Критерии подбора военных и ветеранов боевых действий для EMDR терапиии - по руководству США
а) Стабилизация клиента. Среди военнослужащих, ветеранов и спасателей высок уровень самоубийств. Психотерапевтам важно оценивать склонность клиентов к суициду. Важно задать клиентам три вопроса: а) “Вы когда-нибудь думали о том, чтобы причинить себе вред или убить себя?”; если да, то второй вопрос: б) “Есть ли у вас план покончить с собой?”; если да, то третий вопрос: в) “Есть ли у вас средства, чтобы убить себя?” Помните: мысль, план и средства являются ключевыми факторами для оценки суицидальных наклонностей.
При положительном ответе на все три вопроса, необходимо провести стабилизацию клиента, включая рассмотрение вопроса о госпитализации. Один ветеран, страдавший от хронических физических и психологических болей, сказал мне: “Если вы попросите меня дать обещание не убивать себя, я не смогу этого сделать. Для меня самоубийство всегда выход!” Это был человек, которого трижды госпитализировали из-за суицидальных наклонностей, причем каждая госпитализация длилась 90 дней.
Несколько десятилетий назад аспирантов учили, что для лечения такого человека необходимо заключить с ним договор о ненанесении вреда. Моя этическая дилемма заключалась в следующем: если я не вылечу его, то он не получит помощи и, вероятно, в будущем совершит успешную попытку самоубийства. Возможно, эффективное лечение может породить надежду на преодоление трудностей и исцеление. В конце первой сессии ветеран заявил: “Я не хочу, чтобы вы теряли надежду на меня, док!” Я ответил: “Я не оставлю надежду на вас, если вы не оставите надежду на меня”.
Он ответил: “Принято!” Это был лучший контракт о ненанесении вреда, который я мог заключить. Ветеран страдал комплексным посттравматическим стрессовым расстройством со слуховыми и визуальными нарушениями после своей последней перестрелки. Если он не спал, то переживал интрузии. Его вылечили с помощью EMDR-терапии, и он продолжает жить и сейчас, уже много лет после лечения.
Оценка на предмет убийства также важна. Большинство людей с большей вероятностью причинят вред себе, чем другим, однако важно оценить и эту возможность. Обязанность предупреждать о возможности убийства хорошо известна в Соединенных Штатах после решения Верховного суда Калифорнии в 1976 году по делу Tarasoff [Felthous, 2006].
б) Сети поддержки. Внутренние и внешние сети поддержки укрепляют функциональные способности клиента. Внутренне клиент демонстрирует свою психологическую самодостаточность. Внешне клиент оценивается на наличие сети социальной поддержки со стороны семьи и друзей, которые могут оказать помощь между сессиями. Это люди, к которым клиент обращается, когда у него возникают деструктивные идеи по отношению к себе или другим. Сеть предоставляет ресурсы для поддержки и возможности для решения проблем.
в) Диссоциация. Военнослужащие и ветераны демонстрируют широкий спектр диссоциативных проявлений. Диссоциация — это термин, описывающий отключение человека от реальности, а иногда и отключение от частей личности клиента. Диссоциация описывается как разрушение или нарушение нормальной интеграции мыслей, чувств и личных переживаний [Berstein & Putnam, 1986; Waelde, Silvern, Carlson, Fairbank & Kletter, 2009]. В то время как EMDR-терапия требует, чтобы клиент сохранял двойную осознанность, диссоциативная реакция приводит к тому, что клиент блуждает в воспоминаниях без осознания текущего момента.
С точки зрения теории адаптивной переработки информации диссоциация рассматривается как конфигурация личности, обусловленная недостаточно переработанными воспоминаниями. Она содержат части травматических воспоминаний, содержащие эмоции и физические ощущения, связанные с конкретными событиями. Диссоциированные состояния могут включать восприятие, отношение, убеждения и эмоциональные реакции на ситуации и людей [Shapiro, 2018]. У клиентов, страдающих комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, наблюдается более тяжелая патология. Иногда они испытывают диссоциацию, сидя в приемной.
