Что делать с вариациями в медицине? Игнорирование, устранение медицинских вариаций
В случаях, когда исследователь сталкивается с вариациями затрат или результатов, он может выбрать один из трех следующих вариантов. Эти вариации можно игнорировать (очень распространенная, подчас неизбежная позиция, которую, однако, вряд ли следует признать рекомендуемой), попытаться целенаправленно устранить, используя накопленную информацию (тактика, которая при определенных обстоятельствах необходима или, по крайней мере, понятна, но не всегда оправдывается) либо исследовать с функцией затрат или производственной функцией (функцией результатов).
Второй и третий варианты — один из которых реализуется через РКИ, другой строится на оцененной функции затрат или производственной функции (возможно, в рамках РКИ: эти два подхода не являются взаимоисключающими) — позволяют сделать вариации «частично отсутствующими».
Рандомизированное исследование устраняет все, кроме одного, гипотетические источники вариаций (как известные, так и неизвестные факторы). Находящаяся в зависимости от доступных данных (а следовательно, и от знания факторов, которые, возможно, способствуют повышению стоимости) многофакторная функция затрат или производственная функция (функция результатов) позволяет исследовать (после некоторых известных расчетов методом дифференциального исчисления) множественные маржинальные эффекты, чтобы устранить те влияющие на стоимость или результат факторы, которые не являются объектом основного интереса.
Поскольку большинство вмешательств в области охраны психического здоровья не являются ни монотехническими, ни унифицированными (в отличие, например, от некоторых хирургических процедур) и, кроме того, подвержены влиянию ряда факторов, посторонних по отношению к самому вмешательству, это дает повод утверждать, что без дальнейшей доработки рандомизированное контролируемое исследование в некоторых контекстах может быть не вполне адекватным.
В следующем подразделе приводятся примеры двух исследований, которые «устранили» вариации внутри выборки. Каждый из них наглядно демонстрирует, как экономическая оценка может дополнять клиническую оценку в рамках рандомизированного проекта при сравнительно небольшом увеличении стоимости исследования. Оба примера взяты из исследований ГИИСО/ ЦЭОПЗ, но неплохую иллюстрацию к тем же положениям можно найти и в других источниках (см., например, Weisbrod et al., 1980, Burns et al., 1993, а также работы, описанные в гл. 2 данной книги).
Далее рассматривается исследовательский вариант, в частности на конкретных примерах раскрываются его преимущества и иллюстрируется использование функции затрат и производственной функции (основное внимание будет уделено функции затрат). Однако важно не заблуждаться относительно надежности этого доказательства. В общем очевидно, что было бы неверно утверждать, будто рандомизированное исследование является — в каком бы то ни было новом смысле — «неправильным».
Но следует признать, что многим РКИ не удается в полной мере использовать открываемые их данными возможности, позволяющие разработать более широкий круг политических и практических вопросов.