а) Эпидемиология. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, прямые затраты на лечение которого в США оцениваются в $15 млрд в год.
Ежегодно в США ЖКБ диагностируют >чем у 1 млн человек, выполняют >750 тыс. холецистэктомий. Распространенность ЖКБ — 10-15% среди взрослых американцев и европейцев, причем женщины страдают в ~2 раза чаще мужчин. Желчные камни, состоящие из ХС, редко встречаются у лиц моложе 20 лет, но с каждым десятилетием отмечается увеличение их частоты (до ~70-летнего возраста), особенно среди женщин.
К 60 годам ~20% женщин и 10% мужчин имеют камни в желчном пузыре. В итоге около 12% американцев, или 36 млн мужчин и женщин, страдают ЖКБ.
В США распространенность ЖКБ наиболее высока среди женщин мексиканского происхождения (26%), за ними следуют женщины европеоидной расы (17%) и негроидной расы (14%). Распространенность ЖКБ чрезвычайно высока у коренных американцев, особенно у женщин. У коренных чилийцев и боливийцев также часто встречаются камни в желчном пузыре, а рак, ассоциированный с ЖКБ, является наиболее распространенным ЗНО ЖКТ в этих странах.
Факторы окружающей среды и генетическая предрасположенность, вероятно, играют взаимодополняющую роль в образовании желчных камней. Беременность может способствовать возникновению ХС камней у молодых женщин, поскольку она связана с нарушением опорожнения желчного пузыря из-за влияния прогестерона и повышенного насыщения желчи ХС, опосредованным эстрогенами. Распространенность ЖКБ у нерожавших женщин составляет 1/10 от той, что отмечается у многодетных матерей (1,3 против 13%).
Введение экзогенных эстрогенов в виде заместительной гормональной терапии и КОК также способствует образованию камней. Прием других ЛС, например аналогов соматостатина, цефтриаксона и клофибрата, также ассоциирован с повышением частоты образования камней в желчном пузыре.
Ожирение является основным фактором риска развития ХС камней. У людей с ожирением наблюдается увеличение экскреции ХС с желчью по сравнению с секрецией желчных кислот и лецитина, что приводит к перенасыщению желчи. Однако быстрое снижение МТ также связано с повышенным риском образования камней в желчном пузыре.
Снижение всасывания желчных кислот в подвздошной кишке вследствие хирургической резекции, шунтирования или активного воспаления (например, болезнь Крона) также может привести к увеличению вероятности образования камней в желчном пузыре. Следование средиземноморской диете связано со снижением риска образования камней в желчном пузыре.
б) Патофизиология:
1. Формирование желчных камней. Камни в желчном пузыре возникают из-за неспособности поддерживать определенные вещества в растворенном виде, в первую очередь это касается ХС и солей кальция. Камни в желчном пузыре классифицируют в зависимости от содержания ХС как холестериновые или пигментные камни. Далее пигментные камни подразделяют на черные или коричневые. Большинство ХС камней содержат в своем ядре соли кальция, чисто ХС камни встречаются редко (10%).
У американцев 70-80% желчных камней состоят из ХС, черные пигментные камни представляют большую часть в оставшихся 20-30%. Потенциальные генетические локусы предрасположенности к ЖКБ включают ферменты метаболизма и транспорта ХС, а также сульфонилирования желчных кислот и гидроксистероидов.
В нормальной желчи ХС находится в растворимой форме в виде смешанных мицелл с оптимальной концентрацией желчных солей и фосфолипидов. При непропорциональных концентрациях солей и фосфолипидов желчь становится перенасыщенной, и избыток ХС превращается в кристаллы моногидрата ХС. Эти кристаллы вместе с билирубинатом кальция встраиваются в слизистый гель, образуя замазкообразную желчь, которая в конечном итоге может агрегировать, образуя камни в желчном пузыре.
Черные пигментные камни составляют небольшую долю желчных камней. Эти камни состоят из полимеризованного билирубината кальция, осажденного в результате превышения растворимости кальция и неконъюгированного билирубина. Черные пигментные камни чаще встречаются у пожилых, при заболеваниях, сопровождающихся образованием избыточного количества неконъюгированного билирубина (например, хронический гемолиз при гемоглобинопатиях, циррозе печени, неэффективном эритропоэзе), у лиц, получающих полное парентеральное питание или имеющих заболевания подвздошной кишки.