Из-за недосыпа и ночных страхов у них ограничена физическая и эмоциональная энергия. Клиент может сидеть в приемной и обнаружить, что вздрагивает, возвращаясь к реальности после потери осознания текущего момента и блуждания в воспоминаниях о психологической травме. В этих случаях воспоминание о психологической травме вторгается без какой-либо клинической стимуляции.
EMDR-терапевтам необходимы клинические навыки для работы с клиентами, начиная от легких неблагоприятных жизненных ситуаций и простого посттравматического стрессового расстройства до более тяжелого комплексного посттравматического стрессового расстройства с диссоциацией (рис. ниже).
Однажды я описал ветерану диссоциацию как отключение от реальности, потерю состояния осознанности текущего момента. Ветеран вернулся домой, завел будильник на десять минут и делал отметку в своем блокноте каждый раз, когда возвращался в состояние осознанности текущего момента. К концу десятиминутного периода у него было семь отметок на бумаге, что указывало на то, что он испытывал диссоциацию и возвращался в состояние осознанности текущего момента семь раз в течение десятиминутного периода.
Для многих ветеранов, которые неоднократно подвергались травмирующим событиям, эти диссоциативные реакции стали обычным явлением. Повторяющееся воздействие опасных для жизни событий, таких как боевые действия, может создать фрагментарные тревожные воспоминания. EMDR-терапевты, которые лечат ветеранов, должны быть готовы к проявлениям диссоциации во время сессий. EMDR-терапия требует от клиента умения поддерживать двойную осознанность, то есть вспоминать о прошлом событии, сохраняя состояние осознанности текущего момента. Помните, что EMDR-терапия работает только в том случае, если клиент может поддерживать двойную осознанность.
Шкала диссоциации DES-II [Carlson & Putnam, 1993] — это инструмент для оценки склонности клиента отрешиться от настоящей реальности во время лечения. Шапиро рекомендовала каждому EMDR-терапевту, намеревающемуся начать EMDR-терапию, сначала провести измерения по шкале DES-II [Shapiro, 2018, р. 96]. Хотя шкала DES-II не предназначена для диагностики диссоциативного расстройства идентичности, она обеспечивает адекватный скрининг ряда диссоциативных проблем.
Эта шкала основана на концепции диапазона проявлений диссоциации от нормальной диссоциации, возникающей при чтении книг, мечтаниях или просмотре фильмов, до патологической, такой как деперсонализация или дереализация. Оптимальной пороговой оценкой для максимизации точности прогнозов считаются 30 баллов [Carlson & Putnam, 1993]. Более высокие показатели считаются тревожным сигналом, указывающим на необходимость дальнейших исследований патологии вместе с клиентом. В этом психотерапевту может помочь обсуждение с клиентом 28 специальных вопросов.
Большинство ветеранов и действующих военнослужащих, которых лечил автор, имели баллы DES-II в диапазоне от 20 до 80, при этом EMDR-терапия все еще сохраняла эффективность. Более высокие баллы по шкале DES-II обычно означают, что EMDR-терапевт должен прилагать больше усилий, чтобы удерживать клиента в состоянии заземления и присутствия во время фаз переработки (с четвертой по шестую). Техники удержания клиента в пределах окна толерантности, поддерживающие двойную осознанность, будут дополнительно рассмотрены в последующих разделах.
г) Медицинские условия - история болезни и текущее состояние здоровья. Еще несколько десятилетий назад военнослужащие имели крепкое физическое здоровье, позволявшее им нести действительную военную службу. Такие предположения больше делать нельзя. Годы боевых действий наносят военнослужащим многочисленные физические и психологические раны. Как действующие военнослужащие, так и ветераны страдают от хронической физической и эмоциональной боли. Критерии EMDR-терапии требуют, чтобы клиенты были достаточно здоровыми, чтобы справляться с физическими нагрузками в процессе лечения. Ветераны, получившие боевые травмы более 40 лет назад и с тех пор перенесшие операцию четырехкратного шунтирования, часто успешно проходят EMDR-терапию, несмотря на свой анамнез.
