиногена может ↑ АД у некоторых пользователей. Распространенность венозных и артериальных тромбозов выше при использовании ЛП эстрогена с дозой 50 мкг, чем ЛП с дозировкой эстрогена от 20 до 35 мкг. У всех пользователей КОК следует контролировать АД, и при клинически значимом ↑ прием ЛП необходимо отменить. Прогестины не влияют на синтез белка, за исключением ↓ уровня глобулина, связывающего половые гормоны.
ЛП с высоким содержанием прогестина отрицательно влияют на липидный профиль. Но эстроген имеет благоприятное воздействие на стенки артерий и липиды сыворотки крови, поэтому пациенты, принимающие ЛП на его основе, не имеют повышенного риска ССЗ. Новые КОК с меньшим количеством прогестинов с андрогенной активностью более благоприятно влияют на липидный профиль. Влияние оральных контрацептивов на метаболизм глюкозы напрямую связано с дозировкой, активностью и типом прогестина. Хотя оральные контрацептивы с высоким содержанием прогестина вызывали резистентность периферических тканей к инсулину, применяемые в настоящее время оральные контрацептивы с низким содержанием прогестина не вызывают клинически значимых изменений уровней глюкозы, инсулина или глюкагона после теста толерантности к глюкозе.
2. Осложнения и факторы риска:
1) Тромбозы. Исходная частота венозных тромбозов и эмболий у женщин репродуктивного возраста составляет 3:10 000 женщин-лет. У женщин репродуктивного возраста, небеременных или принимающих оральные контрацептивы, частота тромбоза составляет 1,9-3,7:10 000 женщин-лет. Руководства, основанные на доказательных данных по риску венозной тромбоэмболии при приеме КОК, были опубликованы в 2017 г. Американским обществом репродуктивной медицины. Среди пользователей оральных контрацептивов относительный риск составляет 3,5 (95% доверительный интервал от 2,9 до 4,3), по сравнению с лицами, не использующими гормональную контрацепцию, но меньше, чем показатель 5-20:10 000 женщин-лет, связанный с беременностью.
Риск венозного тромбоза и эмболии выше у женщин, принимающих оральные контрацептивы с дозировкой этинилэстрадиола 50 мкг, чем у женщин, принимающих оральные контрацептивы с дозировкой этинилэстрадиола от 30 до 35 мкг. При наличии наследственного гиперкоагуляционного синдрома риск венозного тромбоза ↑ в несколько раз. Скрининг нарушений коагуляции до начала приема оральных контрацептивов у женщин не рекомендуется, если у женщины тромботические явления отсутствуют в личном и семейном анамнезе. Женщинам с наличием в анамнезе наследственных или приобретенных тромбогенных состояний не следует использовать эстроген-содержащие стероидные контрацептивы в форме таблеток, колец или пластырей, потому что они имеют тромбообразующий эффект.
Некоторые эпидемиологические исследования показали, что риск венозной тромбоэмболии выше у людей, принимающих оральные контрацептивы с более новыми прогестинами, имеющими менее выраженный андрогенный эффект, по сравнению с приемом оральных контрацептивов, содержащих левоноргестрел и такую же дозу эстрогена. Но в других исследованиях сообщалось, что риск аналогичен оральным контрацептивам, содержащим эти два типа прогестинов. Все эти исследования являются наблюдательными и, следовательно, подвержены влиянию субъективных факторов.
2) Инфаркт миокарда и инсульт. ИМ редко встречается у женщин репродуктивного возраста, с частотой 10,1:100 000 человеко-лет, по данным недавнего Датского когортного исследования. Хотя абсолютный риск ИМ и тромботического инсульта, связанный с использованием гормональных контрацептивов, оказался низким, этот риск ↑ в 0,9-1,7 раза при приеме оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол в дозировке 20 мкг, и в 1,3-2,3 раза при приеме оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол в дозировке 30-40 мкг, с относительно небольшими различиями в риске в зависимости от типа прогестина. Риск ИМ ↑ в 10 раз, если курящие женщины принимают оральные контрацептивы в высоких дозировках.
Следовательно, КОК не следует назначать женщинам >35 лет, которые курят сигареты или предпочитают альтернативные формы потребления никотина. Эпидемиологические исследования показывают, что прием оральных контрацептивов в низких дозах некурящими женщинами без АГ не связан с ↑ числа случаев ИМ, геморрагического или тромботического инсульта.
