Нервная система при ревматическом воспалении у детей
Ревматические заболевания включают ряд расстройств, которые характеризуются диффузными воспалительными изменениями в соединительной ткани. Истинная природа этих процессов и их взаимосвязи остаются неопределенными, но для многих характерно поражение ЦНС.
а) Нервная система при хореи Сиденгама. Хорея Сиденгама является основным неврологическим проявлением ревматической лихорадки. Большинству случаев хореи предшествуют стрептококковая инфекция или другие явления ревматической лихорадки. Заболевание описано в отдельной статье на сайте.
б) Нервная система при ревматоидном артрите. Ревматоидный артрит может сопровождаться симметричной сенсомоторной нейропатией или энцефалопатией с расстройством сознания, заметным замедлением сигнала на ЭЭГ и иногда неврологическими признаками, говорящими о внутричерепной гипертензии, такими как декортикационная ригидность (Jan et al., 1972). Рассматривалась возможная роль токсичности салицилата.
Примерно у 6% пациентов, страдающих ревматоидным артритом, развивается острая энцефалопатия, обычно спонтанно обратимая. Миелопатия может возникнуть в результате шейной компрессии в области шейно-затылочного сочленения, а очаговые нейропатии могут также развиваться из-за костной деформации.
Кисти при ревматоидном артрите
в) Хроническое инфантильное неврологическое, кожное и суставное заболевание (CINCA — chronic infantile, neurological, cutaneous and articular disease). Это расстройство, также называемое мультисистемной воспалительной болезнью с началом в неонатальном периоде (NOMID — neonatal-onset multisystem inflammatory disease), проявляется в неонатальном или очень раннем возрасте в виде кожной сыпи, артрита коленных, голеностопных, локтевых, запястных суставов и суставов кистей, хронического асептического менингита, который может привести к гидроцефалии, головным болям, припадкам, а иногда к атрофии зрительного нерва, глухоте и охриплости голоса (Prieur и Griscelli, 1981; Yarom et al., 1985; Prieur, 2001).
Часто развивается умственная отсталость. На КТ присутствуют атрофия головного мозга и изредка встречаются участки размягчения, возможно, сосудистого происхождения. Приблизительно в половине случаев обнаруживаются мутации гена CIAS1 (Feldmann et al., 2002; Hawkins et al., 2004). Этот ген кодирует белок криопирин, который регулирует воспаление (вероятно, действуя как ингибитор рецептора интерлейкин-1).
В лечении применяют противовоспалительные препараты, включая талидомид и иммуносупрессоры. Недавно отмечена выраженная эффективность анакирина, ингибитора рецептора интерлейкин-1 (Goldbach-Mansky et al., 2006).
г) Нервная система при системной красной волчанке (СКВ). СКВ—полисистемное заболевание, поражающее суставы, кожу, почки, сердечно-сосудистую и респираторную системы, а также центральную и периферическую нервную систему. Дети и подростки составляют около 20% всех пациентов с СКВ (Stichweh et al., 2004). В детском возрасте особенностью заболевания может быть нейропсихиатрический синдром. Соотношение женского пола к мужскому, как сообщается, находится на уровне около 5:1 (Carreno et al., 1999; Gutierrez-Suarez et al, 2006).
При макроскопическом исследовании обнаруживаются крупные или мелкие внутримозговые кровоизлияния и мелкоочаговые инфаркты. Микроскопические данные включают диффузные периваскулярные инфильтраты из воспалительных клеток, увеличенное количество перипапиллярной микроглии, истинный васкулит с воспалительными пролиферативными изменениями в интиме и ишемические повреждения в результате пролиферации эндотелия мелких мозговых артерий. Наиболее часто патологический процесс возникает в мелких сосудах. Сосудистые изменения и возникающие в связи с этим микроинфаркты в коре головного мозга и стволовых отделах в большинстве случаев хорошо коррелируют с клиническими нарушениями.
Обычно присутствующие при СКВ циркулирующие антифосфолипидные антитела могут играть определенную роль в генезе сосудистых тромбозов и таким образом приводить к повреждению ткани мозга.
Клинические проявления СКВ могут развиться в любом возрасте, тем не менее среди девочек отмечают пик заболеваемости в пубертатном возрасте, а в одном из крупных исследований (Lehman et al., 1989) 22% случаев пришлось на первое десятилетие жизни. Характеристика СКВ с началом в детском и юношеском возрасте схожа с таковой при начале во взрослом возрасте, но при этом у детей течение более тяжелое, чем у взрослых. Кроме этого, отмечается более высокая степень органной патологии и более агрессивное течение заболевания (Tucker et al. 1995). Имеются сообщения о том, что детям с СКВ высокие дозы кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов могут требоваться чаще, чем взрослым (Brunner et al, 1999).
Нейропсихиатрические проявления СКВ, определенные в согласованном варианте охватывают ЦНС и периферическую нервную систему (ACR Ad Нос Committee on Neuropsychiatric Lupus Nomenclature, 1999). Дети с диагнозом СКВ имеют повышенный риск нейропсихиатрического поражения, представленного в 40 и 48% случаев в двух крупных ретроспективных исследованиях (Parikh et al, 1995; Steinlin et al., 1995). Органический психоз может иметь вид делирия, депрессии, бреда или галлюцинаций, вероятно, из-за токсической энцефалопатии, при которой могут играть роль повреждения мозга, электролитные нарушения и (в редких случаях) стероидная терапия.
