Клинический пример сбора анамнеза у военных и ветеранов боевых действий при EMDR терапиии - по руководству США
Клинический случай 1. Первоначальный прием после госпитализации из-за суицидального плана с имеющимися средствами. Клиент был госпитализирован на две недели из-за суицидальных намерений. После нескольких боевых операций у него начались приступы паники и неконтролируемый плач на глазах у солдат. Обратившись к армейскому медицинскому центру по охране психического здоровья для взрослых, прикомандированному к его бригаде, он “раскрыл свою душу” психиатру, вернулся домой, чувствуя себя уязвимым, и в ту же ночь испытал еще одну паническую атаку.
На следующее утро он вернулся на армейский пост, у него случился эпизод диссоциации, и он пришел в себя с веревкой в руках и намерением покончить с собой.
Первая встреча с клиентом
Психотерапевт. Здравствуйте! Как вы предпочитаете, чтобы я обращался к вам?
Клиент. Дэйв (имя изменено в целях анонимности).
Психотерапевт. Хорошо. Я откликаюсь на свои инициалы, Э.Ч., Эхо Чарли. (Клиент улыбается.) Итак, что привело вас сюда, Дэйв?
Клиент. Я был (голос понижается) недавно в Камберленд Холл (больница неотложной помощи) (пауза). Боже мой... очевидно, я уже об этом говорил. Недавно, я пытался разобраться во многих вещах о себе. Я пришел к пониманию, что какое-то время подавлял в себе многие вещи. Мой механизм выживания работал неплохо. Я продолжал двигаться вперед, не останавливаясь. Я не хотел думать о проблемах и неприятностях, которые у меня были. Я избегал их. Моя жена называет это идеальным штормом. Я только что перенес операцию на позвоночнике. В сентябре мне пришлось заменить диск в позвоночнике. Я вернулся сюда только год назад. Я прослужил в армии 12 лет, очень успешно и быстро поднимаясь по служебной лестнице.
Я сержант первого класса и командир взвода. Я очень расстроен тем, что я оказался здесь. Потом возникли проблемы со спиной. И наконец, я столкнулся с этим... Я три года принимал лекарства и делал эпидуральные инъекции, но любые методы лечения, которыми меня пытались лечить, не работали. Итак, я не хотел, но, в конце концов, должен был принять решение об операции. Я поехал в Техас, перенес операцию и восстановился. Я потерял свою должность командира взвода. Я пехотинец, а пехотинец, который не может нести вещи, в некотором роде ущербен. Потеря должности довольно сильно ударила по мне.
Я наблюдал, как мой бывший взвод готовится к развертыванию, а я не был частью этого процесса. (Глубоко вздыхает.) Возник эффект снежного кома, у меня начались панические атаки, не знаю, как вы их называете, — паника, неконтролируемые эмоции. Я начинал плакать и не знал, почему. Для такого человека, как я, это редкость — я прошел четыре боевые командировки. Я думаю о себе как о представителе старой школы. Я хочу быть крутым парнем, понимаете — не плаксой, а крутым парнем.
У меня стали возникать спонтанные эмоции, слезы, которые просто сбивали меня с ног. Я до сих пор борюсь с этим. Я имею в виду, что прямо сейчас мне хочется плакать, но эта камера направлена на меня, поэтому я сдерживаю себя. Мое сердце бешено колотится, становится очень, очень страшно, что... Я имею в виду, что я еще недавно был сержантом, ведущим солдат в бой, у меня не было никаких проблем. У меня никогда не было страха перед людьми. Я имею в виду, то, что я делал. Все начало меняться. Я начал сомневаться в себе. У меня много опасений по этому поводу. Я решил пойти к кому-нибудь. Я рассказал своему сержанту. Затем я пошел домой и поплакался своей жене, а на следующее утро встал и... это был неудачный момент. Около пяти лет назад я потерял друга, у которого была передозировка наркотиков — примерно в то же время.
Я увидел множество людей, которые писали в Facebook, в социальных сетях... очень неудачное время, когда начали проявляться эмоции. Все это начало поражать меня одновременно. У меня были неконтролируемые эмоции, я пытался поступать правильно и не показывать это солдатам, поэтому пошел поговорить с кем-то. Психотерапевт начал задавать вопросы и вникать в мои воспоминания о времени до боевых действий, через которые я прошел. Я не знаю, что вызвало это побуждение, но я решил открыться — пусть пар выйдет наружу. Я очень волновался по этому поводу. Я думаю, это было из-за моей слабости. Я не хотел разглашать эту информацию, но я начал, и я выбрался из этой сессии, вернулся домой, и все это в ту же ночь вышло наружу.