Черные пигментные камни, как правило, дегтеобразные, не связаны с инфекционным процессом ЖВП и встречаются почти исключительно в желчном пузыре.
Напротив, коричневые пигментные камни имеют грубую текстуру и в основном образуются в ЖВП в результате бактериальной инфекции, образующей β-глюкуронидазу, которая деконъюгирует билирубин-глюкуронид. Гидролиз фосфолипидов также усиливается, что приводит к осаждению кальция, билирубина и свободных жирных кислот и в результате — к образованию коричневых пигментных камней.
Коричневые пигментные камни составляют 30-90% желчных камней в азиатских популяциях, они встречаются как в желчном пузыре, так и в ЖВП и часто ассоциированы с гнойным холангиогепатитом.
У некоторых пациентов с ЖКБ нарушена сократительная способность желчного пузыря. Хотя дисфункция желчного пузыря может быть следствием ЖКБ или инфильтрации гладких мышц желчного пузыря ХС, много данных, свидетельствующих о том, что стаз желчного пузыря сам по себе может привести к образованию камней в нем. Нормальный желчный пузырь в ответ на энтеральную нервную стимуляцию выбрасывает 10-20% своего содержимого в ДПК. Наличие жира в просвете кишки после приема пищи дополнительно увеличивает сократительную способность желчного пузыря, что опосредуют кишечная НС и холецистокинин.
Стаз желчного пузыря часто выявляют у пациентов с факторами риска образования желчных камней, включая ожирение, беременность, быстрое снижение МТ и длительное голодание (табл. 1). Кроме того, нарушение моторики желчного пузыря является независимым фактором риска рецидива ЖКБ у пациентов, перенесших экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию.
2. Острый калькулезный холецистит. Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит, который развивается у 15-20% больных, имеющих симптомы ЖКБ. Острый холецистит возникает, когда камень застревает в месте соединения желчного пузыря с пузырным протоком, где он нарушает отток желчи из желчного пузыря. Степень воспаления и прогрессирование острого холецистита связаны с длительностью и степенью обструкции. В самых тяжелых случаях этот процесс может привести к ишемии и некрозу стенки желчного пузыря.
Часто камень самопроизвольно смещается, открывая просвет протока, и воспаление постепенно проходит. Острый холецистит — это, прежде всего, воспалительный, а не инфекционный процесс, но 50% пациентов с острым холециститом имеют вторичную бактериобилию; чаще всего возбудителем является кишечная палочка.
в) Клинические проявления. ЖКБ может протекать бессимптомно, или сопровождаться фатальными осложнениями. Среди пациентов с бессимптомным течением риск возникновения некоторых симптомов составляет: 1% — для болей в животе, 0,3% — для острого холецистита, 0,2% — для холедохолитиаза с симптомами и 0,04-1,5% — для желчнокаменного панкреатита. Несмотря на то что данные показатели считаются низкими для конкретного индивида, в популяции они слагаются в огромное число страдающих пациентов.
В целом у 1-2% бессимптомных пациентов с желчными камнями ежегодно развиваются серьезные симптомы или осложнения, связанные с ЖКБ.
У большинства пациентов с бессимптомной ЖКБ камни в пузыре выявляют случайно при визуализационных обследованиях, выполняемых по другим показаниям. У таких пациентов желчный пузырь заполняется и опорожняется нормально, а желчные камни локализованы в желчном пузыре и не закупоривают пузырный проток. Однако со временем бессимптомные камни в желчном пузыре могут провоцировать боли в виде желчных колик из-за воздействия желчного камня на шейку желчного пузыря или пузырный проток.
Хотя боль обычно называют желчной коликой, большинство пациентов на самом деле отмечают постоянную боль из-за обструкции желчного протока и прогрессирующего растяжения желчного пузыря, пароксизмальная боль в виде типичной колики возникает не так часто. Боль обычно локализуется в правом подреберье или эпигастрии и часто иррадиирует в спину и лопатку справа. Хотя билиарная колика классически возникает после приема жирной пищи, четкая ассоциация с приемом пищи присутствует только у 50% пациентов, боль часто развивается более чем через 1 ч после еды.
Продолжительность боли обычно составляет от 1 до 5 ч, но она может сохраняться до 24 ч.