3) Злокачественные новообразования репродуктивной системы. Анализ эпидемиологических данных на глобальном уровне в 1988 г. показал, что риск возникновения рака МЖ ↑ на -25% у молодых женщин, принимающих оральные контрацептивы, но через 10 лет после отмены оральных контрацептивов повышенный риск ЗНО отсутствовал. В 1968 г. в Великобритании было начато крупное когортное исследование, которое проводилось у женщин, принимающих оральные контрацептивы, и женщин аналогичного возраста, не принимающих оральные контрацептивы.
Данные этого исследования, которые собирались вплоть до 2004 г., показали одинаковую заболеваемость раком МЖ в обеих группах. Совсем недавно в более крупном общенациональном проспективном когортном исследовании с участием всех женщин в Дании в возрасте 15-49 лет (1,8 млн женщин), наблюдавшихся в среднем в течение 10,9 года, аналогично эпидемиологическим данным на глобальном уровне было отмечено, что риск рака МЖ выше на 20% у тех женщин, которые в настоящее время или недавно применяли гормональные контрацептивы, по сравнению с женщинами, никогда не использовавшими методы гормональной контрацепции. В данном исследовании женщины предпочитали принимать современные оральные контрацептивы, а не старые оральные контрацептивы, которые гораздо чаще содержат более высокие дозы гормонов.
Риск ↑ при более продолжительном применении. Однако абсолютное ↑ риска было незначительным.
В нескольких исследованиях сообщалось, что использование оральных контрацептивов женщинами, имеющими в семейном анамнезе рак МЖ, не ↑ их риск развития рака МЖ.
Что касается взаимосвязи приема оральных контрацептивов и риска инвазивного рака шейки матки или цервикальной интраэпителиальной неоплазии, эпидемиологические данные противоречивы. Большинство строго контролируемых исследований показывают, что при использовании оральных контрацептивов не наблюдается изменений риска для цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Результаты исследований, которые указывают на повышенный риск, часто противоречивы из-за отсутствия информации об использовании презервативов. Тем не менее эти исследования показывают, что риск ↓ с момента последнего применения.
Несколько исследований показали, что использование оральных контрацептивов оказывает защитный эффект против рака эндометрия. Более того, ↓ риска сохраняется в течение многих лет после прекращения приема оральных контрацептивов. Этот защитный эффект связан с продолжительностью использования, увеличивающейся от снижения на 20% в течение первого года приема до 60% после 4-го года приема. Уровень защиты ↓ со временем после отмены.
Кроме того, оральные контрацептивы ↓ риск развития эпителиального рака яичников, а также опухолей с низким потенциалом злокачественности. Величина снижения риска напрямую связана с продолжительностью использования оральных контрацептивов, увеличиваясь примерно от 40% снижения при 4-летнем применении до 60% снижения при 12-летнем применении. Защитный эффект сохраняется в течение не менее 20 лет после отмены оральных контрацептивов. Как и в случае рака эндометрия, защитный эффект проявляется только у женщин с небольшим количеством родов в прошлом (<4), которые подвергаются наибольшему риску развития этого типа рака.
Исследования показали, что оральные контрацептивы значительно ↓ риск развития колоректального рака на 20%, а также риск ЗНО системы крови.
4) Доброкачественная гепатоцеллюлярная аденома. Развитие доброкачественной гепатоцеллюлярной аденомы было редким явлением у лиц, длительно принимавших оральные контрацептивы, содержащие местранол в высокой дозировке, но при приеме оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол, роста заболеваемости аденомой не наблюдалось. При приеме оральных контрацептивов не наблюдается ↑ риска развития рака печени.
- Противопоказания. Оральные контрацептивы могут назначаться большинству женщин репродуктивного возраста. Согласно Американским медицинским критериям приемлемости использования методов контрацепции, адаптированным на основе критериев ВОЗ, несколько состояний считаются абсолютными противопоказаниями к использованию КОК (категория 4), включая курение 15 сигарет и более в день, возраст 35 лет и старше, тяжелую АГ и др. Нет никаких доказательств того, что пациентам с бессимптомным пролапсом митрального клапана следует избегать приема оральных контрацептивов. Наличие мигрени без ауры также не является противопоказанием к применению оральных контрацептивов, но при наличии ауры КОК не следует назначать из-за возможного ↑ риска инсульта.