У меня была действительно ужасная ночь, я безудержно плакал. Я проснулся, утром пошел на работу. Моя жена знала, что что-то идет не так. Она позвонила моему сержанту. Я оказался на автомобильной стоянке. Мне трудно сказать (задыхается)... Я думал о самоубийстве. Это безумие для счастливо женатого мужчины с двумя детьми так думать. (Клиент плачет и качает головой.) Я даже не знаю вас, и я... мне очень жаль.
Психотерапевт. Нет, вам не нужно извиняться. Это безопасное место для вашего разговора.
Клиент. Итак, я немного ошеломлен. Дошло до того, что я выезжал с автомобильной стоянки и почти сделал все, что собирался. Я находился недалеко от военного медицинского центра по охране психического здоровья. Я стоял на перекрестке. К счастью для меня, я поехал туда. Все вышло наружу, я поговорил с врачами и лег на пару недель в Кам-берленд-холл. Это не лечебное, а скорее стабилизационное учреждение. Там были замечательные врачи. Там я услышал о EMDR-терапии. Я попросил жену купить книгу Фрэнсин Шапиро. Книга показалась мне немного заурядной, но я пара рассказов мне оказались очень близкими.
Во всяком случае, меня выпустили. Я вернулся к работе. Мой уровень стресса по-прежнему очень высок. Иногда я чувствую, что не могу себя контролировать. Психиатры из военного медицинского центра по охране психического здоровья по какой-то причине не имели возможности встретиться со мной. Доктор Эйбл и мисс Куинн посоветовали мне получить рекомендацию по почте, и вот так я оказался здесь. Я просто сказал им, что хочу с кем-то встретиться, но прошло уже полтора месяца, а я еще никого не видел. Я дошел до того, что начал впадать в оцепенение. Я просто хотел, чтобы все это исчезло. Например, может быть, я мог бы просто перестать говорить об этом. Но я знаю, что это никоим образом не продвинет меня вперед. Я пытаюсь... Я действительно пытаюсь вернуться к нормальной жизни.
Психотерапевт. Хорошо.
Клиент. Надо придумать, как мне это обойти. Это состояние уже влияет на меня. Я не могу работать. В данный момент это влияет на всю мою жизнь. Последние 12 лет своей жизни я посвятил армии. Мне было хорошо. Я ни в чем не виню армию. Мой уровень стресса настолько высок, что я не могу справляться с работой так, как обычно. Вещи, которые обычно сразу отскакивают от меня, сейчас не такие.
Психотерапевт. Конечно.
Клиент. Ситуация становится катастрофической. Даже когда я рационализирую это в своей голове, это не отменяет моих чувств.
Психотерапевт. Правильно.
Клиент. Я имею в виду, что я сижу здесь прямо сейчас и говорю о себе. Я не должен быть проявлять эмоции по отношению к человеку, с которым я только что сел поговорить, но это происходит! Это моя реальность.
Психотерапевт. Да, и это безопасное место, где вы можете делать это, не беспокоясь.
Клиент. Ага. Я это чувствую. (Утвердительно кивает головой с легкой улыбкой.) Я имею в виду, что я пехотинец, и с этим связано клеймо. У пехотинцев есть определенный менталитет. Я был именно таким парнем. Я говорил неправильные вещи о людях, обращавшихся за помощью. Теперь я сам в этой лодке. Я не могу делать многие вещи, которые обычно делаю, пока не найду выхода из этой ситуации. Это то, что я пытаюсь сделать. Думаю, больше, чем даже карьеру, я пытаюсь спасти свою жизнь.
Психотерапевт. Итак, позвольте мне немного рассказать о терапии и целях, которых вы хотите достичь, приезжая сюда. Что вы хотите изменить в результате пребывания здесь, Дэйв?
Клиент. Я хочу вернуть свою прежнюю жизнь. Я хочу перестать терять контроль над своими эмоциями. Сейчас мне кажется, что все в моей жизни вышло из-под контроля.