Необходимо оценивать не только историю болезни, но и текущее состояние здоровья клиента. Необходимо убедиться, что клиент может выдержать интенсивную переработку воспоминаний с минимальным риском физических реакций, таких как судороги, сердечный приступ или инсульт. Любые сомнения по этому поводу должны быть проверены врачом клиента. Лица, подвергшиеся жестокому обращению, требуют особого внимания перед началом лечения. Им могут потребоваться дополнительные навыки самоконтроля для установления комфортного взаимодействия с психотерапевтом.
Клиент должен быть достаточно здоровым, чтобы вынести эмоциональный стресс, связанный с переработкой тревожных воспоминаний. Эпилепсия, респираторный дистресс или сердечное заболевание в анамнезе должны потребовать консультации врача. В случае сомнений требуется его разрешение. Рассматривая возможность лечения беременных клиенток, психотерапевт должен обсудить влияние эмоционального возбуждения на клиентку, а также на ее нерожденного ребенка. Должна быть принята во внимание любая возможность выкидыша.
д) Неврологические ранения и черепно-мозговая травма. Как EMDR-терапевт, я иногда лечил военных клиентов со скрытыми черепно-мозговыми травмами, пока они не признавались, что имеют неврологические нарушения. При диагностике посттравматического стрессового расстройства многие солдаты признавали, что на них повлияли взрывы самодельных бомб, а саперы жаловались на последствия многочисленных взрывов, которые они осуществляли в ходе боевых действий. EMDR-терапия лечит психологические травмы, связанные с черепно-мозговыми травмами, но не может устранить их физические последствия. Имеются различные отчеты об использовании движения глаз при лечении черепно-мозговых травм. EMDR-терапия эффективно лечит психологические травмы, связанные с черепно-мозговыми травмами легкой и средней степени тяжести.
Мои многочисленные клиенты, страдавшие от последствий черепно-мозговых травм, испытывали трудности при использовании движения глаз как метода лечения. Коллеги-психологи из армии обороны Израиля сообщили о минимальных трудностях с использованием движения глаз при лечении солдат, имеющих черепно-мозговые травмы. Возможно, использование или отказ от использования движений глаз при наличии черепно-мозговых травм определяется локализацией повреждения головного мозга. Я лечил сотни военнослужащих и ветеранов с черепно-мозговыми травмами без каких-либо трудностей в ходе лечения. Консультация с врачом всегда уместна, когда есть подозрение, что EMDR-терапия может привести к неврологическим проблемам.
Многочисленные симптомы посттравматического стрессового расстройства похожи на симптомы черепно-мозговой травмы. Перекрывающиеся симптомы включают усталость, проблемы со сном, памятью, концентрацией внимания, а также депрессию, тревожность и раздражительность [Henderson, 2016; Lew et al., 2008]. Ряд саперов, которых я лечил с помощью EMDR-терапии от посттравматического стрессового расстройства, страдали от проблем гнева, раздражительности и эмоционального оцепенения в сочетании с отсутствием эмпатии вследствие многочисленных фронтальных воздействий взрывной волны, повреждавших их зеркальные нейроны.
Первый солдат, которого я лечил, используя EMDR-терапию для лечения посттравматического стрессового расстройства на фоне черепно-мозговой травмы, после нескольких серий двусторонней стимуляции начал дергать головой и верхней частью туловища. Я сразу же забеспокоился, не усугубила ли двусторонняя стимуляция последствия его черепно-мозговой травмы. Прежде чем я успел спросить о причине его движений, сержант пехоты заявил: “Я уклоняюсь от пуль!” Он перерабатывал воспоминание о перестрелке. Его память содержала перитравматическую диссоциацию, когда время воспринималось как замедление, а расстояние искажалось. В его воспоминаниях он уклонялся от пуль, чтобы избежать ранения. Мы продолжили переработку, и в течение 50 мин. воспоминания о перестрелке были полностью переработаны.