Прием оральных контрацептивов не ↑ риск развития злокачественной меланомы или пролактин-секретирующих аденом гипофиза.
- Терапия оральными контрацептивами. Если у здоровой женщины нет противопоказаний к приему оральных контрацептивов, перед их назначением нет необходимости проводить какие-либо лабораторные исследования, в том числе мазок из шейки матки на онкоцитологию. Гинекологический осмотр не требуется. Начало приема таблеток в день посещения врача связано с лучшим длительным использованием метода. Если женщина не планирует беременность, причин для отмены оральных контрацептивов нет. Периодическая отмена оральных контрацептивов не является необходимой, она также может подвергать женщину риску нежелательной беременности.
Хотя синтетические стероидные половые гормоны могут замедлять биотрансформацию некоторых ЛП (например, феназона и меперидина) в результате конкуренции субстратов, такое взаимодействие обычно не имеет клинического значения. Но некоторые ЛП могут влиять на активность оральных контрацептивов, индуцируя синтез ферментов печени, которые превращают стероиды в более полярные и менее биологически активные метаболиты. Эти ЛП включают барбитураты, сульфаниламиды, циклофосфамид, гризеофульвин и рифампицин. У женщин, принимающих рифампицин, а также гризеофульвин системного действия, часто наблюдается неэффективность оральных контрацептивов, поэтому данные ЛП не следует назначать одновременно с оральными контрацептивами. ЛП, содержащие зверобой, ↓ эффективность контрацепции и вызывают прорывное кровотечение.
Женщины, которые принимают некоторые ЛП от эпилепсии, должны получать оральные контрацептивы с дозой эстрогена 50 мкг, потому что многие противоэпилептические ЛП ↓ уровень этинилэстрадиола и вызывают прорывное кровотечение, что может привести к преждевременному прекращению приема.
Благодаря их многочисленным лечебно-профилактическим эффектам, включая Ф риска рака эндометрия и яичников и индукцию регулярных циклических маточных кровотечений, использование оральных контрацептивов можно продолжать до наступления менопаузы у не имеющих противопоказаний некурящих женщин с нормальным АД.
Распространенный клинический вопрос: что делать, если пропущен прием таблетки? Стандартная рекомендация для КОК — принять первую пропущенную таблетку как можно скорее, а остальные таблетки принимать в обычное время, даже если это означает прием 2 таб/сут (не учитывая дополнительные пропущенные таблетки). Если пропущен прием двух или более таблеток, принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, продолжать прием оставшихся таблеток в обычное время, даже если это означает прием двух или более таблеток в 1 день, и использовать дополнительные методы контрацепции (например, презервативы) или избегать половых контактов до тех пор, пока прием таблеток не будет продолжаться в течение как минимум 7 сут подряд.
Если прием гормональных таблеток был пропущен на последней неделе (третья неделя цикла), пропустить интервал без приема гормонов и начать новую упаковку на следующий день. Может рекомендоваться экстренная контрацепция. При рвоте и диарее продолжительностью до 48 ч рассматривать как пропущенную таблетку; рвоту и диарею >48 ч следует рассматривать как прием двух или более таблеток. Для прогестиновых оральных контрацептивов, содержащих норэтиндрон, прием таблетки считается пропущенным при опоздании более чем на 3 ч.
б) Экстренная контрацепция. В настоящее время существует способ избежать нежелательной беременности даже после незащищенного полового акта. Этот метод называется экстренной контрацепцией, потому что его следует использовать как можно раньше после незащищенного полового акта. Оральный контрацептив с левоноргестрелом в дозировке 1500 мкг (1,5 мг) в одной таблетке предотвращает 85% ожидаемых беременностей, если используется в течение 72 ч после полового акта. Другой ЛП, одобренный для экстренной контрацепции, — селективный модулятор рецепторов прогестерона улипристала ацетат (в РФ инструкция по применению лекарственного препарата не включает применение для экстренной контрацепции) принимаемый однократно в дозе 30 мг. Этот ЛП более эффективен, чем левоноргестрел, и его прием эффективен в течение 5 дней после незащищенного полового акта.
Другой вариант — немедленное введение медной ВМС, что практически исключает риск беременности.