Психотерапевт. Мы будем работать над развитием у вас некоторых навыков самоконтроля, которые помогут вам управлять своими эмоциями. Затем мы истощим эмоциональную энергию, используя EMDR-тера-пию для обработки тех воспоминаний, которые эмоционально заряжены.
Клиент. Я готов начать!
Психотерапевт. Хорошо! Вы описали трудности, с которыми столкнулись после выхода из кабинета психотерапевта из военного медицинского центра по охране психического здоровья. Были ли другие недавние примеры подобных переживаний?
Клиент. Нет, у меня никогда не было подобных переживаний. Я боюсь возвращаться туда.
Психотерапевт. А как насчет ранних периодов вашей жизни? Когда вы думаете об этих переживаниях, не напоминают ли они вам времена или события, возможно, из раннего детства? (.Прямой вопрос.')
Клиент. Нет, я не помню других подобных случаев.
Психотерапевт. Когда вы покинули кабинет психотерапевта, какие слова лучше всего описывают негативное убеждение о себе в этой ситуации?
Клиент. Ну, я чувствовал себя неуправляемым, испуганным и никчемным.
Психотерапевт. Выражение “я никчемный” кажется вам подходящим?
Клиент. Да.
Психотерапевт. Итак, просто вспомните ту ситуацию и слова “я никчемный” и дайте своему разуму вернуться в более раннее время, когда у вас могли быть подобные мысли и переживания. Не думайте над этим, просто замечайте, что происходит. (Техника перенесения в прошлое.)
Клиент. В памяти всплывает то, что когда я потерял должность командира взвода, я чувствовал себя никчемным. У нас была боевое задание, в котором я был стрелком на боевой машине Bradley. Навстречу нам мчался автомобиль. Я сделал то, что нам сказали делать в такой ситуации. Выстрелил из пулемёта 50-го калибра перед автомобилем, но он не остановился, а ускорился. Тогда я выстрелил в область двигателя, как меня учили. Автомобиль остановился и загорелся.
Я ждал, пока кто-нибудь выйдет из машины, но никто не вышел. Итак, мы наблюдали, как горит автомобиль. После того, как автомобиль прогорел и остыл, я пошел проверить, кто или что находится внутри. Я ожидал, что там будет повстанец с бомбой. Вместо этого там были обугленные останки женщины и двух детей. С тех пор это преследует меня.
Психотерапевт. Спасибо, что поделились со мной этим, Дэйв. Есть ли другие воспоминания с похожими мыслями о том, что “я никчемный”?
Клиент. Да, я видел девочку, на которой был надет пояс смертника. Я смотрел, как она переходила улицу. Когда она была возле рынка, боевик взорвал жилет. Я смотрел, как она исчезает в воздухе.
Психотерапевт. Вы были свидетелем нескольких драматичных сцен, Дэйв.
Клиент. Когда мой лучший друг умер от передозировки, я чувствовал, что подвел его. Почему-то я винил себя за то, что должен был предотвратить это. Хотя я понимаю, что это не так. Кроме того, когда я был подростком, я причинил много боли своим родителям. Я подсел на наркотики, причинив моим родителям много горя.
Психотерапевт. Что-нибудь еще приходит на ум?
Клиент. Нет, не совсем.
Психотерапевт. Итак, давайте посмотрим, как прошлые переживания могли заложить основу для нынешних симптомов.
Клиент. Ну, теперь, когда мы об этом заговорили, я понимаю, как все эти вещи, которые я держал в себе, могли быть причиной некоторых из них.
Психотерапевт. Кажется, вы справились с потерей, не позволяя себе горевать. Вы потеряли должность командира взвода и лучшего друга. Обе потери, по-видимому, заставили вас чувствовать себя никчемным. Потом возникло чувство подавленности при виде обгоревших останков женщины и детей, а также сдерживание эмоций после смерти маленькой девочки в поясе смертника. Кроме того, умер ваш дедушка. Позвольте мне спросить вас: были ли случаи, когда вы слишком остро реагировали на звуки, запахи или ситуации? (Выявление триггеров.)
Клиент. Мне трудно находиться рядом с детьми, иногда даже с собственными детьми. Я не люблю быть в толпе. И у меня иногда возникают проблемы с вождением, если кто-то меня подрезает.
Психотерапевт. Дэйв, давайте поговорим о том, как бы вы хотели видеть свое поведение в будущем после решения этих проблем.