е) Лекарства. Когда меня спрашивают о лекарствах как одном из критериев отбора, я отвечаю: “Если клиент может ходить прямо и говорить, не запинаясь, его можно лечить с помощью EMDR-терапии”. Я имею в виду не зависимость, а уровень заторможенности. Как отметила Шапиро [Shapiro, 2018], не существует лекарств, которые бы полностью подавляли EMDR-переработку. Влияет ли лекарство на этот процесс, и если да, то в какой степени, зависит от того, насколько заторможена неврологическая система под действием лекарств.
Величина дозировки вызывает особое беспокойство при оценке воздействия лекарств. Клиницисты, занимающиеся лечением ветеранов, знают, что большинство ветеранов, обращающихся за лечением, принимают какие-либо лекарства. Ждать, пока клиент избавится от лекарств, нереально. Некоторые лекарства могут маскировать необработанный материал, связанный с целевыми воспоминаниями. Будет разумно, если клиент пройдет оценку лечения после EMDR-терапии. По мере того, как доза лекарства уменьшится до нуля, следует провести повторную оценку, чтобы убедиться, что все целевые воспоминания полностью переработаны. Тревожность может возвращаться на достаточно высокий уровень, пока не будет завершена повторная оценка после медицинского осмотра, разрешающего полностью переработать весь тревожный материал.
Например, при лечении клиента, принимающего бензодиазепин, эффекты препарата, скорее всего, будут маскировать часть непереработанных воспоминаний. Находясь под воздействием лекарств, клиент может сообщить о нулевой субъективной единице беспокойства, но когда дозировка уменьшится или клиент прекратит прием лекарств, остаточный необработанный материал может увеличить уровень субъективного беспокойства. Таким образом, после уменьшения дозы лекарства план лечения нуждается в переоценке. Затем остаточный материал можно переработать, что позволяет успешно переработать любые ранее замаскированные воспоминания.
ж) Расписание. Своевременное обеспечение эффективного лечения является этической необходимостью для медицинских работников. Некоторые психотерапевты, работающие в медицинских агентствах, усердно работают над обеспечением непрерывности лечения, несмотря на схемы планирования, устанавливаемые неклиническими администраторами, которые ограничивают частоту оказания помощи. Это проблема характерна многих специализированных организаций. Отсутствие преемственности часто приводит к пониженной мотивации клиента, потере стимулов к лечению и желанию пошагово проходить лечение с ограниченными ожиданиями успеха. Это путь к выгоранию для психотерапевта, ощущению безнадежности у клиента и потере цели и смысла лечения для всех заинтересованных сторон.
Расписание эффективного лечения требует координации между психотерапевтом и клиентом, поскольку должна быть гарантирована непрерывность лечения. После начала EMDR-терапии важно продолжать последующее наблюдение. При работе с военнослужащими иногда необходимо назначать встречи, учитывая их дежурные обязанности и командировки. Военнослужащие, принимающие участие в специальных операциях, иногда проходят лечение еженедельно, а затем направляются на новое место службы на несколько недель или месяцев. В таких случаях результаты EMDR-терапии с течением времени сохраняются, а лечение возобновляется после возвращения клиента домой. Такие ситуации, как правило, требуют частых сессий лечения, поскольку клиент доступен лишь в перерывах между командировками.
EMDR-терапия может проводиться в нескольких форматах: от интенсивной программы два раза в день в течение десяти дней до лечения клиентов два раза в неделю, каждые две недели, а иногда и с интервалом в две-три недели из-за смягчающих обстоятельств. В центре Soldier Center, Кларксвилл, шт. Теннесси, недалеко от Форт-Кэмпбелл, шт. Кентукки, мы стремимся лечить клиентов еженедельно. Кроме того, если клиент соответствует требованиям, ему предлагается десятидневная интенсивная EMDR-терапия [Hurley, 2018].
