Сложные случаи сбора анамнеза у военных и ветеранов боевых действий при EMDR терапиии - по руководству США
а) Самоконтроль во время сбора анамнеза. Иногда клиентов, испытывающих трудности с эмоциональной регуляцией при описании своих тревожных воспоминаний, необходимо обучить упражнениям на релаксацию перед тем, как начать процесс сбора анамнеза. По сути, это перевод второй фазы подготовки в первую фазу EMDR-терапии. Это позволяет клиентам, которые легко возбуждаются, сохранять самоконтроль.
Их обучение дыхательным упражнениям, самостоятельным постукиваниям, таким как “Объятия бабочки” (иногда называемое тактическим постукиванием), или постукивание по ногам часто помогает клиенту чувствовать себя лучше. И, конечно же, для многих клиентов может быть полезным использование техники “Безопасное/спокойное место” с ключевым словом.
б) Для очень тревожных клиентов. Важно, чтобы клиент чувствовал себя в безопасности, находясь в вашем кабинете. Спросите клиента: “Что вам нужно, чтобы чувствовать себя в безопасности в этом кабинете?”. Кроме того, Джин Шварц, консультант, сертифицированный ассоциацией EMDRIA, и коллега, который лечил ветеранов в Министерстве по делам ветеранов в течение 30 лет, сообщает, что использует обучение клиентов-ветеранов стоп-сигналу, когда они впервые входят в кабинет, в качестве средства повышения их чувства безопасности. Это может быть особенно полезным для очень тревожных клиентов.
в) Модификация стандартного протокола выбора целевых воспоминаний до завершения сбора анамнеза. Сержант первого класса (Е-7) обратился за лечением от посттравматического стрессового расстройства. Он совершил семь боевых командировок, прослужив минимум один год в каждой из них. Он описывал свое нынешнее местонахождение, ссылаясь на свои боевые походы. О горах Смоки-Маунтинс на востоке штата Теннесси он сказал, что они напоминают ему горы Афганистана.
Плоская речная пойма западной части штата Теннесси вдоль реки Миссисипи напомнила ему районы реки Тигр. Он описал свои трудности с общением с людьми в Соединенных Штатах, заявив: “Человек, которого видят мои соседи, когда я машу им рукой, выходя из дома, — это не тот человек, которым я являюсь. Если бы они увидели, какой я человек, это бы их напугало!” Из-за его диссоциативных реакций во время трех сессий сбора анамнеза он не мог сообщить ничего, кроме количества командировок и их пунктов назначения, не становясь при этом очень возбужденным.
Когда я описал диссоциацию как блуждание в воспоминаниях при потере осознанности текущего момента, он сказал, что каждое утро сидит на заднем дворе своего дома, наслаждаясь чашкой кофе, а диссоциативные переживания накатывают на него, как туман. Он постоянно блуждал в своих воспоминаниях, периодически возвращаясь к осознанию текущего момента.
Использование упражнений на релаксацию и техника RDI [Korn & Leeds, 2002] оказали ограниченное влияние на его эпизоды диссоциации. Он рассказал, что после каждой сессии по сбору анамнеза ему необходимо отдыхать в машине в течение часа перед тем, как завести двигатель. Во время своей четвертой сессии лечения он заявил: “Я пришел к вам, чтобы лечить посттравматическое стрессовое расстройство. Это мой четвертый прием, а вы еще не начали меня лечить!” Признавая его нетерпение и учитывая ограниченную терпимость, я ответил: “Как насчет следующей недели?”
В этот момент я знал, что смогу ввести его в переработку с некоторыми ограничениями. На следующей неделе сержант первого класса прибыл на лечение.
Я спросил его: “Готовы ли вы поработать над тревожным воспоминанием, связанным с вашим посттравматическим стрессовым расстройством?” Он ответил утвердительно. Я спросил: “Есть ли какое-то тревожное воспоминание, которое беспокоит вас, когда вам о нем напоминают, но вы чувствуете, что можете справиться с этим сегодня?”
Он определил то, что назвал наименее тревожным воспоминанием. У него было восемь баллов по шкале субъективного беспокойства из десяти возможных. Я напомнил ему о релаксационном упражнении, попросил выбрать ключевое слово, сказал ему, что он контролирует процесс, попросил назвать стоп-сигнал и вошел в фазу оценки.
Вопросы об оценке значительно активизировали его воспоминание об иракской девочке примерно восьми лет, на которой был надет пояс смертника. Девочка шла посреди перекрестка, когда пояс был дистанционно взорван. Он с ужасом наблюдал, как девочка исчезает у него на глазах. Я использовал стратегию TICES, чтобы изменить его точку зрения: “Рассмотрите сцену так, как если бы вы смотрели через окно из плексигласа. Вы можете видеть ее, но она не может коснуться вас”. Он стал использовать постукивания, а я начал изменять их скорость и интенсивность его ощущений.
Я использовал постоянные когнитивные переплетения, чтобы поддерживать присутствие клиента: “Оставайтесь со мной! Это воспоминание из прошлого. Все в прошлом! Сделайте вдох! Вдохните еще раз!” Мы продолжили переработку. Клиент работал над поддержанием двойной осознанности. Я удерживал его в состоянии осознанности текущего момента, и переработка продолжалась. По истечении часа показатель субъективного беспокойства упал до единицы. Он заявил, что это число отражает его печаль (горе) по поводу смерти невинной девочки.
У нас не хватило времени. Это была незавершенная сессия с завершенной четвертой фазой. Мы завершили инсталляцию (пятая фаза) и сканирование тела (шестая фаза) на следующей сессии.