Клиент. Мне трудно смотреть дальше текущего момента.
Как я уже сказал раньше, я хотел бы чувствовать, что контролирую свою жизнь, даже если я уйду из армии, я хотел бы управлять своей жизнью. Кроме того, я хотел бы избавиться от чувства никчемности.
Психотерапевт. Основываясь на нашем сегодняшнем обсуждении, давайте составим план лечения, который поможет вам достичь ваших целей. Как вы думаете?
а) Комментарии. Этот солдат страдал как от посттравматического стрессового расстройства, так и от моральной травмы. У него была впечатляющая военная карьера. Психологическая травма от его многочисленных боевых действий стала проявляться в неконтролируемых эмоциональных всплесках перед своими солдатами, а также в панических атаках. Отличившись в боях и своей общей 12-летней военной карьере, он совершил один из самых смелых поступков в своей жизни, — обратился за психологической помощью. Он завершил лечение с помощью EMDR-терапии, переехал после увольнения из армии США в другой город, где проживает с женой и детьми.
б) План лечения. Этот клиент продемонстрировал влияние горя и утраты на свою жизнь, потеряв должность командира взвода. Эта потеря вызвала чувство никчемности, усугубляющее его тревогу из-за потери контроля. Потеря должности командира взвода представляла собой потерю его идентичности как младшего командира, способствовавшего поддержанию боевой готовности его подразделения. Это было опосредовано его чувством вины и стыда, аспектами моральной травмы, связанными с гибелью женщины и детей, обнаруженных в сгоревшем автомобиле. Смерть девочки в поясе смертника на его глазах способствовал усилению его моральной травмы и личному ощущению беспомощности.
Передозировка наркотиков его лучшего друга с его непережитым горем еще больше усилила его тревогу и депрессию. Его интенсивная, диссоциативная реакция после первоначального приема в военном медицинском центре по охране психического здоровья способствовала его страху испытать подавленность в другом эпизоде сбора анамнеза в будущем. Этот страх подпитывал его избегание разговоров о своих переживаниях с каким-либо психотерапевтом в будущем, но в то же время у клиента была сильная мотивация восстановить свою жизнь. В первую очередь нужно было разобраться со страхом клиента перед тем, что его снова подвергнут испытаниям на другой сессии психотерапии.
Был разработан план лечения, который состоял из следующих целей: а) перегрузка на вводной сессии у психотерапевта из медицинского центра по охране психического здоровья; б) конфликт с родителями из-за употребления наркотиков; в) смерть лучшего друга; г) смерть девочки в жилете смертника; д) останки женщины с двумя детьми; е) обработка триггеров пребывания рядом с детьми с последующим применением шаблона будущего поведения; ж) триггер нахождения в толпе в торговом центре с последующей разработкой шаблона будущего поведения.
В соответствии с восьмиэтапным стандартным протоколом EMDR-терапии, обрабатывающим прошлые события, текущие триггеры и шаблон будущего поведения, для плана лечения был использован трехкомпонентный подход EMDR. Каждое целевое воспоминание было переработано, в результате чего показатель субъективного беспокойства стал равен нулю, уровень достоверности позитивной когниции достиг семи при четком сканировании тела.
в) Резюме. Психотерапевты, обученные EMDR-терапии, анализируют фазу сбора анамнеза с точки зрения модели адаптивной переработки информации. Базовая подготовка предполагает, что лица с высшим образованием и лицензией на работу в области охраны психического здоровья (или проходящие обучение) прошли базовую подготовку по сбору анамнеза. Эта глава дополняет базовый сбор анамнеза при решении вопросов, относящихся к военнослужащим. Важным фактором для этой группы является ответственность. Очень ответственные люди, вероятно, будут бороться с чувством вины и моральной травмой. Они часто смотрят на свой мир с точки зрения стыда.
В эту статью на сайте включено обсуждение чувства стыда, поскольку психотерапевт, вероятно, столкнется со стыдом при анализе переживаний многих клиентов. Стыд искажает представление клиента о жизни, продемонстрированное при сборе анамнеза.
Концептуализация клинического случая в этой главе предназначена для того, чтобы подготовить читателей к сбору анамнеза, который завершается разработкой адекватного и эффективного плана лечения, специфичного для военнослужащих.
