Концептуализация клинического случая и планирование EMDR терапии у военных и ветеранов боевых действий - по руководству США
Сбор анамнеза дает возможность получить полную клиническую картину пациента до начала EMDR-терапии. Шапиро [Shapiro, 2018] отмечает, что психотерапевт должен различать дисфункционально сохраненные воспоминания, которые нуждаются в переработке, и проблемы, которые следует решать с помощью психологического образования, управления стрессом или решения проблем.
а) Концептуализация клинического случая. Теоретическая модель адаптивной переработки информации [Shapiro, 2018] основана на следующих утверждениях:
а) сети воспоминаний лежат в основе и патологии, и здоровья, а EMDR-терапия лечит как здоровые, так и нездоровые воспоминания;
б) прошлое это настоящее, поскольку воспоминания о прошлом используются для осмысленной интерпретации настоящего;
в) здоровые воспоминания могут быть использованы в качестве ресурсов, чтобы напомнить клиенту о достижениях, свершениях и воспоминаниях о позитивных взаимодействиях с людьми, которые повысили его чувство ценности как личности;
г) болезненные воспоминания являются основой патологии, поскольку они представляют собой неадекватно обработанные и неправильно сохраненные воспоминания, которые продолжают вызывать у клиента эмоциональный заряд при воспроизведении;
д) когда переживание успешно обрабатывается как воспоминание, оно адаптивно сохраняется, интегрируясь с другими подобными переживаниями, касающимися себя и других;
е) то, что полезно, изучается и сохраняется для использования в будущем, а то, что больше не является полезным, отбрасывается;
ж) двусторонняя стимуляция активирует целевое воспоминание, позволяя изменить его и преобразовать в здоровое, адаптивное воспоминание.
EMDR-терапия лечит воспоминания. В частности, EMDR-терапия лечит воспоминания о тревожных событиях и происшествиях, которые продолжают беспокоить клиента, когда эти воспоминания воспроизводятся. Процесс лечения состоит из идентификации целевого воспоминания с последующим доступом к воспоминаниям и двусторонней стимуляции, которые перерабатывают воспоминание или делают его адаптивным.
В подходе EMDR есть восемь фаз со стандартными этапами. EMDR-терапия представляет собой трехкомпонентный подход: лечение воспоминаний о прошлых событиях, нынешних триггеров и предоставление шаблона будущего поведения, когда клиенты видят, как они эффективно управляют своими триггерными реакциями в будущем.
б) Разработка плана лечения. При разработке плана лечения EMDR-терапевт решает, будет ли лечение ограниченным по времени, ориентированным на симптомы или комплексным. Лечение, ориентированное на симптомы, направлено на конкретные симптомы или расстройства.
К таким видам лечения относятся ограниченное по времени лечение посттравматического стрессового расстройства или лечение в рамках исследовательской программы. Лечение многих действующих военнослужащих и ветеранов считается ограниченным по времени из-за небольшого количества сессий, которые разрешают проводить агентства, направляющие клиентов на лечение, такие как программа TriCare и Министерство по делам ветеранов. Комплексное лечение представляет собой расширенную программу лечения, нацеленную на долгий период неблагоприятных жизненных переживаний.
Однажды головной офис корпорации направил ко мне для лечения продавщицу магазина, которая подверглась угрозе жизни при ограблении магазина. Основываясь на информации о направлении, я предположил, что лечение будет касаться единичной психологической травмы, которую получила продавщица магазина, которой угрожали смертью, если она не откроет сейф. По прибытии клиентки я узнал, что у нее долгая история травмирующих переживаний, начиная с шестилетнего возраста. Клиентке было больше 50 лет. Даже при ускоренной EMDR-терапии для лечения всех тревожных переживаний человека требуется от двух до трех лет.
Инициатор направления, ее работодатель, был готов заплатить только за лечение инцидента с ограблением магазина. Итак, на сессии сбора анамнеза ожидаемый план лечения изменился с ограниченного по времени и ориентированного на симптомы на комплексный. Я лечил клиентку от тревожных воспоминаний, связанных с инцидентом, с помощью EMDR-терапии. Я неоднократно возвращал клиентку к цели через каждые пару подходов по 30-35 повторений двусторонней стимуляции во время переработки. Это обеспечивало переработку, но ограничивало доступ к другим связанным сетям воспоминаний.
Высшее образование, профессиональная практика и стажировки учат психотерапевтов правильно собирать анамнез клиентов. Большинство психотерапевтов разрабатывают собственные методы сбора анамнеза, основываясь на своем образовании и опыте. Психологи, психиатры, социальные работники, лицензированные профессиональные консультанты и лицензированные брачные и семейные психотерапевты разрабатывают методы, основанные на их клинической ориентации и терапевтическом подходе. Психотерапевты иногда включают использование генограмм и временных шкал в качестве дополнительных ресурсов для сбора анамнеза.
Использование этих дополнительных средств часто определяется количеством времени, которое психотерапевт может посвятить получению дополнительной информации. EMDR-терапевтов учат использовать широкий психосоциальный подход к сбору анамнеза, кульминацией которого является разработка двух списков: а) списка ресурсов, содержащий воспоминания о позитивных переживаниях опыте и достижениях; и б) списка тревожных воспоминаний, которые при воспроизведении продолжают расстраивать человека.
