Нервная система при нарушении обмена липидов у ребенка
Жирные кислоты являются очень важным энергетическим субстратом поперечно-полосатой мышцы. Они особенно важны при длительной физической нагрузке и в условиях голода. Карнитин — важный кофактор в процессах переноса длинноцепочных жирных кислот в митохондрию, где длинно-, средне- и короткоцепочные жирные кислоты метаболизируются в процессе бета-окисления.
Недостаточность карнитина часто развивается вторично вследствие других расстройств метаболизма, но также может являться первичным дефектом.
а) Первичная недостаточность карнитина мышц. Первичная недостаточность карнитина мышц — это аутосомно-рецессивная миопатия с прогрессирующей слабостью проксимальных отделов конечностей. Часто сопровождается кардиомиопатией. В биоптате мышечной ткани выявляется накопление липидов и снижение содержания карнитина. В некоторых случаях эффективна диетотерапия L-карнитином. Иногда могут оказаться эффективными кортикостероиды. Миопатия также может быть частью первичной системной недостаточности карнитина.
б) Недостаточность карнитин-пальмитоил трансферазы (КПТ). Эта система состоит из двух ферментов (Meola et al., 1987; Zierz 1994), и при возникновении дефекта в этой специфической транспортной системе ограничивается поступление длинноцепочных жирных кислот в митохондрии. Недостаточность КПТ I — редкое состояние, оно было диагностировано у нескольких пациентов, у которых отмечались эпизоды тяжелой гипогликемии без кетонемии, провоцировавшиеся голоданием или интеркуррентными заболеваниями.
Недостаточность КПТ II — аутосомно-рецессивное заболевание, развивается в летальной неонатальной форме, при которой могут поражаться только мышцы (Land et al., 1995), а также в младенчестве, с поражением сердца и печени и некетоновой гипогликемией, или дебютирует еще позже с совершенно иной клинической картиной (Siguake et al., 2003). При поздно дебютирующей форме преобладают эпизодические слабость, миалгия и миоглобулинурия, отмечаются и очень высокие уровни КК, которые обычно, но не обязательно, в промежутке между приступами возвращаются к нормальным значениям. Феномен второго дыхания отсутствует.
Заболевание обычно дебютирует в старшем детском или раннем взрослом возрасте, то также были описаны дебюты заболевания в первый и во второй год жизни (Hurvitz et al, 2000; Gempel et al., 2001). Потенциальными провоцирующими факторами являются длительная физическая нагрузка, голод, высокая температура и инфекционные заболевания. Тяжесть заболевания вариабельна, может наблюдаться частичная недостаточность (Kieval et al., 1989). Может быть поражена дыхательная мускулатура; во время приступа необходимо обращать внимание на другие потенциально опасные метаболические последствия миоглобинурии.
Описана смерть в детском возрасте во время приступа (Kelly et al., 1989). Наблюдается выраженное снижение количества или полное отсутствие фермента КПТ II в мышцах, а также в лейкоцитах, тромбоцитах и культуре фибробластов.
Было описано много мутаций гена КТП II хромосомы 1р32 (Siguake et al., 2003). Клиническая картина, аналогичная картине недостаточности КПТ II, может наблюдаться при недостаточности митохондриального трифункционального протеина (длинноцепочной 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназы) (Shaefer et al., 1996; Miyajima et al, 1997).
Лечение основывается главным образом на избегании голодания и других провоцирующих факторов, а также диете с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров, которая, как считается, снижает частоту приступов (Tein et al., 1990; Orngreen et al., 2003). При недостаточности КПТ II вальпроевая кислота противопоказана, так как она провоцирует острый рабдомиолиз (Kottlors et al., 2001).
в) Другие нарушения липидного обмена. Нарушения митохондриального (бета) окисления — клинически гетерогенная группа состояний, но проявления миопатии развиваются у детей старшего возраста и взрослых (Vockley et al., 2002). Рецидивирующие миалгия, рабдомиолиз и миоглобинурия провоцируются физической нагрузкой и голодом и могут развиваться при дефиците очень длинноцепочной ацил-коэнзим А дегидрогеназы (ОДКАД), при которой отмечается некоторая корреляция генотипа и фенотипа (Andersen et al., 1999).
Недостаточность короткоцепочной ацил-коэнзим А дегидрогеназы (ККАД) обычно проявляется в первые месяцы жизни и позже может обусловить клиническую картину миопатии с прогрессирующей наружной офтальмоплегией и с множественными стержнями в мышечной ткани (Tein et al., 1999). Сообщения о других расстройствах, вызывающих выраженное поражение мышц, описывают множественные дефекты ацил-КоА-дегидрогеназы (переносчик электронов флавопротеин убихинон редуктаза: глутарацидурия II типа) (Jackson и Turnbull, 1993; Olsen et al., 2004; Domizio et al., 2005) и недостаточность длинноцепочной 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназы (трехфункционального протеина) (Tein et al., 1995; Korenke et al., 2003).
Зафиксированы редкие случаи полисистемных болезней накопления триглицеридов, проявлявшиеся поражением мышц, ихтиозом, стеатореей и лейкоцитарной аномалией Джордана (Lefevre et al., 2001; Nagai et al., 2003).
Лечение пациентов с расстройствами обмена липидов обсуждается в отдельной статье на сайте.