Между сессиями могут активироваться связанные сети тревожных воспоминаний. Через два дня после сессии EMDR-терапии солдат, завершивший обработку целевых воспоминаний с нулевым результатом по шкале субъективного беспокойства, оценкой достоверности позитивной когниции, равной семи, и четким сканированием тела, позвонил в мой кабинет и сообщил о навязчивых воспоминаниях, которые он стал испытывать после последней сессии EMDR-терапии. Он забыл упомянуть о навязчивых воспоминаниях на этапе сбора анамнеза. После активации воспоминания захлестнули его. Мы договорились встретиться в моем кабинете во время обеда для переработки навязчивых воспоминаний. Через двадцать минут после сессии EMDR-терапии его воспоминания потускнели, потеряв свой эмоциональный заряд, и больше никогда его не беспокоили!
Навыки самоконтроля позволяют клиентам справляться с тревожностью в перерывах между сессиями. В большинстве случаев достаточно использовать ключевое слово из техники “Безопасное/спокойное место” или дыхательные упражнения. Однако непрерывные интрузии, которые не прекращаются и не уменьшаются, относятся к другой категории. Реагирование психотерапевта, когда клиент обращается к нему за поддержкой, пытаясь справиться с интрузиями, может усилить доверие и раппорт.
Необходимо уделять должное внимание потребностям клиентов после каждой сессии. Невозможно предсказать, сколько дезадаптивного остаточного материала может остаться после сессии. Иногда эти связанные сети воспоминаний продолжают активироваться между сессиями. Клиентам необходимо обеспечить поддержку между встречами. Встречи должны быть запланированы таким образом, чтобы клиент мог восстановиться после сессии. Ни в коем случае клиент не должен покидать ваш кабинет сразу после или в разгар интенсивной сессии переработки без соответствующих мер самоконтроля. В конце сессии необходимо выделить достаточно времени для анализа ситуации, чтобы дать клиенту возможность для стабилизации и восстановления равновесия при необходимости. EMDR-терапевты имеют запас техник самоконтроля, которым учат клиентов на этапе подготовки.
Один солдат, переработавший воспоминания о довольно кровавой сцене, когда он обнаружил обезглавленных сослуживцев, прошел сессию успешно, но в конце все еще был сильно возбужден. Использование ключевого слова из техники “Безопасное/спокойное место” помогло ему в некоторой степени успокоиться. В начале сессии, просматривая фотографии на своем телефоне, клиент показал мне фотографию двух своих сыновей, одетых в камуфляж и готовящихся к матчу по пейнтболу. Он смеялся и гордился тем, как он одел своих сыновей. В конце сессии, после использования упражнения “Безопасное/спокойное место”, я попросил его снова показать мне фотографию его сыновей. Солдат стал смеяться, рассказывая, как весело он провел с сыновьями прошлые выходные. Этого было достаточно, чтобы он достиг спокойного состояния, готовясь покинуть мой кабинет.
з) Эмоциональный дистресс и самоконтроль. Клиенты, проходящие EMDR-терапию, должны быть в состоянии выдерживать высокие уровни эмоциональных расстройств, которые могут возникать на протяжении ее восьми фаз. EMDR-терапевт, создавая доверие и раппорт, настраивает клиента. Это позволяет клиенту обрести силу и уверенность, чтобы вынести любой уровень дискомфорта, присущий процессу лечения. Как EMDR-терапевт, я уверяю клиента: “На этой сессии не произойдет ничего, кроме того, с чем вы и я вместе справимся! Я прикрою вас!” Я могу это гарантировать, поскольку обладаю знаниями и навыками для лечения клиентов из числа военнослужащих и ветеранов, стремясь узнать все, что мне нужно знать, чтобы обеспечить эффективное лечение военнослужащих. Для этого существуют продвинутые тренинги и консультации.