Каждый клиент раскрывает свою историю по-своему. Некоторые люди спонтанно сообщают много подробностей о симптомах, их продолжительности и происхождении событий, связанных с возникшей проблемой. Другие клиенты более сдержанны и расплывчаты в раскрытии информации, поэтому для получения необходимой информации им требуется более целенаправленный опрос. Иногда клиенты определяют инциденты и события, которые сгруппированы вокруг симптомов, проблем, ощущений или убеждений. Клиенты, пережившие сексуальную военную травму, могут сообщать об инцидентах, связанных с проблемами безопасности или предательства, восходящими к проблемам безопасности в раннем детстве.
Клиенты, испытывающие чувство стыда, иногда идентифицируют подобные события, связанные с негативной когницией “Я никчемный” или висцеральными ощущениями во время приступа стыда. При разработке плана лечения психотерапевт может определить цели лечения, спросив: “Что вас привело ко мне?” или “Что вы хотите изменить в результате пребывания здесь?” Эти вопросы устанавливают основную цель лечения, подчеркивая, что психотерапевт ожидает изменений.
Затем, собирая у клиента широкий психосоциальный анамнез, психотерапевт ищет ответы на вопрос: “Какие прошлые переживания в жизни клиента заложили основу для текущих патологических симптомов?” Этот список становится основой для плана лечения с использованием трехкомпонентного подхода для переработки прошлых событий, текущих триггеров и создания шаблона будущего поведения на основе каждого выявленного триггера. Ответ на вопрос “Есть ли у вас другие недавние примеры этих проблем?” помогает определить другие связанные переживания в жизни клиента.
В последующем тексте перечислены вопросы, которые могут помочь клиенту расширить концептуализацию клинического случая. Они включают в себя сбор информации о прошлых событиях, текущих триггерах и будущем поведении, образуя основу трехкомпонентного подхода EMDR. За шестью вопросами следует конкретный пример.
в) План последовательности лечения. Хронологическая последовательность часто является естественным продолжением трехкомпонентного подхода EMDR, состоящего в хронологической обработке прошлых воспоминаний, начиная с краеугольного события, если его удалось идентифицировать. За этим следует переработка выявленных текущих триггеров. Помните, что после переработки каждого триггера с использованием фаз EMDR-терапии с третьей по восьмую предоставляется шаблон будущего поведения, позволяющий клиенту увидеть, как он эффективно справляется с ситуацией, похожей на триггер, в будущем. Я редко начинаю с обработки худших воспоминаний.
При лечении клиентов со сложной психологической травмой, такой как комплексное посттравматическое стрессовое расстройство, я считаю полезным чередовать целевые воспоминания, начиная с самого легкого, затем последовательно обрабатывать следующее легкое воспоминание и продолжать до тех пор, пока самое сложное воспоминание не будет обработано последним. Эта последовательность лечения комплексной психологической травмы позволяет клиенту пройти лечение тревожных воспоминаний, с которыми он, скорее всего, справится. Это укрепляет уверенность клиента в его способности завершить лечение, одновременно знакомя его с процессом EMDR-терапии.
г) Концептуализация клинических случаев и планирование лечения. Следующие шесть вопросов, интегрированные в общий психосоциальный подход, могут помочь в сборе важной информации во время сбора анамнеза. Эти вопросы включены в форму ниже. Кроме того, в отдельной статье на сайте приведен последовательный план лечения, в котором перечислены идентифицированные целевые воспоминания в последовательности их лечения - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Концептуализация EMDR-терапии и планирование лечения
д) Концептуализация EMDR-терапии и планирование лечения. Количество сессий, необходимых для сбора анамнеза, варьируется в зависимости от того, проводит ли психотерапевт ограниченное по времени, ориентированное на симптомы или комплексное лечение. Как правило, сбор анамнеза требует от одной до четырех сессий в зависимости от сложности переживаний клиента. Одна травма в результате инцидента требует меньше времени, чем ветеран с четырьмя боевыми командировками и историей жестокого обращения в раннем детстве.
Я начал лечить военнослужащих и ветеранов, используя интенсивную модель EMDR-терапии в 2006 году по предложению Фрэнсин Шапиро. Эта модель позволяет проводить две сессии EMDR-терапии в день в течение пяти- и десятидневных периодов. Моя клиническая цель, когда я начал с пятидневного лечения, состояла в том, чтобы вернуть клиента к уровню функционирования до его поступления в армию. В большинстве случаев в центре внимания лечения были боевые психологические травмы. Большинство психологических травм, связанных с боевыми действиями, можно было выявить и вылечить в течение пяти дней, проводя EMDR-терапию два раза в день.
Поскольку многочисленные боевые действия стали приводить к возникновению случаев комплексного посттравматического стресса, моей целью было достичь наиболее значительного исцеления за отведенное время. Это часто означало выявление большего списка травмирующих событий во время сбора анамнеза и выбор наиболее тревожных воспоминаний из списка, что позволяло лечить клиентов в течение десятидневного периода. Участники были проверены до того, как их приняли на лечение, чтобы убедиться, что они могут сохранять самоконтроль и, следовательно, обрабатывать свои тревожные воспоминания, оставаясь в окне толерантности [Siegel, 1999].
Список 10-10 содержит как список десяти ресурсов, так и список десяти самых тревожных воспоминаний. Список десяти наиболее тревожных воспоминаний может быть полезен при задании вопроса: “Какие предыдущие переживания легли в основу нынешних симптомов?”, чтобы выявить те тревожные воспоминания, которые связаны с симптомами клиента. Добавьте к этим выбранным воспоминаниям список текущих триггеров и последующий шаблон будущего поведения в качестве средства предоставления трехкомпонентного подхода EMDR.
Пример сессии сбора анамнеза в рамках первой фазы EMDR-терапии приведен в описании клинического случая 1 в отдельной статье на сайте по ссылке ниже.