После успешной переработки первого целевого воспоминания сержант стал более уверенным в эффективности EMDR-терапии и в своей способности пройти этот процесс. Впоследствии он смог дать обзор тревожных воспоминаний о каждой боевой командировке. Он сразу сказал, что у него нет никаких детских воспоминаний, к которым он хотел бы обратиться. Мы начали план лечения, сосредоточив внимание на каждом целевом воспоминании, которое он определил, поскольку мы встречались два раза в неделю, чтобы ускорить его лечение.
г) Когда чувство стыда искажает психосоциальный анамнез. Один консультант описал свою попытку собрать психосоциальный анамнез ветерана, который страдал низким чувством самодостаточности. Клиент страдал от самоуничижения, систематически испытывая чувство никчемности. Пытаясь идентифицировать тревожные воспоминания о пережитых событиях, он мог идентифицировать только случаи, когда он причинял другим разочарование и эмоциональную боль. Имея слабое самоуважение, ветеран не мог назвать ни одного случая, когда он испытал эмоциональную боль из-за того, как другие поступали с ним.
Если человек считал, что у него нет прав и никакой ценности, его нельзя разочаровать или причинить ему вред. Он считал, что получил то, чего заслуживает. Это результат системного хронического стыда.
Стыд — это многогранное человеческое переживание, которое может остановить процесс лечения. Человек, испытывающий чувство стыда, считает себя никчемным. Никчемность с ее многочисленными выражениями — это распространенное убеждение, принятое людьми, воспитание которых было основано на стыде. В состоянии стыда они, как правило, испытывают грусть и тошнотворные висцеральные телесные ощущения. В ходе лечения они по-прежнему испытывают отвращение с точки зрения самообвинения.
Военная жизнь дает возможность избежать эмоциональной боли от стыда. Физические проблемы обеспечивают здоровый выход внутреннему гневу, сопровождающему стыд. Поощрения, а также награды с форменными нашивками и значками, дают шанс компенсировать позор. С другой стороны, отсутствие продвижения по службе или внезапное увольнение, например демобилизация по медицинским причинам, может усилить чувство стыда за то, что человек недостаточно хорош или не соответствует требованиям. Стыд усиливает психологическую и физическую боль. Чувство стыда сильно коррелирует с проявлениями диссоциации [Talbot, Talbot &.Xin Ти, 2004].
Херман [Herman, 2007] предположил, что постоянным источником стыда и диссоциации являются неорганизованная привязанность и нарушенное общение. Ненадежная привязанность создает уязвимость, из-за которой человек чувствует себя неадекватным, если он не действует идеально, чтобы заслужить признание. Люди, выросшие в семьях, культивирующих чувство стыда, чувствуют себя бесполезными и склонны корить себя. Они не верят, что заслуживают проявления заботы, любви или положительного отношения. Им трудно объективно понять, не пренебрегали ли они основными психологическими потребностями, то есть заботой и привязанностью.
Поэтому им легче понять боль от разочарования у других людей, чем собственную боль от пренебрежения или обиды. Они считают, что если человек никчемный, он заслуживает разочарования или боли. Им трудно поверить, что у них есть право возражать против игнорирования или жестокого обращения в детстве. Людям, испытывающим чувство стыда, трудно определить историю плохого обращения или пренебрежения. Им трудно идентифицировать подходящие целевые воспоминания, так как клиенты, страдающие от тяжелого чувства стыда, не обладают достаточной самооценкой, чтобы признать, что они получили психологическую травму.
Скорее, они считают себя никчемными, еще больше усиливая свой стыд, отмечая разочарование собой у других людей. Боль, которую они признают, — это не их боль от травмы, а боль от разочарования у других людей.
Люди, испытывающие постоянное чувство стыда, восприимчивы к моральной травме. Они склонны ругать себя и с готовностью берут на себя ответственность за гибель людей, полагая, что они должны были сделать больше или не смогли предотвратить наблюдаемые действия.
Люди, испытывающие постоянный стыд, найдут способ принять вину и жить в своей эмоциональной боли. Найп [Knipe, 2009] предположил, что некоторые клиенты всю жизнь убеждены в собственной никчемности. Размышляя о комфорте клиента с дискомфортом, вызванным стыдом, он описал это продолжающееся состояние фразой: “Стыд — мое безопасное место”. Боль стыда может вызвать избегание переработки горя, вины или моральной травмы, поскольку у человека может быть мало мотивации снять пелену отчаяния без должной подготовки.
Ниже приведены вопросы для сбора анамнеза, которые могут помочь клиентам определить подходящие целевые воспоминания.
- Вы помните время, когда впервые начали верить, что вы другой? Никчемный?
- Вы помните те времена, когда чувствовали подташнивание? Как вы справлялись с этим чувством?
- Когда вы научились “избивать себя”?
- Какие инциденты и события научили вас тому, что вы отличаетесь от других или ничего не стоите?
- Как эти воспоминания влияют на вас сейчас?
- Если бы вы оценили, насколько эти воспоминания беспокоят вас сейчас, от нуля до десяти, какой балл вы бы дали каждому из них?
Ответы на эти вопросы могут стать мишенями для лечения, поскольку причину стыда можно сделать целью и обработать. После переработки чувство вины и моральная травма часто спонтанно исчезают. Однако если стыд встроен в структуру личности человека, источник стыда и события, усиливающие стыд, возможно, должны быть целями плана лечения на ранних этапах, чтобы устранить моральную травму.
