а) Патофизиология. Камни желчных протоков, или холедохолитиаз, могут быть классифицированы как первичные или вторичные. Первичные камни протоков развиваются de novo в ЖВП, тогда как вторичные камни возникают в желчном пузыре и впоследствии попадают в ЖВП. В западном мире >85% всех камней ЖВП являются вторичными. Первичные камни протоков обычно возникают в условиях стаза желчи (например, при доброкачественных билиарных стриктурах, склерозирующем холангите, кистах холедоха, пери-ампулярных дивертикулах).
Застой желчи способствует чрезмерному росту бактерий, деконъюгирующих билирубин и расщепляющих билиарные липиды, что приводит к образованию коричневых пигментных камней.
б) Клинические проявления. Камни ЖВП обнаруживают случайно у 5-12% пациентов при диагностике ЖКБ или холецистита. У пациентов, которые испытывают только билиарную боль при наличии сопутствующих камней в желчном пузыре, трудно определить, являются ли существующие камни ЖВП истинно бессимптомными. Более 50% пациентов с оставленными камнями ЖВП испытывают рецидивирующие симптомы в течение периода наблюдения от 6 мес до 13 лет, а в 25% случаев развиваются серьезные осложнения.
Клинические симптомы камней в ЖВП включают боль в эпигастрии или в правом подреберье, лихорадку и желтуху (триада Шарко). Боль может быть слабой или сильной; при тяжелых эпизодах необходима ДД от других потенциально опасных для жизни заболеваний. Иногда у пациентов могут наблюдаться безболезненная желтуха и снижение МТ, имитирующая ЗНО ПЖЖ.
в) Диагностика. Пациенты с холангитом, с сопутствующим панкреатитом или без него, как правило, имеют повышенный уровень аминотрансфераз в сыворотке крови. Уровень билирубина в сыворотке крови обычно составляет <15 мг/дл (<256,6 ммМоль/л) при холедохолитиазе, поскольку большинство камней ЖВП вызывают неполную обструкцию ЖВП. В некоторых случаях уровень сывороточных аминотрансфераз может быть значительно повышен (до 2000 МЕ/л), имитируя острый вирусный гепатит.
Хотя УЗИ является наиболее распространенным первоначальным диагностическим исследованием для пациентов с подозрением на ЖКБ, оно имеет низкую чувствительность (25-60%) для обнаружения камней в ЖВП отчасти потому, что при острой обструкции ЖВП могут быть не расширены. КТ может выявить кальцинированные камни ЖВП (рис. 1), но ее чувствительность не сильно превышает возможности УЗИ. Однако КТ полезна для выявления других потенциальных причин обструкции ЖВП (например, опухолевого поражения) и некоторых осложнений, таких как абсцесс печени.
Рисунок 1. Компьютерная томография демонстрирует кальцинированные камни в желчном пузыре и камень в дистальном отделе общего желчного протока
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическое УЗИ позволяют обнаружить камни ЖВП с точностью, сравнимой с точностью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (рис. 2). Из-за потенциальных рисков, связанных с процедурой, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в настоящее время зарезервирована для пациентов с подтвержденным или высоким подозрением на заболевание ЖВП, которое, вероятно, потребует лечебного вмешательства.
Рисунок 2. Камни общего желчного протока при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (А), эндоскопическом ультразвуковом исследовании (В) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (C)
г) Лечение. Учитывая потенциальные серьезные осложнения, которые могут вызвать камни ЖВП (например, холангит, панкреатит), как правило, требуется специфическая терапия независимо от наличия симптомов. Около 85-90% камней ЖВП могут быть удалены при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с помощью стандартной баллонной дилатации и экстракции после билиарной эндоскопической сфинктеротомии, при этом частота осложнений, включая панкреатит, кровотечение, холангит, холецистит и перфорацию, составляет <10%.
Эндоскопическая дилатация билиарного просвета без сфинктеротомии может уменьшить риск развития некоторых острых осложнений, но увеличивает риск развития панкреатита и потребность в выполнении последующих вмешательств.
От 10 до 15% камней ЖВП, которые не могут быть удалены с помощью стандартной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, как правило, имеют размер >1,5 см или расположены выше стриктуры. Альтернативные методы лечения включает использование дилатационных баллонов большого диаметра (от 12 до 18 мм) и фрагментацию конкрементов с помощью механической или электро-гидравлической литотрипсии.