Боль, сохраняющаяся более 24 ч, говорит о наличии острого воспаления или холецистита. Эпизоды желчных колик обычно возникают реже, чем один раз в неделю. Другие симптомы, такие как тошнота и рвота, сопровождают каждый эпизод в 60-70% случаев. Вздутие живота и отрыжка также присутствуют у 50% пациентов. Лихорадка и желтуха при банальной желчной колике встречаются гораздо реже. Если пациенты с ЖКБ жалуются на непрерывную боль, преимущественно локализованную в левом верхнем квадранте живота или в спине, следует исключать альтернативные причины болезненных ощущений.
- Острый калькулезный холецистит. У пациентов с острым холециститом обычно наблюдают боль в правом подреберье, похожую на желчную колику. Однако при остром холецистите боль обычно постоянная, может длиться несколько дней и часто сопровождается тошнотой, рвотой, снижением аппетита и лихорадкой. При объективном обследовании у пациентов отмечают субфебрилитет и локализованную болезненность в области правого подреберья.
Симптом Мерфи — болезненность на высоте глубокого вдоха при глубокой пальпации области правого подреберья — является классическим симптомом острого холецистита. Болезненное образование, пальпируемое в правом верхнем квадранте живота, определяется у трети пациентов и обычно представляет собой желчный пузырь, окутанный большим сальником, который мигрировал в область пузыря в ответ на воспалительный процесс. Может присутствовать легкая желтуха (уровень билирубина <6 мг/дл; <102,6 мкМоль/л).
Значительная желтуха при остром холецистите встречается редко; ее появление предполагает наличие камней в общем желчном протоке, холангит или обструкцию общего печеночного протока вследствие тяжелого перихолецистического воспаления из-за наличия большого камня в кармана Гартмана, который вызывает сдавление и окклюзию желчного протока (так называемый синдром Мириззи, рис. 1). Синдром Мириззи, который встречается ~ у 0,1% пациентов с желчными камнями может привести к хроническому воспалению, сдавлению пузырного протока и желтухе (синдром Мириззи типа А), некрозу и фиброзу. В конечном счете может возникнуть холецистохоледохальный свищ (синдром Мириззи типа В).
Рисунок 1. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии визуализируется стриктура общего желчного протока, соответствующая синдрому Мириззи типа А, с большим камнем (стрелки) в проксимальном пузырном протоке, вызывающим внешнюю компрессию общего желчного протока
Высокая температура тела (ТТ) у пациента указывает на восходящий холангит, часто возникающий вследствие бактериальной инфекции (рис. 2). Острый холецистит может сочетаться с холедохолитиазом или его осложнениями — острым холангитом и желчнокаменным панкреатитом.
Рисунок 2. Эндоскопическое изображение гноя, выходящего из желчного отверстия у пациента с восходящим холангитом, вторичным по отношению к холедохолитиазу (обратите внимание на несколько мелких камней в просвете двенадцатиперстной кишки)
г) Диагностика. Трансабдоминальное УЗИ является главной диагностической процедурой (рис. 3). Поскольку ультразвуковые волны не могут проникнуть в камни, позади них возникает акустическая тень. Свободно плавающие камни желчного пузыря перемещаются, когда пациент меняет положение тела во время УЗИ. Наличие этих признаков указывает практически на 100% вероятность ЖКБ. Эхопозитивное включение, не отбрасывающее акустической тени, однако, может быть полипом желчного пузыря.
Рисунок 3. Сонограмма, демонстрирующая конкремент в желчном пузыре
Камни в желчном пузыре могут быть не идентифицированы специалистом по ультразвуковой диагностике из-за отсутствия желчи вокруг них, когда, например, желчный пузырь полностью заполнен камнями. Мелкие камни в желчном пузыре могут не отбрасывать акустическую тень. Кишечная непроходимость, которая часто встречается при остром холецистите или панкреатите, может затруднять визуализацию желчного пузыря. В целом ложноотрицательные результаты при проведении УЗИ для выявления желчных камней составляют <5%, но могут достигать 15% при остром холецистите. При ультразвуковом исследовании могут быть также визуализированы расширенные внутрипеченочные и внепеченочные ЖВП. Расширенные протоки могут указывать на непроходимость из-за камней в общем желчном протоке, дистальных стриктур или ЗНО.
Для диагностики острого холецистита УЗИ имеет чувствительность 85% и специфичность 95%. Помимо наличия камней в желчном пузыре, на острый холецистит указывает утолщение стенки желчного пузыря (>4 мм) и наличие жидкости вокруг желчного пузыря. Локальная болезненность непосредственно над желчным пузырем также наводит на мысль об остром холецистите.