Клиент комфортно переносит сильные эмоции? Сбор анамнеза включает в себя изучение того, как родная семья клиента справлялась с эмоциями? Были ли в семье гласные или негласные правила обращения с эмоциями? Как клиент мог определить, что член семьи был разозлен или опечален? Был ли он когда-нибудь на похоронах военнослужащих? Ответы на эти вопросы помогают узнать отношение клиента к эмоциональности.
EMDR-терапевты должны развивать толерантность к аффектам. Развитие способности спокойно воспринимать аффект клиента является обязательным. Как клиент справляется с аффектом, описывая глубоко эмоциональные события? Если он расстроится, рассказывая свою историю, сможет ли он успокоиться?
и) Вторичная выгода среди военнослужащих и ветеранов. Многие люди, которые служат в вооруженных силах, считают свою военную службу одним из лучших событий в жизни. Для многих военная служба дает возможность преуспеть как умственно, так и физически. Ощущение, что ваше тело способно адаптироваться практически к любой физической нагрузке, может вдохновлять. Переход от такого ощущения к состоянию, когда человеку говорят, что он больше не способен выполнять свои обязанности и поэтому его увольняют из армии по медицинским показаниям, может быть разрушительным для многих. Это сильный стрессор. Многие ветераны, имеющие физические и психические травмы, были отправлены в отставку после того, как военное командование сказало им, что их отстраняют от службы из-за неспособности дальше адекватно выполнять свои обязанности.
Переход от активного выполнения своих обязанностей к признанию неспособности их выполнения — непростая задача. Именно степень инвалидности определяет финансовое выживание человека. К моменту, когда раненый ветеран начинает получать компенсацию, устанавливается чувство зависимости от нее. Улучшение состояния здоровья означает уменьшение этой зависимости и самой финансовой компенсации. Страх потерять финансовую поддержку, если ветерану станет лучше, может вызвать у некоторых ветеранов негласное сопротивление исцелению. Некоторые клиенты говорили мне: “Я нахожусь в процессе оценки компенсации, позвольте мне подождать, пока моя компенсация не будет установлена, прежде чем я начну лечение”. Концепция эффективного лечения, которое может помочь человеку восстановить свою жизнь, может показаться клиенту неприемлемой.
В центре Soldier Center мы принимали ветеранов, которые ранее лечились три и четыре раза в федеральных системах с ограниченными результатами. Ветераны, которые безуспешно проходили лечение ранее, часто теряют надежду на то, что какой-либо подход может им помочь. Некоторые приходят на лечение, потому что друг или член семьи узнал о EMDR-терапии и посоветовал им попробовать. В таких случаях EMDR-терапевт должен укрепить надежду ветерана на эффективное лечение. Укрепить надежду клиента можно, указав на разницу, которую дает EMDR-терапия по сравнению с другими моделями лечения. Просмотр видеороликов на веб-страницах, содержащих интервью клиентов, прошедших EMDR-терапию, и использование техники разработки и инсталляции ресурсов (RDI — Resources Development and Installation), которая подразумевает просьбу к клиенту вспомнить моменты, когда он успешно выполнял сложные задачи, может снова дать надежду.
Некоторые ветераны, которые годами жили с диагнозом, связали свой диагноз со своей личностью. Перспектива перестать быть ветераном с посттравматическим стрессовым расстройством может заставить их бороться с новой личностью. Эти ветераны иногда спрашивают: “Кто я, если не ветеран с посттравматическим стрессовым расстройством?” Иногда они беспокоятся о том, чтобы соответствовать другим в своей социальной группе в местном центре по делам ветеранов, если они потеряют свой диагноз. Может быть полезным напомнить ветеранам, что их личность не изменится. Никто не может отнять у них личность раненого ветерана. Им просто не нужно контролировать, кем они являются в настоящем и будущем. Многие ветераны с нетерпением ищут исцеления своих психологических ран, поскольку это вселяет в них надежду на улучшение качества жизни.