Когда камни не могут быть полностью удалены эндоскопически, следует установить билиарные стенты, чтобы обеспечить адекватное дренирование ЖВП и предотвратить рецидив симптомов в ожидании дальнейшей терапии. Длительное билиарное стентирование также может быть использовано у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые исключают хирургическое вмешательство или повторные эндоскопические вмешательства.
В идеале пациентам с камнями желчного пузыря и желчных протоков лучше всего проводить однократную лапароскопическую холецистэктомию с ревизией ЖВП, что предпочтительнее эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с последующей холецистэктомией. Однако немногие хирурги владеют техникой лапароскопического исследования ЖВП, поэтому если эндоскопические и лапароскопические подходы оказываются безуспешными, обычно выполняют открытую ревизию общего желчного протока.
- Осложнения камней желчных протоков. Холангит - это потенциально опасное для жизни заболевание, возникающее в результате бактериальной инфекции и нарушенного оттока желчи. Системный токсический эффект возникает, когда внутрипротоковое давление достаточно повышено, чтобы вызвать рефлюкс бактерий или эндотоксина в кровь.
Около 80-90% случаев острого холангита вызваны холедохолитиазом, а остальные случаи вызваны доброкачественной билиарной стриктурой (например, первичный склерозирующий холангит, хронический панкреатит, послеоперационное повреждение ЖВП или сужение анастомоза) или злокачественной билиарной обструкцией, как правило, после предшествующих эндоскопических вмешательств и/или установки стента. В некоторых частях мира паразитарная билиарная непроходимость (например, аскаридоз) может сопровождаться холангитом.
Наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные бациллы и Streptococcus spp.; Enterococcus spp. часто встречается у пациентов с окклюзированными билиарными стентами. Своевременное назначение АБТ (например, в/в цефтриаксон 1-2 г 1 р/сут; ампициллин + сульбактам 1,5-3 г Q6H; пиперациллин + тазобактам 3,375 г Q6H; ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут или левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут) имеет решающее значение и обычно позволяет выполнить эндоскопическую билиарную декомпрессию в течение 24-48 ч.
Срочная декомпрессия показана, если улучшение не наблюдается в течение нескольких часов. Преимущества эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии заключаются в том, что при ее проведении можно оперативно и точно определить причину обструкции, получить желчь для бактериологического исследования и быстро обеспечить декомпрессию ЖВП, удалив камень или установив стент. Рутинное стентирование не показано после успешного удаления камня и может быть рассмотрено, только если адекватность дренирования ЖВП сомнительна.
Острый желчнокаменный панкреатит составляет до 50% случаев острого панкреатита в западных странах. Большинство пациентов быстро отвечают на консервативную терапию, но у некоторых развивается тяжелый панкреатит. Ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с билиарной сфинктеротомией и удалением камней (рис. 3) представляется привлекательным вариантом лечения, ее выполнение не влияет на риск смерти или осложнений, за исключением пациентов с обструкцией ЖВП или холангитом.
Рисунок 3. А. Камень, ущемленный в дистальном общем желчном протоке, вызывает билиарный панкреатит; также показаны камни в желчном пузыре. В. Выполнение билиарной сфинктеротомии. C. Последующее удаление камня с помощью баллона
После выздоровления от эпизода билиарного панкреатита рекомендуют лапароскопическую холецистэктомию с интраоперационной холангиографией для предотвращения дальнейших эпизодов, предпочтительно во время той же госпитализации. Если при интраоперационной холангиографии обнаружен камень общего желчного протока, лапароскопическая или открытая ревизия общего желчного протока и удаление камня могут быть выполнены с высокой степенью эффективности опытным хирургом, а послеоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может способствовать удалению любых оставленных камней.
д) Профилактика. До 25% пациентов (с желчным пузырем или без него) могут иметь рецидивирующие камни желчных протоков, но остается неясным, какая часть этих камней на самом деле являются пропущенными оставленными камнями после предшествующего лечения. Расширенные внепеченочные ЖВП (>13 мм) и периампулярные дивертикулы ДПК являются факторами риска рецидива камней, возможно, за счет билиарного стаза.
Выявление и лечение билиарных стриктур, папиллярного стеноза и желчных камней у пациентов с желчным пузырем in situ имеют большое значение для профилактики рецидивов камней.
К сожалению, профилактическая консервативная терапия не доказала своей эффективности, хотя урсодезоксихолевая кислота (15 мг/кг в сут), по-видимому, снижает риск образования камней в желчном пузыре во время похудения.
Методика УЗИ желчных путей и желчного пузыря при биллиарной обструкции, 2020 год, д.м.н. В.А. Изранов