Этот синдром может появиться во время обострений заболевания и стихать при улучшении системных проявлений. Неврологические признаки возникают особенно в начале течения заболевания (т.е. в первый год после начала) (Gutierrez-Suarez et al., 2006), хотя по разным сообщениям частота неврологических симптомов при детской СКВ колеблется в пределах от 13% до 75% (по данным обзора Schmutzler et al., 1997, Hussain и Isenberg, 1999). Среди наиболее распространенной патологии ЦНС при СКВ детского возраста выделяют головные боли, припадки, двигательные нарушения, расстройства концентрации или поведения и депрессия или явный психоз. Головная боль часто мигренеподобная.
Неврологические симптомы и признаки включают очаговые или генерализованные судороги и гемиплегию или диплегию как результат ишемических явлений в головном мозге. Может возникать дисфункция черепно-мозговых нервов, особенно III и VI пары, а также неврит зрительного нерва (Yancey et al. 1981) и хорееподобная форма двигательных расстройств. Хорея или гемихорея встречается у 1-28% пациентов, страдающих СКВ, особенно среди молодых (Parikh et al., 1995), иногда за несколько месяцев или лет до системных проявлений.
Острый поперечный миелит может быть связан с лежащей в основе СКВ или быть частью детского PC. Острая миелопатия (Provenzale и Bouldin, 1992) бывает первым проявлением заболевания (Linssen et al., 1988) и может симулировать PC у юношей.
О неврологических осложнениях сообщалось исключительно у младенцев с неонатальной красной волчанкой — редким состоянием, включающем поражение кожи на лице, блокаду сердца и пассивную передачу материнских антител (Watson et al., 1984; Telang et al., 1993). Миелопатия зарегистрирована в одном из таких случаев; также имеются сообщения о сочетании инфантильной волчанки с дефицитом компонентов комплимента (Kaye et al., 1987).
Анализ ЦСЖ может показать обычно небольшой плеоцитоз, повышенный уровень белка как следствие дисфункции гематоэнцефалического барьера и доказательство интратекального синтеза IgG (повышенный IgG индекс или олигоклональные IgG). На КТ и МРТ можно обнаружить очаги инфарктов, кровоизлияний или демиелинизации. МРТ более информативный метод, но может быть в норме даже при наличии острых нейропсихиатрических симптомов.
Диагноз СКВ затруднен в связи с тем фактом, что нейропсихиатрические проявления могут появиться задолго до возможности серологического подтверждения. Антинуклеарные антитела выявляются у подавляющего большинства пациентов, но в то же время могут присутствовать при иных аутоиммунных заболеваниях, например, при дерматомиозите, ревматоидном артрите, хроническом активном гепатите или PC. Антитела против ДНК более специфичны и обнаруживались у 44 из 49 пациентов с СКВ с началом в юношеском возрасте (Carreno et al., 1999). Антитела против рибонуклеопротеина и sm-антигена могут также способствовать подтверждению диагноза, хотя они менее чувствительны, с уровнем серопозитивности 57% и 46%, соответственно, в зависимости от метода.
Способы лечения нейропсихиатрических проявлений СКВ схожи с таковыми при тяжелых системных симптомах заболевания и включают различные иммуносупрессанты, также как иммуноглобулины и плазмаферез. Даже для нейропсихиатрической СКВ с началом во взрослом возрасте имеется недостаточное количество рандомизированных контролируемых испытаний методов лечения, и отсутствуют работы по поиску специфической терапии СКВ детского возраста. С различным успехом для лечения СКВ использовались метилпреднизолон, циклофосфамид, микофенолат мофетил, хлорохин, метотрексат, циклоспорин и талидомид.
Прогноз СКВ зависит от своевременного осуществления эффективного лечения и лучше в странах с хорошим медицинским обслуживанием, с уровнем 10-летней выживаемости около 80% (по данным обзора Ruiz-Irastorza et al., 2001). Исход нейропсихиатрической СКВ у детей и подростков благоприятнее для большинства пациентов, с довольно хорошим функциональным восстановлением (Parikh et al., 1995; Steinlin et al., 1995).
д) Нервная система при пурпуре Шенлейна-Геноха. Это заболевание на сегодняшний день является наиболее распространенным васкулитом в детском возрасте. Патологическая картина характеризуется генерализованным васкулитом мелких сосудов гипертонического типа, который может проявляться в любом возрасте, включая период новорожденности. Неврологические проявления встречаются в 2-7% случаев. Обычными симптомами являются головная боль, изменения сознания или поведения и судороги, которые составляют около 25-50% неврологических осложнений болезни Шенлейна-Геноха (Belman et al., 1985). В меньшей степени распространен очаговый дефицит в виде гемиплегии, парапареза, тетраплегии, корковой слепоты или полинейропатии (Ritter et al, 1983).
Зафиксированы случаи мононейропатии и плечевой плексопатии (Belman et al., 1985), а также атаксии и периферической нейропатии (Bulun et al., 2001). Некоторые осложнения, вероятней всего, являются результатом гипертензии или вовлечения в процесс почек, но неврологические симптомы могут возникать при отсутствии любых системных расстройств и, возможно, вызваны васкулитом сосудов мозга.