Вопрос ветерану: “Что будет, если вы избавитесь от этих симптомов (кошмаров, воспоминаний, триггеров и так далее)?” может помочь решить проблему вторичной выгоды. Повышение надежды на эффективное лечение является отличным противоядием.
к) Злоупотребление наркотиками и алкоголем. Лица, выздоравливающие от злоупотребления психоактивными веществами, нуждаются в системе поддержки, чтобы обеспечить их выздоровление в трудные времена переработки тревожных воспоминаний. Часто употребление психоактивных веществ начинается для поддержания самоконтроля. Когда клиент начинает лечение, необходимо найти альтернативные средства самоконтроля. Протокол снижения позывов DeTUR [Shapiro, 2005] лечит выздоравливающих людей, сначала укрепляя позитивное состояние, улучшая их способность справляться со своей зависимостью, а затем рассматривая эти тревожные воспоминания как основу зависимости. Для людей, не участвующих в программе выздоровления, лечение начинается с переработки тревожных воспоминаний, поскольку нет никакого состояния выздоровления, которое можно было бы подвергнуть опасности.
л) Затруднения при движениях глаз. Ни при каких обстоятельствах нельзя продолжать движения глаз как форму двусторонней стимуляции, если клиент сообщает о дискомфорте. EMDR-терапия признает три формы эффективной двусторонней стимуляции при переработке воспоминаний: движения глаз, тактильную и слуховую. Если при движениях глаз клиент испытывает дискомфорт, психотерапевт должен использовать другой метод. Клиентам, которые носят бифокальные или трифокальные очки, следует предложить попробовать двустороннюю стимуляцию без очков. Пока глаза двигаются, переработка работает. То же самое относится и к контактным линзам. Хотя многие клиенты носят мягкие линзы и могут без труда выполнять движения глаз, они должны быть проинформированы о специфике ношения контактных линз во время движения глаз. Им нужно иметь свой футляр для контактных линз со специальным раствором, если они предпочитают снимать контактные линзы во время терапевтической сессии.
м) Вопросы моральной травмы в анамнезе. В этом разделе приведено краткое введение в понятие моральной травмы при обсуждении истории болезни как части концептуализации клинического случая и планирования лечения. Концепция моральной травмы была разработана исследователями из Министерства по делам ветеранов для описания нарушения личных ценностей человека в результате его действий или бездействия [Litz et al., 2009; Maguen & Litz, 2012]. До этого момента как этика [Rickaby, 2018], так и теология имели свою концепцию моральной или справедливой войны [Walzer, 2015]. Каждая дисциплина имеет свой взгляд на одну и ту же моральную травму.
Существуют философские, духовные и психологические аспекты человеческих ран, когда конфликт заставляет мужчин и женщин причинять боль и смерть друг другу. То, что представлено ярлыком “моральная травма”, не ново. Исторически сложилось так, что военнослужащие возвращались с полей сражений преследуемые военными воспоминаниями. На протяжении веков солдаты всех родов войск возвращались домой с поля боя в поисках внутреннего покоя, признания в своих общинах, а также отпущения грехов и прощения, когда это было необходимо. В каждом сообществе есть свои лидеры, которые это обеспечивают. Когда терроризм используется группами, по своей природе он представляет собой совершение ужасных актов над людьми в такой чудовищной манере, что он может помешать нормальному функционированию человечества, оставляя выживших и свидетелей в состоянии ужаса от произошедших событий.
Моральная травма — это не посттравматическое стрессовое расстройство. Человек, получивший моральную травму, испытывает чувство вины и стыда. EMDR-терапия эффективно лечит моральные травмы, воздействуя на их источник. Люди, чье воспитание с детства основано на чувстве стыда, легко находят что-то, что эмоционально укрепляет их застарелое чувство никчемности. Лечение морального ущерба, сопровождающегося чувством стыда и вины, подробно обсуждается далее в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
