Сбор анамнеза у военных и ветеранов боевых действий при EMDR терапиии - по руководству США
Лечение военнослужащих, ветеранов и спасателей требует умения устанавливать и поддерживать раппорт и оценивать критерии отбора клиентов, выполняя основные этапы сбора информации, которые завершаются разработкой эффективного плана лечения. Эта статья на сайте основана на базовом подходе EMDR к сбору анамнеза и опыте его применения к этим уникальным группам лиц.
Она предназначена для подготовки психотерапевтов к продвинутому уровню клинического применения, начиная от начальных приветствий и заканчивая составлением плана лечения людей, которые идут навстречу опасности. На сайте есть отдельная статья по сбору анамнеза в сложных случаях - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
а) Психосоциальная история. Подход EMDR предусматривает сбор психотерапевтом обширного биопсихосоциального анамнеза. Цель сбора анамнеза (первая фаза) включает в себя три действия: а) составить биографию клиента; б) оценить пригодность клиента для EMDR-терапии; и в) определить целевые события в жизни клиента, как положительные, так и отрицательные [EMDR Institute Basic Training Course, 2017; Hensley, 2016].
Как только проблемы безопасности клиента решены, психотерапевт начинает с определения имеющихся симптомов, которые клиент хочет устранить. Это причины, которые привели клиента на лечение, то есть цели лечения. Изучая историю жизни клиента, психотерапевт задается вопросом: “Какие предыдущие переживания заложили основу для нынешних клинических симптомов?” Как только эти предыдущие переживания выявлены, они становятся частью разрабатываемого плана лечения.
1. Что привело клиента к психотерапевту именно сегодня?
2. Какие предыдущие переживания заложили основу для нынешних симптомов?
3. Какой план лечения на основе неразрешенных воспоминаний об этих переживаниях?
С точки зрения теории адаптивной обработки информации (AIP — adaptive information processing) мы рассматриваем прошлое как настоящее, влияющее на жизнь клиента. Именно эти неадекватно обработанные, дезадаптивно сохраненные воспоминания являются основой существующей патологии [Shapiro, 2018]. EMDR-терапия работает как со здоровыми, так и с дисфункциональными воспоминаниями.
По этой причине анализ прошлого клиента включает в себя составление списка позитивных воспоминаний, которые вызывают у него чувство выполненного долга или успеха. Воспоминания о позитивных переживаниях включаются в список ресурсов клиента. Список ресурсов указывает на количество позитивных переживаний, с которые возникли у человека на протяжении его жизни.
Я обнаружил, что значительное количество позитивных переживаний, называемых ресурсами, обычно приводит к большей устойчивости и лучшим навыкам решения проблем. EMDR-терапия требует, чтобы у клиента был хотя бы один ресурс. Если другие ресурсы недоступны, то в качестве положительного импульса, необходимого для клинического продвижения вперед могут быть использованы отношения между клиентом и врачом.
Спросите у клиента, есть ли темы, на которые он еще не готов говорить. Преимуществом EMDR-терапии является возможность лечения тревожных воспоминаний без необходимости раскрывать много информации о клиенте. Я лечил даже офицеров военной разведки с посттравматическим стрессовым расстройством. Все, что касается их психологической травмы, засекречено и не может быть разглашено, включая место и описание инцидента.
Поскольку обработку выполняет собственный мозг клиента, все, что мне нужно, это два слова, любые два слова, одно из которых означает, что воспоминания не изменились, а другое слово означает, что после серии двусторонней стимуляции воспоминание изменилось.
Сбор анамнеза включает в себя составление списка воспоминаний, связанных с тревожными событиями в жизни человека. Это тревожные воспоминания, которые продолжают беспокоить клиента, когда ему напоминают о прошлых переживаниях. Из резервуара этих тревожных воспоминаний мы выявляем те воспоминания, которые послужили более ранней основой для появления симптомов, которые привели клиента к психотерапевту.
Для поиска более раннего аналогичного переживания в сочетании с имеющимися симптомами можно использовать три техники: прямой вопрос (direct question), перенесение в прошлое (floatback) и сканирование аффекта (affect scan).
б) Прямой вопрос. Техника прямого вопроса использует текущий симптом для привлечения внимания клиента к аналогичным переживаниям в более ранней жизни вплоть до детства.