в) Трансдермальные и интравагинальные стероидные контрацептивы:
1. Трансдермальный пластырь. В США применяется один контрацептивный трансдермальный пластырь, содержащий как эстроген, так и прогестин (Ксулан). Пластырь имеет площадь 20 см2 и ежедневно выделяет 150 мкг прогестина норэлгестромина, активного метаболита норгестимата, и 35 мкг этинил-эстрадиола. Его можно наклеивать на ягодицы, нижнюю часть живота, предплечье или верхнюю часть туловища (но не на грудь). Пластырь следует удалить через 7 сут и приклеить новый пластырь на другой участок кожи. Женщина, использующая этот метод, в течение цикла использует 3 пластыря; каждый пластырь приклеивается на 7 сут.
С момента удаления 3-го пластыря до приклеивания следующего пластыря проходит 7 сут, так происходит имитация 28-дневного цикла при приеме КОК (21 день приема гормональных таблеток, за которыми следуют 7 сут перерыва от приема гормонов, в течение которых происходит кровотечение отмены).
Поскольку пластырь не требует ежедневного приклеивания, соблюдение режима терапии у него несколько выше, чем у оральных контрацептивов. Контрацептивная эффективность, характер кровотечений и побочные эффекты и противопоказания для пластыря и оральных контрацептивов аналогичны. Хотя эффективность пластыря может быть ↓ у женщин с МТ >90 кг, скорее всего, нет никакой взаимосвязи между риском беременности и ИМТ. Для всех комбинированных оральных контрацептивов ИМТ 30 кг/м2 или более относится к категории 2 медицинских критериев приемлемости (преимущества использования перевешивают потенциальные риски).
2. Интравагинальное кольцо. К другому виду неоральных гормональных контрацептивов относят вагинальное кольцо (НоваРинг в США). Это мягкое и эластичное кольцо диаметром 58 мм и толщиной 4 мм. Кольцо состоит из этинилвинилацетата и содержит прогестин этоногестрел (биологически активный метаболит дезогестрела) и этинилэстрадиол. Кольцо вводит и вынимает сама женщина. При расположении кольца внутри влагалища не существует никакого «неправильного» положения. Каждое кольцо оставляют во влагалище на 3 нед, после чего его вынимают на неделю, чтобы вызвать кровотечение отмены. Каждый день из вагинального кольца высвобождаются 120 мкг этоногестрела и 15 мкг этинилэстрадиола; прорывное кровотечение с установленным вагинальным кольцом — редкое явление.
Контрацептивная эффективность, побочные эффекты и противопоказания такие же, как у КОК. Женщины могут заниматься сексом с установленным кольцом; также кольцо можно безопасно вынуть на срок до 3 ч, а затем снова ввести. Тампоны также можно использовать одновременно с кольцом; это не влияет на его эффективность.
г) Инъекционные стероидные контрацептивы:
1. Состав и применение. Хотя несколько типов инъекционных стероидных контрацептивов используются во всем мире, в настоящее время единственный инъекционный ЛП, доступный в США — депо-форма медроксипрогестерона ацетата. Первоначально это контрацептивное средство вводилось в виде в/м инъекции 1 мл водной суспензии, содержащей 150 мг кристаллического медроксипрогестерона ацетата, 1 р/3 мес. Существует также лекарственная форма для п/к-введения, которая содержит 104 мг депо-формы медроксипрогестерона ацетата в 0,65 мл раствора. Эта лекарственная форма с низкой дозировкой имеет более низкую пиковую концентрацию медроксипрогестерона ацетата, чем депо-форма медроксипрогестерона ацетата, и большую продолжительность действия, что позволяет подавить овуляцию по крайней мере на 13 нед и не влияет на МТ.
Женщины могут самостоятельно вводить лекарственные формы для п/к-введения.
К другим инъекционным контрацептивам относят норэтиндрон энантат, вводимый в дозировке 200 мг каждые 2 мес, и комбинированные (прогестины и эстрогены) инъекционные контрацептивные ЛП, вводимые 1 р/мес.