Холесцинтиграфия обеспечивает неинвазивную, анатомическую и функциональную оценку печени, желчного пузыря, ЖВП и ДПК, хотя по большей части ее заменило УЗИ, за исключением некоторых ситуаций, таких как выявление скрытой утечки желчи после холецистэктомии или диагностика функционального расстройства желчного пузыря (см. далее). При проведении этой процедуры производные иминодиуксусной кислоты, меченные технецием 99m, вводят внутривенно; они поглощаются печенью и выводятся с желчью. Данная процедура дает информацию о способности печени выделять радиофармпрепарат в ЖВП. В течение 1 ч индикатор должен быть поглощен печенью, поступить в желчный пузырь, общий желчный проток и ДПК.
Отсутствие визуализации желчного пузыря через 1 ч после инъекции радиоизотопа с заполнением общего желчного протока и ДПК указывает на закупорку пузырного протока. В неотложной диагностике острого холецистита это исследование признано высокочувствительным и специфичным ЧС (95/95%), хотя ложноположительные результаты часто наблюдаются при стазе желчного пузыря (например, у тяжелобольных и пациентов, получающих полное парентеральное питание). Медленное поглощение индикатора печенью указывает на поражение паренхимы. Заполнение желчного пузыря и ЖВП с задержкой или в сочетании с отсутствием радиофармпрепарата в кишечнике может свидетельствовать о непроходимости на уровне большого дуоденального сосочка.
КТ ОБП для диагностики ЖКБ менее чувствительна, чем УЗИ, и в первую очередь показана для выявления осложнений, таких как острый холецистит, холедохолитиаз, панкреатит и рак желчного пузыря. Для сравнения: простые рентгенограммы БП играют небольшую роль при диагностике заболеваний желчного пузыря, потому что только 15% желчных камней содержат достаточно кальция, чтобы быть рентгеноконтрастными. Однако простые снимки могут быть полезны для верификации других причин острой боли в животе (например, перфорации внутренних органов, непроходимости кишечника). В редких случаях на снимках БП может быть видна кальцинированная стенка желчного пузыря (рис. 4) при хроническом холецистите, также при остром холецистите изредка наблюдают пневмобилию или желчнокаменную кишечную непроходимость.
Рисунок 4. Простая рентгенограмма брюшной полости, демонстрирующая «фарфоровый» желчный пузырь. Обратите внимание на кальцинированную стенку желчного пузыря
КТ часто выполняют при обследовании тяжелых пациентов с острой болью в животе. КТ может обнаружить камни в желчном пузыре, утолщение и отек стенки желчного пузыря, жидкость вокруг желчного пузыря, а также воздух в желчном пузыре или в стенке желчного пузыря (эмфизематозный холецистит), но в целом для выявления этих состояний КТ гораздо менее чувствительна, чем УЗИ.
МРТ очень чувствительна для диагностики как камней в желчном пузыре, так и камней в общем желчном протоке, но камни размером <3 мм могут быть не визуализированы. Эндоскопическое УЗИ обеспечивает отличную визуализацию желчного пузыря и ЖВП, но редко является основным методом обнаружения камня в желчном пузыре. Кристаллографический анализ желчи, полученной эндоскопически, может служить суррогатным маркером микролитиаза, невидимого при трансабдоминальном УЗИ.
При холецистите в лабораторных анализах отмечают умеренный лейкоцитоз (12-15 тыс./мкл). Однако у многих пациентов количество лейкоцитов остается нормальным. Лейкоцитоз >20 тыс./мкл указывает на осложнения острого холецистита, такие как гангрена, перфорация или холангит. При остром холецистите также может наблюдаться умеренное повышение уровня сывороточного билирубина, ЩФ, аминотрансфераз и амилазы.
д) Лечение:
1. Бессимптомное течение. Чем дольше ЖКБ протекает бессимптомно, тем больше шансов, что симптомы так и не возникнут. В одной большой серии случаев с медианой наблюдения 17 лет у 20% пациентов с первоначально бессимптомным течением ЖКБ со временем симптомы появились (8% неосложненные, 12% осложненные). Отмечено, что риск выше у женщин и у пациентов с множественными камнями или камнем размером >10 мм. Почти у всех пациентов симптомы заболевания развиваются до возникновения одного из серьезных осложнений. Поэтому пациентам с бессимптомным течением болезни профилактическая холецистэктомия обычно не показана.
