Кризисное вмешательство при аутизме у детей и подростков
Кризом (или кризовой) можно назвать ситуацию, состояние или фазу в развитии человека или общества, характеризующиеся проблемами или способами поведения, выпадающими из контекста прошлого опыта и условий, проблемами для которых нет готовых стратегий решения. Поэтому подобные ситуации часто вызывают у человека состояние сомнения или безнадежности.
Можно выделить четыре группы причин кризовых расстройств при аутистических синдромах.
Внезапные изменения среды и микросоциального окружения, особенно если они происходят совершенно неожиданно для аутичного ребенка или подростка, нередко приводят его в состояние тяжелого возбуждения.
Возможные причины кризовых расстройств при аутистических синдромах:
1. Изменения среды и окружения
2. Коммуникативные недоразумения
3. Фазы развития и созревания как «кризовый момент»
4. Изменения условий и течения возможных основных заболеваний
Однако могут иметь значение и коммуникативные недоразумения, на что указывает следующий пример.
Аутичный юноша ездит каждый день на такси в дневной стационар и при этом пересекает реку на пароме. Однажды случилось так, что в тот момент, когда машина подъехала к переправе, светофор переключился на красный свет. Чтобы успеть на паром, водитель такси (женщина) продолжила движение. Это отклонение от привычного порядка и связанное с ним нарушение правил привели молодого человека в состояние сильного беспокойства и возбуждения, он схватил женщину за плечи и начал ее трясти, что она естественно приняла за нападение.
Между ними разыгралась сцена, которая для пациента тоже осталась непонятной. Женщина выскочила из машины и отказалась везти странного пассажира дальше. Другие таксисты ее поддержали.
Подобные коммуникативные недоразумения нередко приводят к кризам, а также к тому, что аутичных людей в результате их поведения оценивают совершенно неправильно.
Возникновение кризов может также провоцироваться фазами развития и созревания. Здесь нужно упомянуть о сексуальных импульсах, перед которыми аутичные подростки и юноши часто беспомощны из-за недостаточной способности к адекватному реагированию.
И наконец, могут происходить более или менее спонтанные изменения в течение каких-то других заболеваний, лежащих в основе аутизма, которые глубоко воздействуют на поведение пациента. Не случайно ранний детский аутизм часто ассоциируется с многими заболеваниями, при которых возможны изменения, вызывающие у пациента явные кризисные состояния.
Под кризисным вмешательством мы понимаем комплекс мер, направленных на прекращение криза или хотя бы предотвращение острой опасности, угрожающей пациенту или его неспосредственному окружению. Таким образом, при кризисном вмешательстве речь идет не о лечении основного заболевания, а об устранении остро возникшего состояния.
При аутистических расстройствах развиваются формы поведения, нередко требующие кризисного вмешательства. Оно относится к сфере психотерапевтических мероприятий в самом широком смысле, поэтому о нем тоже здесь будет идти речь.
Все кризисным вмешательства должны проводиться быстро и целенаправленно, и они существенно отличаются от продолжительных терапевтических и реабилитационных мероприятий. Упрощенно можно разделить их на четыре группы: воздействия на окружение, на поведение пациента, на семью и медикаментозные вмешательства.
Мероприятия, направленные на окружение. Они концентрируются в основном на двух целях: во-первых, на устранении тех изменений в окружающей среде, которые определенно вызвали у больного беспокойство и возбуждение; во-вторых, на создании (или восстановлении) такой обстановки, которая способствовала бы успокоению. Подобные меры реализуются тем легче, чем лучше мы знаем пациента. Например, в незнакомой среде ситуацию может мгновенно разрядить известный пациенту и любимый им объект (например, кукла).
Поэтому всегда важно, чтобы при мероприятиях, направленных на окружение, было возможно сотрудничество с лицом, особенно хорошо знающим пациента.
