а) Генетические факторы при аутистическом расстройстве. Существует достаточное количество данных, подтверждающих, что в патогенезе большинства случаев аутизма задействованы генетические факторы. Несколько хорошо спланированных исследований близнецов выявили сильную связь возникновения аутизма у монозиготных близнецов, и очень слабую — у дизиготных близнецов, такую же как и у сиблингов — не близнецов (Bolton и Rutter, 1990).
Популяционные исследования выявили, что риск возникновения аутизма у сиблингов детей-аутистов в 50-100 раз выше, чем у детей в общей популяции. По данным исследований семейной заболеваемости (например, Bowman, 1988; Bolton et al., 1994; Cederlund и Gillberg, 2004), в некоторых семьях характер заболеваемости синдромом Аспергера, сходными с аутизмом состояниями (включая и то, которое иногда называют «малым вариантом аутизма») и «настоящим» аутизмом указывает на явную наследуемость некоторых связанных с аутизмом признаков. Folstein и Rutter (1977) предположили, что наследуется не сам аутизм, а некий тип когнитивного расстройства, из которого в некоторых случаях под воздействием факторов среды разовьется аутизм.
Другие авторы (например, Gillberg et al., 1992) возражали, что в семьях детей-аутистов может иметься генетически наследуемый фактор социальных или «социальных когнитивных» нарушений. Данные семейных исследований подтверждают точку зрения, что у родственников существует «аспергеровский тип». В комбинации с поражением головного мозга, например в случае внутриутробного заражения вирусом краснухи, такая особенность может вызывать аутизм (Gillberg, 1991а). В большинстве исследований семей были получены данные в поддержку положения о когнитивной недостаточности, связанной с языковым развитием, существующей в некоторых семьях, но некоторые исследования не подтверждают этого положения (например, Steffenburg, 1990). Несколько различных наследственных факторов в комбинации с другими факторами могут привести к такому же конечному результату.
Таким образом, возможно, существует Аспергерсвязанное наследование в одних семьях и связанное с дислексией — в других.
В семьях многих детей-аутистов часто встречаются аффективные расстройства, социальные фобии, обсессивно-компульсивное поведение и «симптомы расширенного аутистического фенотипа» (Murphy et al., 2000; Wassink и Piven, 2000).
В настоящее время принято считать, что в большинстве случаев аутизма существуют гены предрасположенности — в каждом отдельном случае один, два или несколько — которые определяют предрасположенность к развитию фенотипа поведения, что может быть (а может и не быть) достаточно для развития синдрома аутизма; или же для начала заболевания у предрасположенного индивидуума необходимо сочетание наследственных факторов и факторов окружающей среды (биологических). В настоящее время идет процесс идентификации некоторых из таких генов (Philippe et al., 1999; Delorme et al, 2005). В отдельных семьях были идентифицированы ключевые специфические генные мутации (например, нейролигин 4), но, в общем и целом, предстоит работа по выявлению огромного количества генетических вариаций (Jamain et al., 2003).
б) Патогенез аутизма. Было выявлено, что субоптимальность в пре-, перии неонатальном периоде является значительно более патогенным фактором при аутизме, чем при таких расстройствах, как задержка умственного развития без проявлений аутизма, синдромы, связанные с синдром дефицита внимания, нарушениями координации движений и перцепции, подростковыми психозами (Gillberg и Gillberg, 1991). Эти расстройства, в свою очередь, более тесно связаны с субоптимальностью, чем те, которые можно ожидать у нормальных детей. Кровотечение во время беременности, большой материнский возраст, преждевременные роды и перенашивание, клиническая незрелость и гипербилирубинемия — основные факторы, обусловливающие субоптимальность с последующим развитием аутизма (Gillberg и Gillberg, 1983; Bryson et al., 1988; Coleman, 2005).
Дополнительное негативное воздействие нескольких факторов, вызывающих нарушение оптимального состояния при беременности и в период новорожденности, может привести к возникновению субоптимальной среды для развивающейся нервной системы, что может вызвать поражение мозга, проявляющееся впоследствии симптомами аутизма. Однако еще предстоит разработать методику трактовки сниженных показателей оптимальности.
Четко установленные факторы риска поражения мозга (такие как гемолитическая анемия вследствие несовместимости групп крови, тяжелая и длительная асфиксия, талидомидная эмбриопатия, герпесный энцефалит, фетальный алкогольный синдром и т.д.) также связаны с некоторыми случаями аутизма (например, Folstein и Rutter, 1977; Gillberg и Coleman, 2000; Coleman, 2005). По некоторым данным, аутизм может развиться при (неспецифическом?) поражении головного мозга.
В обзоре работ, в которых изучались сопутствующие аутизму заболевания (Gillberg и Coleman, 1996) частота сопутствующей патологии пациентов с типичным аутизмом оценивается примерно как 1:4. В исследовании Steffenburg (1991), проведенном на группе детей с тяжелым аутизмом (отобранной в общей популяции), примерно у трети имелась сопутствующая патология, менее 10% имели «чисто» наследственную форму, у большинства остальных были выраженные признаки дисфункции головного мозга, выявленные при всестороннем нейробиологическом обследовании. Этиология расстройства осталась неустановленной более чем в половине случаев.
Возможно, что в большинстве или даже во всех случаях из этой «идиопатической» группы заболевание было вызвано действием только генетических факторов или взаимодействием генетических факторов и пре-, пери- или постнатальным поражением головного мозга. Исследование группы пациентов с синдромом Аспергера, проходящих лечение в клинике (Gillberg и Cederlund 2005), выявило, что 70% пациентов имели близкого родственника с тем же диагнозом или с более легким расстройством «расширенного аутистического фенотипа».
За последние 20 лет было предложено несколько теорий этиологии аутизма. Ясно, что аутизм может быть конечным результатом нескольких различных состояний, от туберозного склероза и синдрома ломкой Х-хромосомы до метаболических расстройств. Есть ли у всех этих этиологических факторов что-то общее, а именно, поражают ли они одни и те структуры головного мозга или нарушают одни и те же функции? В последние годы ствол мозга, височные доли и префронтальные зоны лобных долей наиболее часто изучались в посвященных аутизму нейрофизиологических/нейрорадиологических исследованиях (Coleman, 2005).
