Методы поведенческой терапии аутизма у детей и подростков
Прежде чем будет создана программа изменения поведения, последнее нужно подвергнуть функциональному анализу. Следует установить, какое поведение должно быть модифицировано и при каких условиях, с какой частотой и интенсивностью оно проявляется. Функциональный анализ поведения должен выявить взаимосвязи между симптомами, на которые требуется воздействовать. Если, например, самоповреждающее поведение служит единственным способом выражения неудовлетворенности, а также боли, то попытка устранить такое поведение была бы безуспешна (Howlin, Yates).
И при поведенческой терапии, так же как и при ранних воздействиях, важно подключать к лечебному процессу родителей и предоставлять им по возможности полную информацию об особенностях аутизма. Многие специалисты считают оптимальной терапию в домашних условиях в присутствии родителей и сибсов, так как это позволяет учитывать потребности аутичного ребенка в контексте потребностей всей семьи (Howlin).
Но и при такой семейно-ориентированной терапии возникают проблемы. Например, очень важно, чтобы родители и сибсы как «котерапевты» не были перегружены. Поэтому терапевтические сеансы должны быть тщательно организованы. Жизнь родителей не должна вращаться только вокруг их аутичного ребенка. Вмешательства терапевта должны, например, демонстрировать им возможности практической помощи и помогать эффективнее использовать свое время (Howlin). Следует также учитывать, что не все родители подходят для роли котерапевта.
Поведенческая терапия при аутистических расстройствах не имеет принципиальных отличий от таковой при других заболеваниях. Методические основы поведенческой терапии повсюду одинаковы и не нуждаются в повторном описании. Однако имеющиеся методы должны быть видоизменены и адаптированы к особенностям аутичных детей. Ловаас (Lovaas), который одним из первых применил методы поведенческой терапии при аутистических расстройствах, исходит из трех основных предпосылок (Janetzke):
1. Аутизм рассматривается не как первичное нарушение контактов, а как расстройство восприятия и когниций (переработки информации). Вместе с тем при синдроме Аспергера доминирует нарушение взаимодействия, которое рассматривается скорее как свойство характера.
2. Этиология и патогенез аутизма пока не известны, поэтому невозможно включать причину или причины аутизма в терапевтический процесс. Однако имеющийся опыт свидетельствует о том, что модификация поведения возможна и без точного знания причин расстройства. Она представляет собой формирование желательного и устранение нежелательного или мешающего поведения.
3. Мероприятия поведенческой терапии могут проводиться не только специалистами, но также родителями и другими окружающими ребенка лицами, если они обучены этим методам и понимают их принципы.
Основываясь на этих рассуждениях и опыте, психотерапевты применяют многие методы поведенческой терапии прежде всего при раннем детском аутизме. Начинают с оперантного обусловливания с использованием вознаграждения и аверсивных раздражителей вплоть до промптинга (prompting — предоставление помощи), шейпинга (shaping — поэтапное формирование поведения) и фэйдинга (fading — поэтапное устранение помощи).
Небольшая группа подростков с ранним детским аутизмом и средним и выше среднего уровнем интеллектуального развития сравнима по особенностям поведения с подростками, страдающими синдромом Аспергера. Эти подростки чаще всего хотят устанавливать контакты, в том числе и с лицами другого пола, но из-за недостаточных возможностей в социальных взаимодействиях они, к сожалению, способны лишь к ограниченным контактам и не могут их длительно поддерживать.
Например, один из подростков с хорошим уровнем развития интеллекта, задал вопрос: «Что я должен делать, если я увижу девочку, которая мне нравится? Подойти и сказать: «Здравствуй, хочешь пойти со мной сегодня вечером в кино?»; а если она откажется, как мне продолжить разговор? Как я узнаю, интересно ли ей вообще то, о чем я рассказываю?» Подростки могут также выделяться совершенно неадекватным поведением; например, 15-летняя девочка прервала беседу собравшихся гостей , потребовав от матери дать ей подробные объяснения по вопросам секса.
Методики поведенческой терапии при раннем детском аутизме
-
Область применения
Цели терапии
Методы поведенческой терапии
Формирование способой поведения
Помощь в развитии речи и речевых коммуникаций
Невербальная имитация, речевые выражения, коммуникативное использование речи
Стимулирование социальных интеракций и коммуникаций
Восприятие и узнавание эмоций, адекватное поведение поведение в естественных ситуациях
Обучение на модели, обучение правилам с применением оперантного обусловливания
-
Редукция самостимуляции, стереотипии и саморазрушающего поведения
Влияние на «нарушенное поведение» в индивидуальных, группвых и других социальных ситуациях
Аверсивная терапия, сочетание аверсивной терапии (например, для подавления саморазрушающих действий) с подкреплением альтернативных способов поведения; программа сенсорного угашения, комбинация поведенческой терапии с фармакотерапией
Устранение способой поведения
Приступы злобы и агрессивное поведение
Попытка выяснения причин; прямое влияние на нарушенное поведение и на имеющиеся условия
Избегание типичных для данного пациента провоцирующих ситуаций
Некоторую помощь могут оказать в первую очередь ролевые игры и обратная связь с помощью видеоаппаратуры или магнитофона. Главная проблема состоит, однако, в неспособности правильно определить, когда именно должно изменяться поведение в зависимости от меняющихся условий социального взаимодействия (Howlin, Yates). В таблице приведены наиболее важные подходы к поведенческой терапии при раннем детском аутизме.
Здесь разграничиваются методы формирования и методы устранения тех или иных типов поведения. К первой категории относятся стимулирование развития речи, помощь в формировании речевых коммуникаций и помощь в социальных взаимодействиях и коммуникациях. Во вторую категорию входят редукция самостимуляции, стереотипии и саморазрушающего поведения — всех действий, направленных против собственной личности или по крайней мере сконцентрированных на этом, а также вспышек ярости и агрессивного поведения, направленного вовне. В таблице указаны основные области применения, терапевтические цели и методы поведенческой терапии, которые могут использоваться для достижения этих целей.
Приведенные в таблице методы в большей или меньшей мере прошли проверку на эффективность; в литературе имеются сообщения об их успешном использовании. Конечно, и у этих методов есть определенные ограничения, а в ряде отношений они недостаточно эффективны:
• при формировании или устранении определенных форм поведения у отдельных пациентов (это связано с их анамнезом, уровнем интеллектуального развития, общими условиями жизни и др.);
• в степени генерализации успехов лечения на другие ситуации вне условий терапии. Этому очень важному фактору сегодня придают значение потому, что терапевтическую ситуацию стараются приблизить к жизненной ситуации, хотя, к сожалению, это удается не всегда;
• в возможностях включения имеющихся методов поведенческой терапии в общий терапевтический план, в котором чрезвычайно важную роль играют и другие методы лечения (например, фармакотерапия, консультирование родителей и других связанных с ребенком лиц).
Есть и иные, не обязательно связанные с поведенческой терапией, формы лечения, которые, будучи согласованы друг с другом, могут быть полезны при аутистических синдромах. Например:
• мототерапия, обычно в сочетании с музыкой; все аутистические синдромы сопровождаются нарушениями моторики, лечение которых должно быть включено в процесс терапии;
• спорт: подвижные игры, например с мячом, качелями, прыжками и т. д.; верховая езда и плавание;
• музыкотерапия: прежде всего движения, связанные с музыкой;
• игровая терапия.
При всех формах терапии важно стимулировать собственную активность детей с аутизмом.