- Напоминает ли это вам о подобных случаях в вашей жизни раньше, возможно, еще в детстве?
- Когда вы впервые стали думать о себе таким образом?
- Вы помните, когда вы впервые начали верить в это о себе?
в) Перенесение в прошлое. Техника перенесения в прошлое объединяет воспоминания, связанные с текущими переживаниями клиента из-за насущной проблемы, с воспоминаниями о прошлых переживаниях, используя негативное мнение клиента о себе.
Рассказывая о недавних переживаниях по поводу, обратите внимание на образ, который приходит вам в голову, негативные мысли о себе, которые у вас возникают (повторяйте негативные когниции), а также любые эмоции и ощущения. Позвольте своему разуму вернуться к более раннему периоду вашей жизни, когда вы, возможно, уже чувствовали это раньше и просто замечайте, что приходит на ум...
г) Сканирование аффекта. Сканирование аффекта доказало свою полезность в тех случаях, когда более ранние воспоминания труднодоступны, а также в обстоятельствах, когда клиенту трудно идентифицировать негативные мысли и слова, связанные с мнением о себе. Сканирование аффекта также может быть полезным во время переработки, когда клиент застревает в эмоциональном состоянии и переработка прекращается.
Сосредоточьтесь на переживаниях, эмоциях и ощущениях, которые вы испытываете сейчас, и попробуйте вернуться к более раннему времени, когда вы испытывали нечто подобное...
Эти три метода — прямой вопрос, перенесение в прошлое и сканирование аффекта — используются как в первой фазе сбора анамнеза, так и во время фаз переработки (с четвертой по шестую) для проверки подспудных воспоминаний, когда повторная переработка останавливается после изменения стратегии TICES (цель = образ, когниции, эмоции и соматические ощущения).
Мотивация является важным фактором в любом подходе к лечению. Мотивация клиента напрямую отражается на его посещениях, прибытии вовремя и личных усилиях в процессе лечения. Во время сбора анамнеза психотерапевт явно связывает цели лечения клиента с терапевтическим подходом, что повышает мотивацию клиента. Те, кто ранее лечился безуспешно, должны знать, что подход EMDR отличается от других моделей психотерапии. Объясните клиентам, что ваш подход предназначен для решения их текущих проблем.
Установление доверия определяется тем, что и психотерапевт, и клиент привносят в лечение. Недоверчивость может появиться в детстве или возникнуть недавно во время службы в армии. Она может быть следствием ненадежной или неорганизованной привязанности или пренебрежения, испытанного в детстве, из-за которого клиент привык ни от кого не зависеть. Военная служба иногда может подкреплять недоверчивость из-за плохого военного руководства, а также из-за актов предательства, таких как сексуальное насилие со стороны военнослужащих.
Клиент, возможно, научился не доверять своим суждениям вследствие боевого опыта, потому что в определенных ситуациях он подвергался нападениям. Многие ветераны возвращались из зоны боевых действий, считая, что безопасного места нет нигде. Несмотря на отсутствие доверия, пострадавшие все же могут обратиться за помощью для лечения своих травм.
В этом случае EMDR-терапевт должен распознать недоверчивость клиента и отреагировать соответствующим образом. Должны быть приложены дополнительные усилия, чтобы убедить клиента, что его опасения восприняты правильно, и со всей убедительностью предоставить ему соответствующие ответы.
По мере того, как реакция психотерапевта на потребности клиента признается и учитывается, развивается раппорт. Реакция психотерапевта определяет степень раппорта, а также усиливает мотивацию клиента. Надежный раппорт не возникает автоматически, а оценивается на каждой сессии. Во-первых, эффективное лечение невозможно, пока клиент не почувствует себя в безопасности. Вопрос “Что вам нужно, чтобы чувствовать себя в безопасности в этой комнате?” информирует клиента о том, что его потребности учитываются.
В то же время этот вопрос становится первым шагом в установлении раппорта и выясняет готовность клиента к лечению. Во-вторых, здоровый раппорт подразумевает искренность отношений между психотерапевтом и клиентом. Необходимо быть искренним и избегать притворства. Взаимное уважение является обязательным условием. Это необходимые составляющие доверия и раппорта в клинических отношениях. Сильвер и Роджерс [Silver & Rogers, 2002] признают, что ветеран может не спешить делиться информацией до тех пор, пока не будут установлены более прочные отношения.