Тем не менее в отдельных группах пациентов следует рассмотреть вопрос о профилактической холецистэктомии даже при отсутствии камней в желчном пузыре. Фарфоровый желчный пузырь с кальцинированной стенкой ассоциирован с >5% риском злокачественной трансформации, достаточно высоким, чтобы рекомендовать холецистэктомию. Пациенты с длинным свищом между желчным и панкреатическим протоками (то есть с аномальным соединением панкреатического и общего желчного протоков; см. далее) также подвержены значительному риску развития рака желчного пузыря и должны быть направлены на профилактическую холецистэктомию. Острый холецистит является потенциально опасным для жизни состоянием у ИКП, поэтому профилактическую холецистэктомию обычно рекомендуют выполнять до или во время трансплантации жизненно важных органов.
Холецистэктомия также показана пациентам, перенесшим бариатрическую операцию даже при отсутствии желчных камней, из-за ~30% риска их развития в первый год после операции. Профилактическая холецистэктомия снижает риски возникновения осложнений и смертность у большинства пациентов, подвергшихся бариатрической операции, и точно показана таким пациентам с желчными камнями. У пациентов с серповидно-клеточной болезнью холецистит может спровоцировать криз со значительным операционным риском, поэтому им также показана профилактическая холецистэктомия. Крупные камни в желчном пузыре (>3 см) чаще ассоциируются с острым холециститом и раком желчного пузыря.
Поскольку в желчных пузырях, содержащих камни диаметром >3 см, имеется в 10 раз больший риск развития ЗНО, чем в тех, в которых содержатся камни размером <1 см, такие желчные пузыри также должны быть удалены.
2. Симптомное течение болезни у амбулаторно наблюдаемых пациентов. Хотя первоначальное консервативное лечение с последующим плановым хирургическим вмешательством является разумным алгоритмом лечения у пациентов с легкими симптомами заболевания, раннее хирургическое вмешательство в течение 24 ч обычно рекомендуют пациентам с осложненной билиарной коликой. Выполнение хирургического вмешательства с однодневным пребыванием в стационаре так же безопасно и эффективно, как и плановая хирургическая операция с полноценным пребыванием в стационаре. Более 90% холецистэктомий выполняют лапароскопически, однако ~3% из них расширяют до открытого вмешательства.
Противопоказания к лапароскопической операции включают значительное кровотечение и цирроз печени класса С по шкале Чайлда-Пью. Некоторые пациенты с тяжелой ХОБЛ или СН могут не перенести пневмоперитонеум, необходимый для лапароскопической операции, а предшествующая операция на ОБП может увеличить сложность лапароскопического вмешательства или вовсе исключить возможность его выполнения. Серьезные осложнения лапароскопической холецистэктомии встречаются редко, с частотой 0,6-1,5% при нарушении целостности ЖВП и 0,3-0,6% при серьезной травме ЖВП. Хотя эти риски выше, чем при открытой хирургии, общая смертность (<0,3%) ниже при лапароскопической хирургии, а послеоперационное восстановление значительно легче. Результаты лапароскопической холецистэктомии сопоставимы между разными хирургическими клиниками.
3. Лечение острого калькулезного холецистита в стационаре. Пациентам с острым приступом холецистита, нуждающимся в госпитализации, назначают трансфузионную терапию по мере необходимости, АБ широкого спектра действия [например, пиперациллин + тазобактам 3,375 г Q6H; или (цефтриаксон 1-2 г 1 р/сут + метронидазол 500 мг) Q6H; или (левофлоксацин 500 мг 1 р/сут + метронидазолом)], а также парентеральные анальгетики. Продолжительность АБТ подбирают по мере клинического улучшения.
Ранняя лапароскопическая холецистэктомия в течение 3 дней после появления симптомов является методом выбора при остром холецистите, если нет противопоказаний. Такая операция значительно снижает риск развития серьезных осложнений, продолжительность пребывания в стационаре и время восстановления к обычной жизни по сравнению с открытой хирургией. Частота перехода к открытому оперативному вмешательству составляет ~25% по сравнению с показателем ~3% для плановой лапароскопической хирургии. Если уровень билирубина составляет <4 мг/дл (~68,4 мкМоль/л), нет признаков холангита (то есть промежуточный риск наличия камня в желчном протоке), первичная холецистэктомия с интраоперационной холангиографией сопровождается меньшей продолжительностью пребывания в стационаре и меньшим числом дополнительных исследований по сравнению с эндоскопической оценкой состояния протоков с последующим хирургическим вмешательством.