Мероприятия, направленные на поведение. Эти мероприятия касаются, как правило, непосредственно пациента. Вначале необходимо быстро выяснить, относятся ли ведущие синдромы, требующие лечения, к категории «поведенческих расстройств» или же «поведенческих эксцессов». Как правило, при поведенческих эксцессах речь идет об усилении форм поведения, опасных для самого больного или для окружающих (например, состояния страха, возбуждения, агрессивное поведение, самоповреждения).
Гораздо реже ведущим синдромом, требующим лечения, становится какой-то поведенческий дефицит (например, резко выраженный уход в себя, значительное нарушение вербальной или невербальной коммуникации). На примере самоповреждающих действий можно хорошо проиллюстрировать возможности и эффективность мер, ориентированных на поведение. Так, при многих формах самоповреждающего поведения хорошо зарекомендовало себя изменение его направленности. При этом с пациентом прорабатываются возможности, которые менее трудны для него и для его окружения.
Это, конечно, возможно лишь после острой кризовой интервенции, которая, как правило, не обходится без медикаментозных вмешательств. Еще одна возможность состоит в том, что пациенту предлагают альтернативные пути замещения самоповреждающих действий.
Мероприятия, направленные на семью. Это прежде всего консультирование по вопросам воспитания, так как некоторые острые кризы возникают в результате эскалации процессов, происходящих в повседневной жизни, и в результате уступчивости или непоследовательности воспитателей заканчиваются агрессией в отношении других лиц или саморазрушающим поведением. Детальный анализ ситуации часто указывает на то, как можно изменить поведение родителей и близких ребенку лиц. Другой аспект сконцентрирован на включении родных в терапевтическую программу.
При соответствующем сотрудничестве можно с помощью этих мер предотвратить наступление кризов. Наконец, к семейно-ориентированным мероприятиям относится также получение информации из случайных или систематических наблюдений родителей или иных лиц и использование ее в терапевтической программе. Поэтому врачи или психологи, участвующие в кризовых интервенциях, также должны постоянно выяснять, какие меры уже предпринимали родители и близкие ребенку лица с целью прекратить неприятное или тягостное состояние или уменьшить его тяжесть. Часто сообщения о подобных ситуациях могут открывать конкретные возможности для лечения. Ниже приводится пример:
Мать подростка-аутиста, проявлявшего дома исключительную агрессивность, в том числе и по отношению к ней, случайно обнаружила, что внезапный ее уход со словами «теперь я уйду» не только прервал агрессивное поведение сына, но и вызвал у него состояние печали и раскаяния. Однако мать не знала, можно ли применять этот способ несколько раз? В рамках концепций лечения и воспитания эта мера может быть очень полезной, показания к ее применению следует обсудить со специалистом, чтобы мать при поддержке терапевта использовала такой прием адекватно и без чувства вины.
Медикаментозные воздействия при раннем детском аутизме
Медикаментозное лечение может оказать существенную помощь при кризисных вмешательствах. Оно может хорошо сочетаться с психотерапевтическими и воспитательными мерами. Здесь будут затронуты лишь некоторые общие аспекты (более подробная информация содержится в работах Moll, Schmidt, Warnke).
1. Медикаментозная терапия при современном уровне знаний не является этиологическим методом лечения синдромов аутизма.
2. Каждое назначение медикаментов требует четкого анализа проблемы, установления диагноза и тщательного учета желаемых эффектов и нежелательных побочных действий.
3. Так как медикаментозное лечение пока еще не может применяться по этиологическому принципу, его назначают в соответствии с симптомами-мишенями или целевыми синдромами (страх, депрессия, агрессивность, самоповреждающее поведение и др.).
4. Эффективность медикаментозной терапии при аутизме подтверждена во многих исследованиях. Важной задачей специалистов, занимающихся аутистическими расстройствами (прежде всего детских и подростковых психиатров) является разъяснительная работа среди родителей, большинство из которых настроены против применения лекарственных препаратов.