Депо-форма медроксипрогестерона ацетата имеет низкую частоту неэффективности: 0,1% за 1 год и 0,4% за 2 года. Основной контрацептивный эффект депо-формы медроксипрогестерона ацетата — подавление овуляции; он также препятствует транспорту сперматозоидов за счет сгущения цервикальной слизи. При использовании депо-формы медроксипрогестерона ацетата и депо-формы медроксипрогестерона ацетата для п/к-введения в течение 24 ч после инъекции уровни медроксипрогестерона в сыворотке крови быстро ↑ до контрацептивно эффективных (>0,5 нг/мл). При использовании депо-формы медроксипрогестерона ацетата уровень медроксипрогестерона представляет собой плато в течение 3 мес, после чего наблюдается постепенное ↓, пока через 7-9 мес после инъекции уровень не станет не поддающимся определению.
При использовании депо-формы медроксипрогестерона ацетата для п/к-введения уровни медроксипрогестерона постоянно ↓ после первоначального пикового уровня и достигают 0,2 нг/мл через 3-4 мес после инъекции.
2. Побочные эффекты. В обеих формах средние уровни эндогенного эстрадиола остаются выше постменопаузального диапазона (от 40 до 60 пг/мл), и симптомы дефицита эстрогена не возникают. Хотя депо-форма медроксипрогестерона ацетата может Ф минеральную плотность костной ткани во время применения, нет необходимости измерять ее или назначать антирезорбтивные ЛП женщинам, использующим депо-форму медроксипрогестерона ацетата, поскольку потеря костной массы временная и обратимая после отмены депо-формы медроксипрогестерона ацетата.
Из-за времени запаздывания, необходимого для выведения депо-формы медроксипрогестерона ацетата из кровотока, восстановление овуляции после последней инъекции варьирует. Для восстановления овуляторного цикла может потребоваться до 1 года. После этого «временного нарушения» фертильность возобновляется с той же скоростью, что и после прекращения использования барьерных контрацептивов.
Основной побочный эффект депо-формы медроксипрогестерона ацетата — нарушение менструального цикла. Поскольку эта лекарственная форма содержит только прогестин, без эстрогена, происходит торможение секреторных изменений эндометрия, и обычно легкое маточное кровотечение происходит с нерегулярными и неконтролируемыми интервалами. По мере ↑ продолжительности терапии ↓ распространенность частых маточных кровотечений, но наблюдается ↑ числа случаев аменореи, так что через 2 года 70% женщин, использующих депо-форму медроксипрогестерона ацетата страдают аменореей.
Поскольку основная причина отмены всех инъекционных прогестиновых контрацептивов — нарушение менструального цикла, было разработано несколько комбинированных инъекционных ЛП, содержащих прогестин и эстроген, которые вводятся 1 р/мес и вызывают регулярные кровотечения отмены, но они недоступны в США.
Большинство женщин, использующих депо-форму медроксипрогестерона ацетата, набирают от 1,5 до 4 кг в первый год применения и в дальнейшем продолжают набирать вес. Поскольку депо-форма медроксипрогестерона ацетата не содержит эстроген, его использование не приводит к АГ или тромбоэмболии. Использование депо-формы медроксипрогестерона ацетата ассоциируется с уменьшением количества судорожных припадков у женщин с эпилепсией, а также с уменьшением болезненных кризов у женщин с СКА.
д) Подкожные имплантаты. Состав и применение. Единственный подкожный имплантат, доступный в настоящее время в США, представляет собой одностержневой имплантат из сополимера этилена и винилацетата длиной до 4 см, диаметром до 2 мм, содержащий 68 мкг этоногестрела, биологически активного метаболита дезогестрела (Импланон НКСТ или Некспланон рентгеноконтрастный). Обеспечивает эффективную контрацепцию на 3 года. Одностержневой имплантат помещен в иглу стерильного одноразового аппликатора и не требует кожного разреза для введения, только для удаления. Овуляция подавляется с помощью циркулирующего в крови этоногестрела, и в трех крупных клинических исследованиях не сообщалось о возникновении беременности.
Как и в случае других подкожных прогестиновых имплантатов, нерегулярное кровотечение является наиболее распространенной клинической жалобой. Поскольку имплантаты не являются методом контрацепции, эффективность которого зависит от пользователя, частота неэффективности при типичном применении и надлежащем применении одинаковая и очень низкая, что делает этот метод практически таким же эффективным, как ВМС и стерилизация. Другой подкожный имплантат, Жадель, состоит из двух капсул диаметром 4,3 см, каждая из которых содержит 75 мг левоноргестрела; имплантат одобрен для использования в течение 5 лет; он пока недоступен в США.