У пациентов высокого риска, которым противопоказана холецистэктомия по тем или иным причинам, чрескожная холецистостомия может обеспечить дренирование желчного пузыря. Если такое дренирование и АБТ не приводят к явному улучшению в течение 24 ч, показана лапаротомия, поскольку отсутствие улучшения после чрескожного дренирования обычно вызвано гангреной желчного пузыря или его перфорацией. Если холецистостомия прошла успешно и острый эпизод разрешился, далее может быть выполнена либо холецистэктомия, либо чрескожное извлечение камня и удаление холецистостомического дренажа. Если пузырный проток проходим, то стентирование во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии для дренирования желчного пузыря эффективно и может сократить продолжительность пребывания в стационаре.
Дренирование металлическим стентом, помещаемым между желчным пузырем и пищеварительным трактом под контролем эндоскопического УЗИ, эффективно у >90% пациентов, уменьшает выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде и риск реоперации, по сравнению с чрескожным дренированием.
Нехирургические варианты лечения ЖКБ сегодня используются редко из-за их ограниченной эффективности и широкого применения лапароскопической холецистэктомии. Пероральная терапия, направленная на растворение камней (например, урсодезоксихолевая кислота, 15 мг/кг в сут), может быть рассмотрена у пациентов с ХС желчными камнями.
Она полностью растворяет камни только у 40% пациентов, камни рецидивируют у 50% пациентов в течение 5 лет после прекращения терапии, поэтому может потребоваться пожизненная терапия. Прямая инфузия органических растворителей (метил-трет-бутиловый эфир) в желчный пузырь также эффективна только при холестериновых желчных камнях, и частота рецидивов аналогична таковой при пероральной терапии. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия может быть рассмотрена при единственном рентгеноконтрастном камне любого типа диаметром от 0,5 до 2 см, но только небольшой процент пациентов с симптомным заболеванием соответствуют этим критериям. В результате данная терапия ограничена исключительно узкой группой пациентов.
е) Профилактика. Умеренная физическая активность и рациональное питание (высокое потребление клетчатки, отказ от пищи с высоким содержанием насыщенных жирных кислот) могут снизить риск развития ЖКБ. Ежедневное введение холецистокинина (3,5 мкг) пациентам, получающим длительное парентеральное питание, может предотвратить образование осадка в желчном пузыре. Было четко продемонстрировано, что пероральный прием урсодезоксихолевой кислоты (15 мг/кг в сут) полезен для профилактики ЖКБ во время быстрого снижения МТ и у пациентов, нуждающихся в длительной терапии аналогами соматостатина. Относительно вторичной профилактики (то есть у пациентов с уже имеющимися желчными камнями) недостаточно данных, подтверждающих эффективность применения какой-либо медикаментозной терапии.
- Осложнения острого калькулезного холецистита. Осложнения острого холецистита включают эмпиему желчного пузыря, эмфизематозный холецистит и гангрену, приводящую к перфорации желчного пузыря. Каждое из этих осложнений может быть связано со значительной летальностью и поэтому требует оперативного вмешательства. У 1-2% пациентов с острым холециститом желчный пузырь перфорирует в соседние полые органы, образуя холецистокишечный свищ; наиболее частая локализация — ДПК (79%) и печеночный изгиб толстой кишки (17%). Эпизод острого холецистита обычно купируется по мере спонтанной декомпрессии желчного пузыря после образования свища. Если крупный желчный камень переходит из желчного пузыря в тонкую кишку, может возникнуть механическая непроходимость кишечника, называемая желчнокаменной непроходимостью.
Желчнокаменная непроходимость встречается у 10-15% больных с холецистоентеральным свищом. У пациентов с желчнокаменной кишечной непроходимостью наблюдаются симптомы кишечной непроходимости — тошнота, рвота, боли в животе. Рентгеновские снимки демонстрируют вздутие тонкой кишки и уровни жидкости и могут дать информацию об источнике обструкции (пневмобилия или кальцинированный желчный камень, вышедший из желчного пузыря). Первоначальное лечение желчнокаменной непроходимости включает в себя разрешение обструкции. Чаще всего эта цель может быть достигнута путем удаления желчного камня с помощью энтеротомии, возможно эндоскопическое извлечение камня, что зависит от того, где он локализован.
